颈动脉内膜剥脱术麻醉管理PPT课件
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17
EEG
评估阻断期间是否存在缺血及是否需要分流 脑血流与EEG改变有相关性 灌注不足出现同侧幅度下降或出现低频活动 反映大脑皮质的血流情况,但不反映 灰质及脑干区,只有在大脑严重缺氧 时脑电图才出现异常。
18
SSEP
Somatosensory Evoked Potential
有助于增加脑深部结构缺血的检出率 挥发性麻醉药产生剂量依赖性潜伏期延长 和幅度降低，静脉药物影响较小 维持恒定的浅麻醉 专业人员实施
动脉压
14
围手术麻醉期面临的最大挑战
脑灌注不足
术中阻断颈动脉、术中血压的维持
脑过度灌注
术中开放颈动脉
脑梗塞
颈动脉斑块或手术创面的碎片脱落
15
脑的灌注及重要器官的灌注
16
围手术期脑功能及血流的监测
决定MAP水平、shunt的放置
SSEP rSO2
EEG
SjvO2 TCD rCBF ICA返流压 BIS
存在症状患者，卒中和死亡率约为6.5% 无症状患者，卒中和死亡率约为2.3%
6
卒中事件
围术期卒中事件（NASCET）
35 30 25
病例数
15
10
20 15 10 5 0
5
0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25
术后时间（小时）
*1
3
5
7
9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
British Journal of Anaesthesia 102 (4): 442–52 (2009)
24
全身麻醉管理
依赖内源性压力反射调节机制 合理应用正性肌力药物 高血糖加重脑缺血组织损伤， 影响神经功能
控制血压
调控血糖水平
维持PaCO2
维持正常碳酸浓度或中度低 碳酸血症
合理液体管理
晶体为主，胶体扩容降低血 粘度和改善微循环
术中(*)和术后天数
7
心血管事件
术后CEA心肌梗死率为1.5%-5%
克里弗兰诊所-506 术前冠脉造影 Urbinati-106 铊元素运动试验 Maxkey-614例 病史和ECG
7% 53% 25% 28%
30%
8
术前评估及准备?
9
Suggested strategy
1. 了解病人的基础动脉压(病历、术前访视、入室 后用药前)，测量病人双侧动脉压 2. 了解目前病人并存的神经系统症状（在低血压 和阻断时也可出现） 3. 了解病人的狭窄程度及脑侧枝循环情况 4. 病人的伴发疾病（心脏、糖尿病、肾脏）及脏器 功能
19
TCD
监测MCA血流，并监测脑循环中栓子
切面和切口缝合处有栓子 评价人工高血压的脑灌注效能 评估侧枝循环血流
但有相当一部分的病人在 术中无法找到颞区超声窗 口而使得监测失败。
20
TCD
TCD/血压
阻断颈动脉 后控制血压 维持TCD不 低于基础值 的60% 开放颈动脉 后控制血压 维持TCD不 高于基础值 的150%
22
SjvO2和rSO2
颈静脉血氧饱和度(SjvO2)
监测全脑血流和氧耗的一项指标 由于大脑半球之间静脉血的混合，颈静脉血氧饱和度并不能反映 局部脑组织的灌注。 颈静脉氧饱和度可用来鉴别急性缺血
临界区域氧饱度(rSO2)
确定数值没有定论 阻断后rSO2相对下降20%的阴性预测值是97%,而阳性 预测值只有33%
21
ICA返流压或残端压
阻断颈总动脉和颈外动脉后在颈内动脉测得的平 均动脉压（或收缩压） 直接反应来自Willis的压力，即同侧ICA的灌注压 不需要实施分流术最低的可接受安全范围 25mmHg~55mmHg
测量受操作者及测量仪器的影响,在术中的波动 较大且其仅反映大脑中动脉而不是整个Willis环 的血流状况。
2008 by The Society for Vascular urgery.doi:10.1016/j.jvs.2008.04.065
23
目标动脉压
颈动脉阻断
1. 2. 3. 4. 5. 6.
升高的动脉压在基础压的20%或以上 根据监测（TCD、BIS）信息 升压药物及适当的液体 兼顾重要脏器 有创动脉压SBP<180mmHg，DBP<100mmHg SHUNT的放置
25
脑的高灌注 ?
