方剂学-泻下剂

中医方剂学

【泻下剂—寒下法】
一、大承气汤《伤寒论》
【处方】 大黄12克（酒洗）厚朴15克（去皮）枳实12克（炙）芒消9克
【药理作用】 l.增加胃肠道推进机能及肠容积 《天津医药杂志》1965（10）：790～791，大承气汤经小白鼠口服投药后有明显增加消化道推进性运动的作用，在投药后10分钟，作用就已明显。但经静脉给药组，炭末在胃肠道的推进距离，未见有增强。经口投予大承气汤，并有明显增加肠容积的作用。
2.促进肠套迭的还纳，解除梗阻 《天津医药杂志》1965（10）：792～793，在观察大承气汤对解除肠梗阻的一般作用机理的实验表明，给药组10只家兔（人工肠套迭）完全还纳，平均还纳时间为15分30秒，还纳率100％，对照组中仅3只还纳。实验还认为，大承气汤对肠管的作用，以局部为主。
【功能主治】峻下热积。主阳明腑实证。潮热谵语，手足潸然汗出，矢气频频，大便不通，脘腹满痛拒按，舌苔焦黄起刺，成焦黑燥裂，脉沉滑或沉迟有力；热结旁流，下利清水，臭秽难闻，脐腹疼痛，按之坚硬有块，热厥，高热神昏，扬手掷足，烦躁饮冷，便秘不通；痉病，牙关紧闭，手足抽搐，角弓反张，口噤蚧齿。现用于急性单纯性肠梗阻，粘连性肠梗阻，蛔虫性肠梗阻，急性胆囊炎，急性阑尾炎，以及某些高热性疾患，见有阳明腑实证者。
【用法用量】上四味，用水1升，先煮厚朴、枳实，取500毫升，去滓；纳大黄，更煮取200毫升，去滓，纳芒消，再上微火煎一二沸，分二次温服。得下，余勿服。
【备注】方中大黄泄热通便，厚朴行气散满，枳实破气消痞，芒消润燥软坚。四药配合，具有峻下热积之功。

君 大黄 → 泻下通便，荡涤积滞 实
臣 芒硝 → 泻热通便，润燥通便 燥
？ 枳实 → 行气消痞 痞
？ 厚朴 → 行气除满 满

方解
大黄→苦寒通降，泻实，热实互结主要靠它荡涤泻下；
芒硝→咸寒，润燥软坚，增强大黄的泻下作用；
厚朴→下气除满，行气下气，消除胀满；
枳实→也是行气药，行气消痞。
痞满燥实四证，一个药对一症。

大黄后下，芒硝溶服，厚朴、枳实先熬
《伤寒来苏集》总结“生者气锐而先行，熟者气钝而缓行”。越熟的越走在后面。
走在最前面是芒硝，因为它煮都不煮，紧跟着是大黄，最后还是厚朴，枳实。
虽然四个药不多，但发挥作用的层次不同。

附方1、小承气汤《伤寒论》
【处方】 大黄12克（酒洗）厚朴6克（炙，去皮）枳实9克（大者，炙）
【功能主治】轻下热结，除满消痞。治伤

寒阳明腑实证。谵语潮热，大便秘结，
胸 腹痞满，舌苔黄，脉滑数，痢疾初起，腹中疠痛，或脘腹 胀满，里急后重者。
【用法用量】上药三味，以水800毫升，煮取400毫升，去滓，分二次温服。
【备注】方中大黄泻热通便，厚朴行气散满，枳实破气消痞，诸药合用，可以轻下热结，除满消痞。
【比较】大承气汤→痞满燥实
小承气汤→痞满实而不燥
小承气汤和大承气汤比较，大黄没有变，厚朴减少了，枳实也减少了，
而且大黄又不后下，所以这个方泻下作用，就缓和得多，叫它轻下热结。

附方2、调胃承气汤《伤寒论》
【组成】大黄（去皮，清酒洗，12克） 甘草（炙，6克） 芒硝（9克）
【功用】缓下热结。
【主治】阳明病胃肠燥热证。大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或腹中胀满，或为谵语，舌苔正黄，脉滑数；以及胃肠热盛而致发斑吐衄，口齿咽喉肿痛等。
【用法】以水三升，煮二物至一升，去滓，纳芒硝，上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。

