颈动脉内膜剥脱术麻醉管理PPT课件
合集下载
《颈动脉内膜剥脱》PPT课件
最后开放颈内动脉
编辑ppt
16
颈动脉转流管的使用
当双侧狭窄或 程度小于80%， 预计阻断颈动 脉时间较长， 可以使用颈动 脉转流管。
手术前准备好颈动脉转流管
编辑ppt
17
支架与内膜剥脱术的比较
•
支架
• 优点：创伤小，无手术所致的神经损伤，住院 时间短。手术死亡率明显降低。
• 缺点：费用昂贵，对于严重狭窄者风险加大。
编辑ppt
4
治疗情况
• 颈动脉内膜切除术（CEA） • 颈动脉血管内支架成形术（CAS）
编辑ppt
5
手术指征
• 年龄在80岁以下； • 无明显的心肺疾病； • 估计能耐受麻醉和手术的打击； • 不论有无症状病人，狭窄程度大于70%。
编辑ppt
6
相对适应症
• 近6个月TIA发作，狭窄 50%-69% • 进行性脑卒中，狭窄≥70% • 近6个月轻-中度脑卒中，狭窄 50%-69% • 狭窄≥70% 同时须行CABG
• 单独无创性检查可以明确诊断 • 血管造影仅是为进一步治疗服务 • 可以确定是否外科治疗和末梢血液循环状态 • 可以明确无创性检查无法解释的矛盾现象
– 细线样图象
编辑ppt
11
颈动脉内膜剥脱术
法膜阻分 简剥断离 单离后颈 。器，动
剥用脉 离尖分 斑刀叉 块切， 。开并 操，置 作用带 方内，
颈外动脉
颈总动脉
颈内动脉
编辑ppt
12
术中颅脑多普勒监测
编辑ppt
术中使用颅 脑超声，观 测颈动脉阻 断前后颅内 血流量的变 化，以及开 放血流后微 栓子进入颅 内的情况。 但实际上毫 无意义，对 手术无任何 帮助。 13
重度冠脉狭窄病人行颈动脉内膜剥脱术麻醉管理护理课件
并发症类型及成因
脑缺血或脑卒中
颈动脉内膜剥脱术后，可能因斑块脱落或血管痉挛导致脑缺血或脑卒中。
其他并发症
感染、假性动脉瘤、心律失常等。
并发症类型及成因
患者自身因素
高血压、糖尿病、高龄等增加并发症发生风险。
手术因素
手术操作复杂、止血不彻底、血管损伤等。
术后护理不当
术后血压控制不佳、抗凝药物使用不当等。
康复期心理指导
心理疏导
关注病人的心理状态，给予必要的心理疏导和支持。
情绪调节
教导病人如何调节情绪，避免情绪波动过大对心脏造成不良影响。
社交支持
鼓励病人积极参与社交活动，与家人和朋友保持联系，提高生活质 量。
THANKS
感谢观看
高危人群
有短暂性脑缺血发作（TIA）或脑卒中 病史的患者，以及颈动脉狭窄程度大 于70%的患者。
手术发展历程
01
02
03
起源
颈动脉内膜剥脱术最早可 追溯到20世纪50年代，当 时主要用于治疗颈动脉瘤 。
推广应用
随着医学技术的进步和临 床经验的积累，该手术逐 渐被应用于治疗颈动脉狭 窄。
当前状况
目前，颈动脉内膜剥脱术 已成为治疗颈动脉狭窄的 主要手段之一，尤其适用 于重度冠脉狭窄病人。
疼痛护理
评估病人的疼痛程度，给予适当的镇痛措施，如 药物、物理治疗等。
康复指导
指导病人进行术后康复训练，如肢体功能锻炼、 呼吸训练等，促进病人尽快康复。
04
CATALOGUE
重度冠脉狭窄病人行颈动脉内 膜剥脱术并发症及处理
并发症类型及成因
出血
手术过程中血管壁损伤或止血不彻底导致。
血栓形成
颈动脉内膜剥脱术后，新的内膜可能尚未完全覆盖剥脱区域，导致血栓形成。
《颈动脉内膜剥脱术》课件
手术目的
颈动脉内膜剥脱术的主要目的是预防脑缺血事件的发生，如脑梗塞或短暂性脑 缺血发作（TIA）。通过恢复颈动脉的通畅性，改善脑部供血，降低因颈动脉狭 窄或闭塞引起的神经系统并发症的风险。
手术适用人群
症状性颈动脉狭窄
颈动脉闭塞
患者有明显的神经系统症状，如短暂 性脑缺血发作、脑梗塞或短暂性肢体 无力等，经影像学检查证实为颈动脉 狭窄。
对于部分闭塞的颈动脉，如果远端流 出道通畅且侧支循环良好，可以考虑 行颈动脉内膜剥脱术。
无症状性颈动脉狭窄
患者虽然没有明显的神经系统症状， 但经过医学评估认为存在较高的脑缺 血风险，且影像学检查证实为颈动脉 狭窄。
手术发展历程
起源
颈动脉内膜剥脱术最早可追溯到 20世纪50年代，当时被用于治疗
主动脉狭窄。
颈动脉内膜剥脱术的 未来展望
技术改进与创新
手术器械的优化
随着科技的进步，手术器械将更加精细和智能化，提高手术的准确 性和安全性。