26
目标动脉压
颈动脉开放
1. 降低基础值得20%以内 2. 根据TCD 3. 适当的血管活性药物： 推荐药物α、β受体阻滞剂 如拉贝洛尔 α受体兴奋剂可乐定等 4. 推荐滴定式治疗方式，避免剧降
5. 兼顾重要器官的血供
27
高灌注综合症(CHS)
流行病学
症状性CHS：0.3%~1.2% 症状性和非症状CHS:0.2%~18.9%
颈动脉内膜剥脱术麻醉管理
1
颈动脉狭窄
颈动脉狭窄（Carotid Stenosis）
斑块形成致血管进性性狭窄直至完全闭塞
栓子形成
脑卒中、TIA
2
颈动脉支架成形术
CAS（Carotid angioplasty and stenting ）
≥50%的症状性狭窄 ≤50%的症状性狭窄
10
麻醉方式的选择
局部麻醉
容易监测脑功能
不能发挥全麻药潜在的脑保护作用
需要患者高度配合
11
麻醉方式的选择
全身麻醉
手术时间的不确定
病人的可合作性和舒适程度 循环呼吸易于管理
12
目标动脉压 术中监护
？ ？
13
焦 点
无论麻醉选择、术中脑功能的监测、脑 的低灌注或高灌注，其实最终的就是 适当的
2
3 4
自由基清除剂—依达拉奉
30
CHS—干预措施
脑血管反应性（CVR）
狭窄处为溃疡型斑块 夹层所致的狭窄 对侧颈动脉闭塞
≥70%的无症状性狭窄
3
颈动脉内膜剥脱术
CEA （Carotid Endarterecomy）
有症状患者：狭窄50~69% 狭窄>70% 无症状者： 狭窄>60%
4
围术期关注点
5
卒中事件
围术期脑卒中
¼ 发生在CEA术中
1/3血液动力学 2/3血栓引起
发病机制
狭窄远端血管自动调节功能衰退 压力感受性反射的破坏
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ28
CHS—诊断标准
诊断标准：
1. 2.
3.
4.
同侧（或对侧）大脑中动脉血流速度异常增高 血压急剧升高 头痛 局限性癫痫发作，颅内出血或颅内水肿
29
CHS—干预措施
1
术前评价CHS发生的危险性 正确选择麻醉方法和麻醉药物 围术期慎用抗血小板药物和抗凝药
EEG
评估阻断期间是否存在缺血及是否需要分流 脑血流与EEG改变有相关性 灌注不足出现同侧幅度下降或出现低频活动 反映大脑皮质的血流情况,但不反映 灰质及脑干区,只有在大脑严重缺氧 时脑电图才出现异常。
18
SSEP
Somatosensory Evoked Potential
有助于增加脑深部结构缺血的检出率 挥发性麻醉药产生剂量依赖性潜伏期延长 和幅度降低，静脉药物影响较小 维持恒定的浅麻醉 专业人员实施
动脉压
14
围手术麻醉期面临的最大挑战
脑灌注不足
术中阻断颈动脉、术中血压的维持
脑过度灌注
术中开放颈动脉
脑梗塞
颈动脉斑块或手术创面的碎片脱落
15
脑的灌注及重要器官的灌注
16
围手术期脑功能及血流的监测
决定MAP水平、shunt的放置
SSEP rSO2
EEG
SjvO2 TCD rCBF ICA返流压 BIS
存在症状患者，卒中和死亡率约为6.5% 无症状患者，卒中和死亡率约为2.3%
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卒中事件
围术期卒中事件（NASCET）
35 30 25
病例数
15
10
20 15 10 5 0
5
0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25
术后时间（小时）
*1
3
5
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9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
British Journal of Anaesthesia 102 (4): 442–52 (2009)
24
全身麻醉管理
依赖内源性压力反射调节机制 合理应用正性肌力药物 高血糖加重脑缺血组织损伤， 影响神经功能
控制血压
调控血糖水平
维持PaCO2
维持正常碳酸浓度或中度低 碳酸血症
合理液体管理
晶体为主，胶体扩容降低血 粘度和改善微循环
术中(*)和术后天数
7
心血管事件
术后CEA心肌梗死率为1.5%-5%
克里弗兰诊所-506 术前冠脉造影 Urbinati-106 铊元素运动试验 Maxkey-614例 病史和ECG
7% 53% 25% 28%
30%
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术前评估及准备?