附方3、复方大承气汤 《中西医结合治疗急腹症》
【组成】 厚朴（15-20克） 炒莱菔子（15-30克） 枳壳（15克） 桃仁（9克） 赤芍（15克） 大黄（9-15克） 芒硝（9-15克）
【功用】 通里攻下，行气活血。
【主治】 单纯性肠梗阻属于阳明腑实而气胀较明显者。治急性肠梗阻。
【用法】 大黄后下，水煎服，芒硝冲服。最好用胃管注入，经2－3小时后，可再用本方灌肠，以加强攻下之力，有助于梗阻之解除。
【方解】 复方大承气汤由大承气汤（枳壳易枳实）加炒莱菔子、桃仁、赤芍而成，故行气导滞、活血祛瘀作用增强，适用于单纯性肠梗阻而气胀较重者，并可预防梗阻导致局部血瘀气滞引起的组织坏死。
【提示】实验提示本方有预防术后腹腔粘连的作用。

三承气汤的比较(组成、用法、功用、主治)
大承气汤为参照标准。
如果气滞不明显，热实互结较轻，或者热邪郁于上部为主。要使它引热下行，
以泻代清，可以用调胃承气汤，调胃承气汤很重要的特点，大黄和甘草同煎，
芒硝溶化，这体现的功效是缓治。
小承气汤，它是痞、满、实而不燥，燥实互结不重，所以大黄和减量以后的
枳实、厚朴同煎。起到轻下热结的作用。用于阳明热结轻证。
所以这三个承气汤的比较，是大承气汤为代表的，寒下法的一个重点。现在
一般这类方，要照顾到一些配伍活血的，平和的活血行气药，所以像复方大
承气汤，它增加行气活血作用，防止这类阳明腑实，导致肠道血瘀组织坏死，
有这个作用，所以

从这个配伍，除了大黄也能作用到血分，照顾到血分，但
是加了像赤芍
、桃仁这些，通畅血行，在这方面更好。

二、大黄牡丹汤《金匮要略》一类方
【处方】 大黄12克 牡丹3克 桃仁9克。瓜子12克 芒消9克
【功能主治】泻热破瘀，散结消肿。主肠痈初起，右少腹疼痛拒按，甚则局部有痞块，发热恶寒，自汗出，或右足屈而不伸，苔黄腻，脉滑数者。
【用法用量】上五味，用水600毫升，煮取200毫升，去滓；纳芒消，再煎沸，顿服之，有脓当下，如无脓当下血。
【方义之一】本方治症属于热毒蕴结于肠，气血瘀滞不通而成。
方中大黄清热解毒，祛瘀通便；丹皮凉血散瘀为君，
芒消助大黄清热解毒，泻下通便为臣；桃仁、丹皮
活血化瘀为佐，冬瓜子排脓散结为使。五味合用，
共奏泻热逐瘀，散结消痈之功。

这是一个治疗肠痈，泻热破瘀的一个基础方。就大黄牡丹汤来讲，主要还是
立足于消肿，能够初期消除热毒，像银花、蒲公英结合，增加清热解毒，这
个方清热解毒不够。所以后来在三个治疗阑尾炎方里，经常都配上金银花，
金银花清热解毒，增加全方的清热解毒作用。所以在运用大黄牡丹汤当中，
特别要注意的就是往往考虑三个方面的适应问题。它是个基础方。

【方义之二】
君 大黄 泻下通腑、化瘀
丹皮 活血化瘀、凉血
臣 芒硝 泻下通腑
桃仁 活血化瘀、通腑
佐 (冬)瓜子 祛湿

【使用注意】肠痈溃后，以及老人、孕妇，产后或体虚者不宜使用。
肠痈破溃以后，不能用太大力量，攻坚散结。


【泻下剂—温下法】
适用病证
里寒积滞实证。

一、大黄附子汤 (《金匮要略》)
【处方】 大黄6克 附子9克（炮）细辛3克
【功能主治】温中散寒，通便止痛。主寒邪与积滞互结肠道，胁下或腰胯偏痛，便秘，手足不温，苔白，脉紧弦。
【用法用量】上三味，用水500毫升，煮取200毫升，分三次温服。若强人煮取250毫升，分三次温服，每相隔约一小时。
【注意】方中附子、细辛温经散寒，大黄泻下通便。三味合用，共成温经散寒，通便止痛之功。
【各家论述】
1.《金鉴》引张璐：大黄附子汤，为寒热互结，刚柔并济之和剂。近世但知寒下一途，绝不知有温下一法。盖暴感之热结而以寒下，久积之寒结亦可寒下乎？大黄附子汤用细辛佐附子，以攻胁下寒结，即兼大黄之寒以导之。寒热合用，温攻兼施，此圣法昭然，不可思议者也。
2.《温病条辨》：附子温里通阳，细辛暖水脏而散寒湿之邪；肝胆无出路，故用大黄，借胃腑以为出路也。大黄之苦