手术技术的改进
未来颈动脉内膜剥脱术可能采用更微创、更快速的技术，减少手术 创伤和恢复时间。
药物治疗的辅助
随着对颈动脉狭窄发病机制的深入了解，新型药物可能会被开发出来 ，作为手术的辅助治疗手段。
病例二：手术过程及效果
患者接受颈动脉内膜剥脱术，手术过 程顺利。
术后复查显示颈动脉通畅，狭窄解除 。
术后患者症状明显改善，左侧肢体活 动恢复正常。
病例三：术后康复及生活状况
患者术后恢复良好，未出现并发 症。
患者遵循医嘱，按时服用药物， 定期复查。
术后患者生活质量明显提高，能 够正常工作和生活。
06
康复训练
鼓励患者进行适当的康复训练 ，促进术后恢复。
03
颈动脉内膜剥脱术的主要目的是预防脑缺血事件的发生，如脑梗塞或短暂性脑 缺血发作（TIA）。通过恢复颈动脉的通畅性，改善脑部供血，降低因颈动脉狭 窄或闭塞引起的神经系统并发症的风险。
手术适用人群
症状性颈动脉狭窄
颈动脉闭塞
患者有明显的神经系统症状，如短暂 性脑缺血发作、脑梗塞或短暂性肢体 无力等，经影像学检查证实为颈动脉 狭窄。
对于部分闭塞的颈动脉，如果远端流 出道通畅且侧支循环良好，可以考虑 行颈动脉内膜剥脱术。
无症状性颈动脉狭窄
患者虽然没有明显的神经系统症状， 但经过医学评估认为存在较高的脑缺 血风险，且影像学检查证实为颈动脉 狭窄。
手术发展历程
起源
颈动脉内膜剥脱术最早可追溯到 20世纪50年代，当时被用于治疗
主动脉狭窄。
颈动脉内膜剥脱术的 未来展望
技术改进与创新
手术器械的优化
随着科技的进步，手术器械将更加精细和智能化，提高手术的准确 性和安全性。
手术技术的改进
未来颈动脉内膜剥脱术可能采用更微创、更快速的技术，减少手术 创伤和恢复时间。
药物治疗的辅助
随着对颈动脉狭窄发病机制的深入了解，新型药物可能会被开发出来 ，作为手术的辅助治疗手段。
病例二：手术过程及效果
患者接受颈动脉内膜剥脱术，手术过 程顺利。
术后复查显示颈动脉通畅，狭窄解除 。
术后患者症状明显改善，左侧肢体活 动恢复正常。
病例三：术后康复及生活状况
患者术后恢复良好，未出现并发 症。
患者遵循医嘱，按时服用药物， 定期复查。
术后患者生活质量明显提高，能 够正常工作和生活。
06
康复训练
鼓励患者进行适当的康复训练 ，促进术后恢复。
03
颈动脉内膜剥脱术麻醉 ppt课件
度脑卒中和渐进性脑卒中的病人围术期死亡率及脑卒中发生率分别为5.3%、6.4%、
7.7%、9.8%和21.1%
ppt课件
7
术前评估
冠心病 及心脏 病
糖尿病
高血压
心血管及其 他基础疾病
肾脏及其 他脏器功
能
8
术前准备
1 术前血压（双上肢） 2 ECG、心脏彩超 3 血气分析
9
术中监测
施行CEA的病人术中建立的监测项目
29
30
31
32
ppt课件 28
病例
患者，男，58岁，体重66公斤，血压1 20/80，心率65次/分。07年2月脑梗塞，伴 左肢体感觉活动障碍，内科治疗后脑梗症 状好转，左下肢肌力4级，左上肢肌力4加 级。长期口服拜阿司匹林，无头晕黑曚， 无言语障碍，颈动脉造影示左颈总动脉狭 窄伴斑块形成。高血压20余年，左旋氨氯 地平片1粒/天口服，糖尿病7年，格列吡 嗪2粒/天口服。心功能1-2级，心点图正常。 血糖4.5,其余实验室检查均正常。
术中阻断颈动脉、 术中血压的维持
术中开放颈 动脉
颈动脉斑块或手术 创面的碎片脱落
18
术中处理
语言能力
神志监测
对侧肢体 握力
意识水平
19
阻断颈动脉后
2min出 现症状
置入转 流管
20～30min 出现症状
升高 血压
麻醉管理
依赖内源性压力反 射调节机制 合理应用正性肌力 药物
控制 血压
调控 血糖
高血糖加重脑缺血组 织损伤，影响神经功 能
ppt课件 27
CHS—干预措施
脑血管反应性（CVR）
运用SPECT测量乙酰唑胺的CRV, 能够识别患者是否存在 由CEA术中微血栓脑和术后高灌注引起的脑缺血损伤风险 。
颈动脉内膜剥脱ppt课件
颈动脉阻断时间为7--35 分钟
25
讨1 论
1、血流阻断后血压不要 太低，以保证健侧血供； 血流恢复后，均须使用 20%甘露醇降颅压，以预 防脑再灌注损伤；
并发症和远期通 畅率与手术操作 及术中术后处理 关系密切。
建议: 常规放置引流 管,以预防血肿.
