缺血性肠病的诊断及治疗[可修改版ppt]

❖ AMI常以突发剧烈腹痛，伴频繁呕吐和腹泻为主要症 状．约75％患者大便潜血阳性，15％患者可伴有血便； 部分患者可出现肠梗阻；部分重症患者可出现溃疡及 穿孔。本病起病急．早期无特异表现．病死率高。约 80％患有肠系膜动脉阻塞是由动脉粥样硬化和风湿性 心脏病引起的，其次是血管造影后动脉粥样硬化斑块 脱落所致，该病不同类型具有各自临床特点。
四、临床表现
❖无论何种原因引起的缺血性肠 病，其临床表现却很相似，常与 病因、缺血的范围和程度、侧支 循环状况有关。尽管大多数症状、 体征无特异性，但还是有其特点。
1.急性肠系膜缺血
❖ 多见于60岁以上老年人，男 性为主，常伴有心血管基础疾 病，也可见于长期口服避孕药 或某些青年患者。
❖ 1．AMl：AMI的三联征：剧烈上腹痛或脐周痛而无相 应的体征，器质性心脏病合并心房颤动，胃肠道排空 障碍。
缺血性肠病的诊 断及治疗
一、分 类
❖急性肠系膜缺血(acute mesenteric
ischemia，AMI)
❖慢性肠系膜缺血(chronic mesenteric
ischemia，CMl)
❖结肠缺血(ischemic colitis，IC)（最常见）
二、小肠、结肠 解剖
小肠、结肠血供来自：
肠系膜上动脉、肠系膜下动脉、髂内动脉分支 肠系膜上动脉供血：
各动脉之间有吻合支相连形成边缘动脉， 使肠系膜上动脉、下动脉的各结肠支之间 在肠内缘相互吻合，从回盲肠至乙状结肠 形成一完整的动脉弓
肠壁血供
由边缘动脉发出很多小动脉支垂直进入肠壁 在浆膜下形成血管网，再发出小动脉支供血 于肌层，并在黏膜下形成血管网，向黏膜及 黏膜下层供血
约50％～75％的肠壁供血至黏膜层，所以 一旦发生缺血，病变首先累及黏膜层
❖一般于腹痛后24h出现便血，这是肠 梗死的可靠征象，根据出血量可表 现为大便潜血阳、黑便、暗红色或 鲜血便
❖ 体格检查在疾病早期与腹痛的程度不成 比例，早期腹痛剧烈而查体可无明显异 常，随着疾病进展出现发热、心率加快、 血压降低、腹胀、腹部叩诊鼓音、肠鸣 音减弱、腹部压痛、反跳痛及肌紧张等， 75％患者大便潜血阳性。
三、病因机制
危险因素
❖ 静息状态下胃肠道动脉血流量占心排血量的10％，而运动或 进餐后消化道血流量变化较大。引起本病的主要病理基础是 局部血管病变、血流量不足或血液的高凝状态。
❖ 危险因素主要有：心力衰竭、心律失常、心房颤动、各种原 因所致的休克、动脉血栓形成、机械性肠梗阻等。
❖ 医源性因素有：动脉瘤切除术、主动脉手术、冠状动脉搭桥 术、肠切除术、肠镜、钡灌肠、妇科手术等；
全部小肠、升结肠、近端横结肠
肠系膜下动脉供血：
左半结肠
肠系膜下动脉和髂内动脉分支共同供血：
直肠
中结肠动脉 右结肠动脉
回结肠动脉
肠系膜上动脉
空肠动脉弓 肠 动 脉
回肠动脉弓
肠系膜上动脉在第一腰椎水平处， 向左分出12～18条空肠、回肠动脉分支 其分支彼此吻合成血管弓
近侧1／4小肠段只有一级血管弓 中2／4小肠段有二、三级血管弓 远侧1/4小肠段有四级血管弓