9
Suggested strategy
1. 了解病人的基础动脉压(病历、术前访视、入室 后用药前)，测量病人双侧动脉压 2. 了解目前病人并存的神经系统症状（在低血压 和阻断时也可出现） 3. 了解病人的狭窄程度及脑侧枝循环情况 4. 病人的伴发疾病（心脏、糖尿病、肾脏）及脏器 功能
19
TCD
监测MCA血流，并监测脑循环中栓子
切面和切口缝合处有栓子 评价人工高血压的脑灌注效能 评估侧枝循环血流
但有相当一部分的病人在 术中无法找到颞区超声窗 口而使得监测失败。
20
TCD
TCD/血压
阻断颈动脉 后控制血压 维持TCD不 低于基础值 的60% 开放颈动脉 后控制血压 维持TCD不 高于基础值 的150%
22
SjvO2和rSO2
颈静脉血氧饱和度(SjvO2)
监测全脑血流和氧耗的一项指标 由于大脑半球之间静脉血的混合，颈静脉血氧饱和度并不能反映 局部脑组织的灌注。 颈静脉氧饱和度可用来鉴别急性缺血
临界区域氧饱度(rSO2)
确定数值没有定论 阻断后rSO2相对下降20%的阴性预测值是97%,而阳性 预测值只有33%
21
ICA返流压或残端压
阻断颈总动脉和颈外动脉后在颈内动脉测得的平 均动脉压（或收缩压） 直接反应来自Willis的压力，即同侧ICA的灌注压 不需要实施分流术最低的可接受安全范围 25mmHg~55mmHg
测量受操作者及测量仪器的影响,在术中的波动 较大且其仅反映大脑中动脉而不是整个Willis环 的血流状况。
2008 by The Society for Vascular urgery.doi:10.1016/j.jvs.2008.04.065
23
目标动脉压
颈动脉阻断
1. 2. 3. 4. 5. 6.
升高的动脉压在基础压的20%或以上 根据监测（TCD、BIS）信息 升压药物及适当的液体 兼顾重要脏器 有创动脉压SBP<180mmHg，DBP<100mmHg SHUNT的放置
25
脑的高灌注 ?
26
目标动脉压
颈动脉开放
1. 降低基础值得20%以内 2. 根据TCD 3. 适当的血管活性药物： 推荐药物α、β受体阻滞剂 如拉贝洛尔 α受体兴奋剂可乐定等 4. 推荐滴定式治疗方式，避免剧降
5. 兼顾重要器官的血供
27
高灌注综合症(CHS)
流行病学
症状性CHS：0.3%~1.2% 症状性和非症状CHS:0.2%~18.9%
颈动脉内膜剥脱术麻醉管理
1
颈动脉狭窄
颈动脉狭窄（Carotid Stenosis）
斑块形成致血管进性性狭窄直至完全闭塞
栓子形成
脑卒中、TIA
2
颈动脉支架成形术
CAS（Carotid angioplasty and stenting ）
≥50%的症状性狭窄 ≤50%的症状性狭窄
10
麻醉方式的选择
局部麻醉
容易监测脑功能
不能发挥全麻药潜在的脑保护作用
需要患者高度配合
11
麻醉方式的选择
全身麻醉
手术时间的不确定
病人的可合作性和舒适程度 循环呼吸易于管理
12
目标动脉压 术中监护
？ ？
13
焦 点
无论麻醉选择、术中脑功能的监测、脑 的低灌注或高灌注，其实最终的就是 适当的
2
3 4
自由基清除剂—依达拉奉
30
CHS—干预措施
脑血管反应性（CVR）
狭窄处为溃疡型斑块 夹层所致的狭窄 对侧颈动脉闭塞
≥70%的无症状性狭窄
3
颈动脉内膜剥脱术
CEA （Carotid Endarterecomy）
有症状患者：狭窄50~69% 狭窄>70% 无症状者： 狭窄>60%
4
围术期关注点
5
卒中事件
围术期脑卒中
¼ 发生在CEA术中
1/3血液动力学 2/3血栓引起
发病机制
狭窄远端血管自动调节功能衰退 压力感受性反射的破坏
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ28
CHS—诊断标准
诊断标准：
1. 2.
3.
4.
同侧（或对侧）大脑中动脉血流速度异常增高 血压急剧升高 头痛 局限性癫痫发作，颅内出血或颅内水肿
29
CHS—干预措施
1
术前评价CHS发生的危险性 正确选择麻醉方法和麻醉药物 围术期慎用抗血小板药物和抗凝药