2、术后适当使用降血压药， 以预防脑血管意外；
• 缺点：手术风险加大，术后并发症相对较多。
30
总结 1
• 自1995年，血管内支架首次运用于颈动脉后， 其技术也日益成熟。使CEA这一传统的方法受 到挑战。
• 为了比较二者的疗效，Europeran Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group and NorthAmerican Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborative Group 成 立了多中心的“颈动脉内膜剥脱与支架疗效评 估”组织（CREST）。目前尚无明确定论。
术中使用颅 脑超声，观 测颈动脉阻 断前后颅入颅 内的情况。 但实际上毫 无意义，对 手术无任何 帮助。 21
球囊阻断颈内动脉
如果斑块部位较高， 建议不使用无创阻断 钳，而用4F取栓导管 插入颅底，充起球囊 阻断血流，既防栓子 进入颅内，又可防止 颈内动脉因易脆而被 阻断钳损伤。
• Moore Ann Surg 1985 294名患者狭窄>50% – 每年神经系统症状发生率为15% – 狭窄1% - 49%，每年神经系统症状发生率为3%
• Chambers & Norris N Eng J Med 1986 500名患者 – 狭窄>75%，每年神经系统症状发生率 22% ， 每年卒中发生率为5%
高龄病人颈动脉内膜剥脱术麻醉处理护理课件
教训二 术中监测不够严密，导致异常情况未能及时发现和处理。 改进措施：加强术中监测，提高监测频率和精度，确保及 时发现和处理异常情况。
教训三
术后护理方案不够科学和规范，导致并发症发生率较高。 改进措施：制定科学规范的术后护理方案，加强护理人员 的培训和考核，提高护理质量。
感谢观看
成功经验分享
术前评估
01
对患者的身体状况进行全面评估，了解基础疾病及用药情况，
预测手术风险。
术中监测
02
密切监测患者的生命体征，特别是血压、心率和血氧饱和度等
指标，及时发现并处理异常情况。
术后护理
03
加强术后护理，定期评估患者的恢复情况，及时调整护理方案，
预防并发症的发生。
教训与改进措施
教训一
对患者的身体状况评估不足，导致手术风险预测不准确。 改进措施：加强评估流程，完善评估指标，提高预测准确 率。
在颈部做一个适当的切 口，暴露出颈动脉。
使用特制的剥脱器将增 厚的颈动脉内膜逐段剥离。
完成剥脱后，对伤口进 行缝合，确保止血和伤
口的愈合。
02
高龄病人特点与风险
高龄病人生理特点
01
02
03
器官功能衰退
高龄病人各器官功能逐渐 衰退，新陈代谢减慢，对 药物的代谢和排泄能力降 低。
免疫功能下降
免疫功能随年龄增长而下 降，术后感染、并发症的 风险增加。
及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，预防肺部感染。
控制疼痛
根据病人疼痛情况，采取适当的疼痛控制措施，如药物止痛、物 理治疗等。
并发症的预防与处理
1 2 3
预防出血 术后要密切观察切口情况，及时发现并处理出血。
预防血栓形成 在术后早期，协助病人进行肢体活动，预防血栓 形成。
教训三
术后护理方案不够科学和规范，导致并发症发生率较高。 改进措施：制定科学规范的术后护理方案，加强护理人员 的培训和考核，提高护理质量。
感谢观看
成功经验分享
术前评估
01
对患者的身体状况进行全面评估，了解基础疾病及用药情况，
预测手术风险。
术中监测
02
密切监测患者的生命体征，特别是血压、心率和血氧饱和度等
指标，及时发现并处理异常情况。
术后护理
03
加强术后护理，定期评估患者的恢复情况，及时调整护理方案，
预防并发症的发生。
教训与改进措施
教训一
对患者的身体状况评估不足，导致手术风险预测不准确。 改进措施：加强评估流程，完善评估指标，提高预测准确 率。
在颈部做一个适当的切 口，暴露出颈动脉。
使用特制的剥脱器将增 厚的颈动脉内膜逐段剥离。
完成剥脱后，对伤口进 行缝合，确保止血和伤
口的愈合。
02
高龄病人特点与风险
高龄病人生理特点
01
02
03
器官功能衰退
高龄病人各器官功能逐渐 衰退，新陈代谢减慢，对 药物的代谢和排泄能力降 低。
免疫功能下降
免疫功能随年龄增长而下 降，术后感染、并发症的 风险增加。
及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，预防肺部感染。
控制疼痛
根据病人疼痛情况，采取适当的疼痛控制措施，如药物止痛、物 理治疗等。
并发症的预防与处理
1 2 3
预防出血 术后要密切观察切口情况，及时发现并处理出血。
预防血栓形成 在术后早期，协助病人进行肢体活动，预防血栓 形成。
(优质课件)颈动脉内膜剥脱术演示幻灯片
颈动脉内膜剥脱术的麻醉
1
我院自2009年3月至2009年8月
对22例颈动脉狭窄患者施行了颈动脉内
膜剥脱术 (Carotid Endarterectomy
CEA)
2
1 资料与方法
1.1 一般资料：
–本组共22例病人，男18例，女4例
–平均年龄67.14岁(55~83岁)
–ASA分级Ⅱ~Ⅲ级
–术前表现有典型的短暂性脑缺血2例：一过性知觉 丧失、失语、视物不清、眩晕或单侧肢体偏瘫
34
Table 1-Cerebral monitors for CEA. EEG-electroencephalogram;
TCD-transcranial Doppler; SSEPssomatosensory evoked potentials; JvO2-jugular venous oxygen saturation.