❖腹痛为最突出表现，突发性绞痛或 持续性钝痛，程度轻重不等，定位 不确切，可局限或弥漫，局限者多 位于脐周，提示小肠梗阻。缺血后 肠功能紊乱，可导致恶心、呕吐、 嗳气、腹胀、腹泻等胃肠道症状。 在急性肠系膜上动脉栓塞患者有人 提出剧烈急腹痛、器质性心脏病和 强烈的胃肠道排空症状(恶心、呕吐、 腹泻等)三联症。
最后一级动脉弓最靠近肠道，并与肠道平行
称边缘动脉（marginal artery）
中结肠动脉 右结肠动脉
回结肠动脉
肠系膜上动脉
空肠动脉弓 肠 动 脉
回肠动脉弓
肠系膜上动脉向右分出三支， 分别为回结肠动脉 右结肠动脉 中结肠动脉
肠系膜上动 脉 分三支：
中结肠动脉 右结肠动脉 回结肠动脉
肠系膜下动脉：腹主动脉分出，有三支分支
主要供应乙状结肠中段和直肠，直肠也接受来自骼内动脉 的中、下痔动脉的血供
中结肠 动脉
右结 肠动 脉
肠系膜下动脉 分三支：
左结肠动脉 乙状结肠动脉 直肠上动脉
左结肠动脉
ห้องสมุดไป่ตู้乙状结肠动脉
结肠血供：回结肠动脉、右结肠动脉、中结肠动脉、 左结肠动脉和乙状结肠动脉
边缘动脉示意图
结肠血供来自
回结肠动脉、中结肠动脉、右结肠动脉、 左结肠动脉和乙状结肠动脉
第一分支---左结肠动脉
向上至脾曲处分为升支和降支，升支即左结肠动脉与结肠 中动脉的左支吻合，并沿左半结肠形成边缘动脉
第二分支---乙状结肠动脉
分出1～6支在乙状结肠系膜内呈扇形分布，各分支之间相 互吻合形成动脉弓，但乙状结肠动脉和直肠上动脉多无吻合， 使乙状结肠与直肠交界处的肠壁血运较差
第三分支---直肠上动脉（痔动脉）
2、慢性肠系膜缺血
❖ CMI：典型症状为餐后腹痛、畏食和体质量 减轻。主要表现为反复发生的与进食有关的 腹痛．
❖ 腹痛可为持续性钝痛。程度不一，定位不明 确．脐周或左下腹多见(与缺血的肠段有关)， 多发生于餐后15～30 min，1～2 h达峰．随 后腹痛逐渐减轻．蹲坐位或卧位可使部分患 者腹痛缓解
❖ 药物因素有：可卡因、达那唑、地高辛、雌激素、利尿剂、 非甾体抗炎药等，均可导致老年人缺血性肠病发生。
❖ 血管病变 最常见的原因是动脉粥样硬化。 动脉粥样硬化导致肠管的血液供应减少，体 循环的各种栓子在肠管的血管中也可以形成 栓塞性病变，因此，高血压病、风湿性心脏 瓣膜病、心肌梗死的心室附壁血栓、心房纤 颤、细菌性心内膜炎或人工瓣膜等患者，均 由于存在血管病变而有发生缺血性肠病的可 能。
Greenwald等 报道肠系膜动脉的 阻塞80％是由动脉粥样硬化和风湿 性心脏病引起的，其次是血管造影 后动脉粥样硬化斑块脱落所致。此 外，大血管病变如腹主动脉夹层、 结节性多动脉炎和高黏滞血症等也 可引起肠道缺血性病变。
❖ 血流量不足 冠心病、充血性心力衰竭、
严重心律失常、心瓣膜病、各种原因的 休克等常引起内脏血流量下降，如果同 时大量应用利尿剂、扩血管药或者合并 有大肠梗阻、肿瘤、肠扭转、先天性巨 结肠等，则会加重这种低血流状态而诱 发肠缺血。严重感染和代谢性酸中毒也 可以影响血管的舒缩功能，加重肠管的 缺血性损伤。