–血栓或粥样斑快脱落导致栓塞 –颈动脉狭窄导致脑血流量减少（低灌注）
• 围术期脑卒中发生率
–全麻和手术患者中--0.1% –无症状性颈动脉杂音--1.0%50%以上颈动脉狭
窄—3.6%
9
10
Case 1 male 56 R-CEA
11
12
13
右侧颈动脉斑块
14
Case 1 L-- CEA
–常规使用的血管扩张剂（如硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平 和肼屈嗪）在降压的同时亦会致脑血管扩张，这对于CEA术 后患者的脑血流灌注及大脑自主调节功能恢复是不利的
28
CEA术中脑功能的监测
监测
优点
缺点
清醒患者
EEG（16通 道）
可持续神经功能评估降低术后高 血压的发生率
需患者配合，患者要能够躺平
1
我院自2009年3月至2009年8月
对22例颈动脉狭窄患者施行了颈动脉内
膜剥脱术 (Carotid Endarterectomy
CEA)
2
1 资料与方法
1.1 一般资料：
–本组共22例病人，男18例，女4例
–平均年龄67.14岁(55~83岁)
–ASA分级Ⅱ~Ⅲ级
–术前表现有典型的短暂性脑缺血2例：一过性知觉 丧失、失语、视物不清、眩晕或单侧肢体偏瘫
34
Table 1-Cerebral monitors for CEA. EEG-electroencephalogram;
TCD-transcranial Doppler; SSEPssomatosensory evoked potentials; JvO2-jugular venous oxygen saturation.
–血栓或粥样斑快脱落导致栓塞 –颈动脉狭窄导致脑血流量减少（低灌注）
• 围术期脑卒中发生率
–全麻和手术患者中--0.1% –无症状性颈动脉杂音--1.0%50%以上颈动脉狭
窄—3.6%
9
10
Case 1 male 56 R-CEA
11
12
13
右侧颈动脉斑块
14
Case 1 L-- CEA
–常规使用的血管扩张剂（如硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平 和肼屈嗪）在降压的同时亦会致脑血管扩张，这对于CEA术 后患者的脑血流灌注及大脑自主调节功能恢复是不利的
28
CEA术中脑功能的监测
监测
优点
缺点
清醒患者
EEG（16通 道）
可持续神经功能评估降低术后高 血压的发生率
需患者配合，患者要能够躺平
颈动脉内膜切除术的麻醉管理PPT课件
多为中老年男性 吸烟史、饮酒史 脑卒中病史 高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症等并发疾病
颈动脉超声检查 首选，可以确定斑块的性质及长度、局部狭窄的程度 及颈动脉内的血流速度
CT血管成像CTA 可多角度观察斑块的位置及形态，了解血管周围的 骨性结构，可以同时明确颅内血管情况及有无其它伴发的动脉狭窄
经颅多普勒TCD 可以明确颅内动脉流速和颅内灌注情况，提示是否合 并颅内动脉狭窄及侧支代偿
02
第二部分
防治的历史和现状
成立脑卒中防治工程委员会，国家卫健委副主任领导
成立国家卒中中心，建设地方卒中中心
发布指导规范，包括《中国颈动脉内膜剥脱术指导规范（2015版）》
中华医学会外科学分会血管外科学组发布了《颈动脉狭窄诊治指南 （2017版）》
中华医学会麻醉学分会神经外科麻醉学组发布了《中国颅脑疾病介入 治疗麻醉管理专家共识（2016版）》
局部麻醉 采用颈丛阻滞，方便术中随时评估脑缺血的耐受情况，需患者配合， 紧张恐惧增加氧耗
全身麻醉 方便控制呼吸和循环，患者舒适，人工通气和麻醉药物可以增加脑血 流，发挥脑保护作用
近年的研究显示不同麻醉方式对预后无明显统计学差异，无特殊情况 时，推荐全身麻醉
对循环干扰小、作用时间短、具有脑保护作用 镇静药：咪达唑仑、依托咪酯、丙泊酚、右美托咪定 镇痛药：舒芬太尼、芬太尼、瑞芬太尼 肌肉松弛药：顺式阿曲库铵、维库溴铵、罗库溴铵 吸入麻醉药：七氟烷
脑血管造影DSA 金标准，可以全面了解颈部及颅内循环的情况
了解患者的基础动脉压，测量双侧上肢，取较高一侧作为血压 测定部位。同时注意患者有无锁骨下动脉狭窄，有创动脉血压 监测通道应建立在非狭窄侧
了解目前患者的神经系统症状（在低血压和阻断时也可出现）
颈动脉内膜剥脱术麻醉管理PPT课件
颈部超声-2
3.左侧椎动脉管径全程细流速减低伴收缩期切迹 4.右侧椎动脉近段闭塞，远段侧枝供血 5.右侧锁骨下动脉狭窄（小于50%） 6.左侧锁骨下动脉狭窄（70—99%）
血管造影 (DSA-Digital Subtraction Angiography)
1. 右侧颈内动脉起始段重度狭窄(约74%) 2. 左侧颈内动脉起始段闭塞 3. 右侧椎动脉闭塞 4. 左侧锁骨下动脉重度狭窄(约80%) 5. 左侧椎动脉小脑后下动脉远端闭塞
颈动脉内膜剥脱术麻醉管理
颈动脉狭窄
颈动脉狭窄（Carotid Stenosis）
➢ 斑块形成致血管进性性狭窄直至完全闭塞 ➢ 栓子形成 ➢ 脑卒中、TIA
颈动脉支架成形术
CAS（Carotid angioplasty and stenting ）
➢ ≥50%的症状性狭窄 ➢ ≤50%的症状性狭窄
术后并发症
左额部出血灶
麻醉诱导
➢ 术前肌注阿托品0.5mg ➢ 麻醉诱导：芬太尼3µg/kg
维库溴铵8mg 依托咪酯20mg
麻醉维持
➢ 给予丙泊酚与瑞芬太尼持续泵入 ➢ 间断追加芬太尼与维库溴铵 ➢ BIS数值维持在40~60之间 ➢ PETCO2维持在30~35之间
血压维持
阻断前血压：160/95mmHg ±
阻断中血压：180/100mmHg ± 去阻断血压：140/80mmHg±
TCD
➢ 阻断：阻断侧大脑中动脉血流下20% ➢ 开放：血流最高增加到231% ➢ 降灌：局部按压、降低外周血压
（血流增加47%，脑血流平稳）
TCD
开放瞬间
完全开放
术后并发症
➢ 术后第五天突发剧烈头痛 ➢ 急查CT示左额叶小血肿，蛛网膜下腔出血 ➢ 给予脱水降颅压等治疗，头痛缓解 ➢ 术后第七日转出监护室 ➢ 术后第十天出院
颈动脉内膜剥脱术麻醉管理
用呼吸兴奋剂
03
低血压：监测血 压，必要时使用
升压药
04
瘙痒：使用抗组 胺药，如苯海拉
明等
05
便秘：使用通 便药，如乳果
糖等
06
尿潴留：使用 利尿剂，如呋
塞米等
谢谢
弱阿片类药物：如曲马多、可 待因等，用于中度疼痛
强阿片类药物：如吗啡、芬太 尼等，用于重度疼痛
局部麻醉药：如利多卡因、罗 哌卡因等，用于局部镇痛
神经阻滞剂：如布比卡因、罗 哌卡因等，用于神经阻滞镇痛
辅助镇痛药物：如抗抑郁药、 抗惊厥药等，用于辅助镇痛
镇痛效果评估
01
疼 痛 评 分 ： 使 用 视 觉 模 拟 评 分 法 （ VA S ）
或数字评分法（NRS）评估疼痛程度
02
镇痛药物剂量：根据患者疼痛程度调
整镇痛药物的剂量
03
副作用观察：观察镇痛药物的副作用，
如恶心、呕吐、呼吸抑制等
04
患者满意度：询问患者对镇痛效果的
满意程度，以改进镇痛方案
镇痛不良反应处理
01
恶心呕吐：使用 止吐药，如昂丹
司琼等
02
呼吸抑制：密切 观察呼吸频率和 深度，必要时使
身体状况等因素，精 确保麻醉剂量的稳
确计算麻醉剂量
定和可控
遵循个体化原则， 根据患者反应调整
麻醉剂量
密切监测患者生命 体征，及时调整麻
醉剂量
麻醉效果监测
STEP1
STEP2
STEP3
STEP4
血压监测：实 时监测血压变 化，确保血压 稳定
心率监测：监 测心率变化， 确保心率正常
呼吸监测：监 测呼吸频率和 深度，确保呼 吸正常
复合麻醉的优点：可以降低单一麻醉方法的副作用， 提高麻醉效果，减少麻醉风险。
03
低血压：监测血 压，必要时使用
升压药
04
瘙痒：使用抗组 胺药，如苯海拉
明等
05
便秘：使用通 便药，如乳果
糖等
06
尿潴留：使用 利尿剂，如呋
塞米等
谢谢
弱阿片类药物：如曲马多、可 待因等，用于中度疼痛
强阿片类药物：如吗啡、芬太 尼等，用于重度疼痛
局部麻醉药：如利多卡因、罗 哌卡因等，用于局部镇痛
神经阻滞剂：如布比卡因、罗 哌卡因等，用于神经阻滞镇痛
辅助镇痛药物：如抗抑郁药、 抗惊厥药等，用于辅助镇痛
镇痛效果评估
01
疼 痛 评 分 ： 使 用 视 觉 模 拟 评 分 法 （ VA S ）
或数字评分法（NRS）评估疼痛程度
02
镇痛药物剂量：根据患者疼痛程度调
整镇痛药物的剂量
03
副作用观察：观察镇痛药物的副作用，
如恶心、呕吐、呼吸抑制等
04
患者满意度：询问患者对镇痛效果的
满意程度，以改进镇痛方案
镇痛不良反应处理
01
恶心呕吐：使用 止吐药，如昂丹
司琼等
02
呼吸抑制：密切 观察呼吸频率和 深度，必要时使
身体状况等因素，精 确保麻醉剂量的稳
确计算麻醉剂量
定和可控
遵循个体化原则， 根据患者反应调整
麻醉剂量
密切监测患者生命 体征，及时调整麻
醉剂量
麻醉效果监测
STEP1
STEP2
STEP3
STEP4
血压监测：实 时监测血压变 化，确保血压 稳定
心率监测：监 测心率变化， 确保心率正常
呼吸监测：监 测呼吸频率和 深度，确保呼 吸正常
复合麻醉的优点：可以降低单一麻醉方法的副作用， 提高麻醉效果，减少麻醉风险。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
17
EEG
评估阻断期间是否存在缺血及是否需要分流 脑血流与EEG改变有相关性 灌注不足出现同侧幅度下降或出现低频活动 反映大脑皮质的血流情况,但不反映 灰质及脑干区,只有在大脑严重缺氧 时脑电图才出现异常。
18
SSEP
Somatosensory Evoked Potential
有助于增加脑深部结构缺血的检出率 挥发性麻醉药产生剂量依赖性潜伏期延长 和幅度降低，静脉药物影响较小 维持恒定的浅麻醉 专业人员实施
25
脑的高灌注 ?
26
目标动脉压
颈动脉开放
1. 降低基础值得20%以内 2. 根据TCD 3. 适当的血管活性药物： 推荐药物α、β受体阻滞剂 如拉贝洛尔 α受体兴奋剂可乐定等 4. 推荐滴定式治疗方式，避免剧降
5. 兼顾重要器官的血供
27
高灌注综合症(CHS)
流行病学
症状性CHS：0.3%~1.2% 症状性和非症状CHS:0.2%~18.9%
狭窄处为溃疡型斑块 夹层所致的狭窄 对侧颈动脉闭塞
≥70%的无症状性狭窄
3
颈动脉内膜剥脱术
CEA （Carotid Endarterecomy）
有症状患者：狭窄50~69% 狭窄>70% 无症状者： 狭窄>60%
4
围术期关注点
5
卒中事件
围术期脑卒中
¼ 发生在CEA术中
1/3血液动力学 2/3血栓引起
10
麻醉方式的选择
局部麻醉
容易监测脑功能
不能发挥全麻药潜在的脑保护作用
需要患者高度配合
11
麻醉方式的选择
全身麻醉
手术时间的不确定
病人的可合作性和舒适程度 循环呼吸易于管理
Байду номын сангаас
12
目标动脉压 术中监护
？ ？
13
焦 点
无论麻醉选择、术中脑功能的监测、脑 的低灌注或高灌注，其实最终的就是 适当的
动脉压
14
围手术麻醉期面临的最大挑战
脑灌注不足
术中阻断颈动脉、术中血压的维持
脑过度灌注
术中开放颈动脉
脑梗塞
颈动脉斑块或手术创面的碎片脱落
15
脑的灌注及重要器官的灌注
16
围手术期脑功能及血流的监测
决定MAP水平、shunt的放置
SSEP rSO2
EEG
SjvO2 TCD rCBF ICA返流压 BIS
术中(*)和术后天数
7
心血管事件
术后CEA心肌梗死率为1.5%-5%
克里弗兰诊所-506 术前冠脉造影 Urbinati-106 铊元素运动试验 Maxkey-614例 病史和ECG
7% 53% 25% 28%
30%
8
术前评估及准备?
9
Suggested strategy
1. 了解病人的基础动脉压(病历、术前访视、入室 后用药前)，测量病人双侧动脉压 2. 了解目前病人并存的神经系统症状（在低血压 和阻断时也可出现） 3. 了解病人的狭窄程度及脑侧枝循环情况 4. 病人的伴发疾病（心脏、糖尿病、肾脏）及脏器 功能
21
ICA返流压或残端压
阻断颈总动脉和颈外动脉后在颈内动脉测得的平 均动脉压（或收缩压） 直接反应来自Willis的压力，即同侧ICA的灌注压 不需要实施分流术最低的可接受安全范围 25mmHg~55mmHg
测量受操作者及测量仪器的影响,在术中的波动 较大且其仅反映大脑中动脉而不是整个Willis环 的血流状况。
存在症状患者，卒中和死亡率约为6.5% 无症状患者，卒中和死亡率约为2.3%
6
卒中事件
围术期卒中事件（NASCET）
35 30 25
病例数
15
10
20 15 10 5 0
5
0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25
术后时间（小时）
*1
3
5
7
9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
颈动脉内膜剥脱术麻醉管理
1
颈动脉狭窄
颈动脉狭窄（Carotid Stenosis）
斑块形成致血管进性性狭窄直至完全闭塞
栓子形成
脑卒中、TIA
2
颈动脉支架成形术
CAS（Carotid angioplasty and stenting ）
≥50%的症状性狭窄 ≤50%的症状性狭窄
2008 by The Society for Vascular urgery.doi:10.1016/j.jvs.2008.04.065
23
目标动脉压
颈动脉阻断
1. 2. 3. 4. 5. 6.
升高的动脉压在基础压的20%或以上 根据监测（TCD、BIS）信息 升压药物及适当的液体 兼顾重要脏器 有创动脉压SBP<180mmHg，DBP<100mmHg SHUNT的放置
British Journal of Anaesthesia 102 (4): 442–52 (2009)
24
全身麻醉管理
依赖内源性压力反射调节机制 合理应用正性肌力药物 高血糖加重脑缺血组织损伤， 影响神经功能
控制血压
调控血糖水平
维持PaCO2
维持正常碳酸浓度或中度低 碳酸血症
合理液体管理
晶体为主，胶体扩容降低血 粘度和改善微循环
19
TCD
监测MCA血流，并监测脑循环中栓子
切面和切口缝合处有栓子 评价人工高血压的脑灌注效能 评估侧枝循环血流
但有相当一部分的病人在 术中无法找到颞区超声窗 口而使得监测失败。
20
TCD
TCD/血压
阻断颈动脉 后控制血压 维持TCD不 低于基础值 的60% 开放颈动脉 后控制血压 维持TCD不 高于基础值 的150%
发病机制
狭窄远端血管自动调节功能衰退 压力感受性反射的破坏
28
CHS—诊断标准
诊断标准：
1. 2.
3.
4.
同侧（或对侧）大脑中动脉血流速度异常增高 血压急剧升高 头痛 局限性癫痫发作，颅内出血或颅内水肿
29
CHS—干预措施
1
术前评价CHS发生的危险性 正确选择麻醉方法和麻醉药物 围术期慎用抗血小板药物和抗凝药
22
SjvO2和rSO2
颈静脉血氧饱和度(SjvO2)
监测全脑血流和氧耗的一项指标 由于大脑半球之间静脉血的混合，颈静脉血氧饱和度并不能反映 局部脑组织的灌注。 颈静脉氧饱和度可用来鉴别急性缺血
临界区域氧饱度(rSO2)
确定数值没有定论 阻断后rSO2相对下降20%的阴性预测值是97%,而阳性 预测值只有33%
2
3 4
自由基清除剂—依达拉奉
30
CHS—干预措施
脑血管反应性（CVR）
EEG
评估阻断期间是否存在缺血及是否需要分流 脑血流与EEG改变有相关性 灌注不足出现同侧幅度下降或出现低频活动 反映大脑皮质的血流情况,但不反映 灰质及脑干区,只有在大脑严重缺氧 时脑电图才出现异常。
18
SSEP
Somatosensory Evoked Potential
有助于增加脑深部结构缺血的检出率 挥发性麻醉药产生剂量依赖性潜伏期延长 和幅度降低，静脉药物影响较小 维持恒定的浅麻醉 专业人员实施
25
脑的高灌注 ?
26
目标动脉压
颈动脉开放
1. 降低基础值得20%以内 2. 根据TCD 3. 适当的血管活性药物： 推荐药物α、β受体阻滞剂 如拉贝洛尔 α受体兴奋剂可乐定等 4. 推荐滴定式治疗方式，避免剧降
5. 兼顾重要器官的血供
27
高灌注综合症(CHS)
流行病学
症状性CHS：0.3%~1.2% 症状性和非症状CHS:0.2%~18.9%
狭窄处为溃疡型斑块 夹层所致的狭窄 对侧颈动脉闭塞
≥70%的无症状性狭窄
3
颈动脉内膜剥脱术
CEA （Carotid Endarterecomy）
有症状患者：狭窄50~69% 狭窄>70% 无症状者： 狭窄>60%
4
围术期关注点
5
卒中事件
围术期脑卒中
¼ 发生在CEA术中
1/3血液动力学 2/3血栓引起
10
麻醉方式的选择
局部麻醉
容易监测脑功能
不能发挥全麻药潜在的脑保护作用
需要患者高度配合
11
麻醉方式的选择
全身麻醉
手术时间的不确定
病人的可合作性和舒适程度 循环呼吸易于管理
Байду номын сангаас
12
目标动脉压 术中监护
？ ？
13
焦 点
无论麻醉选择、术中脑功能的监测、脑 的低灌注或高灌注，其实最终的就是 适当的
动脉压
14
围手术麻醉期面临的最大挑战
脑灌注不足
术中阻断颈动脉、术中血压的维持
脑过度灌注
术中开放颈动脉
脑梗塞
颈动脉斑块或手术创面的碎片脱落
15
脑的灌注及重要器官的灌注
16
围手术期脑功能及血流的监测
决定MAP水平、shunt的放置
SSEP rSO2
EEG
SjvO2 TCD rCBF ICA返流压 BIS
术中(*)和术后天数
7
心血管事件
术后CEA心肌梗死率为1.5%-5%
克里弗兰诊所-506 术前冠脉造影 Urbinati-106 铊元素运动试验 Maxkey-614例 病史和ECG
7% 53% 25% 28%
30%
8
术前评估及准备?
9
Suggested strategy
1. 了解病人的基础动脉压(病历、术前访视、入室 后用药前)，测量病人双侧动脉压 2. 了解目前病人并存的神经系统症状（在低血压 和阻断时也可出现） 3. 了解病人的狭窄程度及脑侧枝循环情况 4. 病人的伴发疾病（心脏、糖尿病、肾脏）及脏器 功能
21
ICA返流压或残端压
阻断颈总动脉和颈外动脉后在颈内动脉测得的平 均动脉压（或收缩压） 直接反应来自Willis的压力，即同侧ICA的灌注压 不需要实施分流术最低的可接受安全范围 25mmHg~55mmHg
测量受操作者及测量仪器的影响,在术中的波动 较大且其仅反映大脑中动脉而不是整个Willis环 的血流状况。
存在症状患者，卒中和死亡率约为6.5% 无症状患者，卒中和死亡率约为2.3%
6
卒中事件
围术期卒中事件（NASCET）
35 30 25
病例数
15
10
20 15 10 5 0
5
0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25
术后时间（小时）
*1
3
5
7
9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29
颈动脉内膜剥脱术麻醉管理
1
颈动脉狭窄
颈动脉狭窄（Carotid Stenosis）
斑块形成致血管进性性狭窄直至完全闭塞
栓子形成
脑卒中、TIA
2
颈动脉支架成形术
CAS（Carotid angioplasty and stenting ）
≥50%的症状性狭窄 ≤50%的症状性狭窄
2008 by The Society for Vascular urgery.doi:10.1016/j.jvs.2008.04.065
23
目标动脉压
颈动脉阻断
1. 2. 3. 4. 5. 6.
升高的动脉压在基础压的20%或以上 根据监测（TCD、BIS）信息 升压药物及适当的液体 兼顾重要脏器 有创动脉压SBP<180mmHg，DBP<100mmHg SHUNT的放置
British Journal of Anaesthesia 102 (4): 442–52 (2009)
24
全身麻醉管理
依赖内源性压力反射调节机制 合理应用正性肌力药物 高血糖加重脑缺血组织损伤， 影响神经功能
控制血压
调控血糖水平
维持PaCO2
维持正常碳酸浓度或中度低 碳酸血症
合理液体管理
晶体为主，胶体扩容降低血 粘度和改善微循环
19
TCD
监测MCA血流，并监测脑循环中栓子
切面和切口缝合处有栓子 评价人工高血压的脑灌注效能 评估侧枝循环血流
但有相当一部分的病人在 术中无法找到颞区超声窗 口而使得监测失败。
20
TCD
TCD/血压
阻断颈动脉 后控制血压 维持TCD不 低于基础值 的60% 开放颈动脉 后控制血压 维持TCD不 高于基础值 的150%
发病机制
狭窄远端血管自动调节功能衰退 压力感受性反射的破坏
28
CHS—诊断标准
诊断标准：
1. 2.
3.
4.
同侧（或对侧）大脑中动脉血流速度异常增高 血压急剧升高 头痛 局限性癫痫发作，颅内出血或颅内水肿
29
CHS—干预措施
1
术前评价CHS发生的危险性 正确选择麻醉方法和麻醉药物 围术期慎用抗血小板药物和抗凝药
22
SjvO2和rSO2
颈静脉血氧饱和度(SjvO2)
监测全脑血流和氧耗的一项指标 由于大脑半球之间静脉血的混合，颈静脉血氧饱和度并不能反映 局部脑组织的灌注。 颈静脉氧饱和度可用来鉴别急性缺血
临界区域氧饱度(rSO2)
确定数值没有定论 阻断后rSO2相对下降20%的阴性预测值是97%,而阳性 预测值只有33%
2
3 4
自由基清除剂—依达拉奉
30
CHS—干预措施
脑血管反应性（CVR）