，合附子、细辛之辛，苦与辛合，能降能通，通则不痛也。
3.《
成方便读》，阴寒成聚，偏着一处，虽有发热，亦是阳气被郁所致。是以非温不能散其寒，非下不能去其积，故以附子、细辛之辛热善走者搜散之，而后用大黄得以行其积也。

主证病机分析
寒积里实证：
寒邪积滞，阻于肠道 → 腹痛便秘。
寒滞厥阴 → 胁下偏痛
寒凝气滞 → 发热，手足厥冷
寒实佐证 → 苔白腻，脉弦紧。
（外来之寒，温必兼散，内生之寒，温必兼补）
（大黄附子汤是温散结合的里寒积滞实证，温脾汤是温补结合的虚实夹杂证）

方解
君 附子、大黄 温里祛寒和泻下通腑相结合，附子大黄相配，一般附子量大于大黄
臣 细辛 既助附子祛里寒，又散表寒

（在此附子的用量（三枚）是张仲景用量里面用的最大的）

随证加减
1.腹痛重反映出寒邪重。里寒重，寒像明显加肉桂。桂、附联合，祛里寒力量更强。
2.如果有体虚情况，加党参、当归温补结合。
3.如果寒积阻滞气机胀痛，加厚朴、木香，行气除满止痛。
4.如果积滞比较轻，反映在疼痛不明显或较轻，胀满也不显著，或者体质较虚，可以用制大黄，或者减少用量，大来减缓它的功下能力。

二、温脾汤《备急千金要方》
【处方】大黄15克 当归、干姜各9克 附子、人参、芒硝、甘草各6克
【功能主治】温补脾阳，攻下冷积。治脾阳不足，冷积便秘，或久利赤白，腹痛，手足不温，脉沉弦。
【用法用量】上七味，以水八升，煮取二升半，分服，一日三次。临熟下大黄（现代用法：大黄后下，水煎服）。
【备注】方中附子、干姜温阳祛寒，人参、甘草益气补脾，大黄荡涤积滞。诸药相配，使寒邪去，积滞行，脾阳复，则诸证可愈。

主证病机分析：阳虚寒积证。（内生寒为主）
寒积阻滞于肠道 → 腹痛便秘，脐下绞痛，绕脐不止。
脾阳不足 → 手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟。

方解
君 大黄 附子 大黄附子温散（大黄附子汤的结构）大黄芒硝联用，泻下积滞作用也
臣 芒硝 干姜 芒硝增强大黄的功下，干姜增加附子的温里祛寒，姜、附同用，温里祛寒力量很强
佐 人参 当归 温补里寒
使 甘草 助人参补气，和附子干姜构成温补结构，又调和药性，调和寒热两类药。


【泻下剂—润下法】
适用病症：肠燥津亏，大便秘结证
脾约“约束津液不得四布，但输膀胱，致小便数而大便秘，故曰其脾为约。”

一、麻子仁丸（脾约丸） 《伤寒论》　
【处方】麻子仁500克 芍药250克 枳实250克（炙）大黄500克（去皮）厚

朴250克（炙，去皮）杏仁250克（去皮、尖，熬，别作脂）
【制法】上六味，蜜和为丸，如梧桐子大
。
【功能主治】润肠通便。治肠胃燥热，津液不足，大便秘结，小便频数。现用于习惯性便秘见有上述症状者。
【用法用量】每服10丸，日三服，渐加，以知为度。

功用
润肠泄热，行气通便。
方解
君 麻子仁 润肠通便
臣 杏仁 润肠，降肺气，通腑气
白芍 润肠，益阴养血，缓急止痛
佐 大黄 泻下通腑（大黄厚朴枳实是小承气汤）
枳实 \
厚朴 / 消痞除满
佐使 白蜜 润肠清热


二、济川煎《景岳全书》
【处方】 当归9～15克 牛膝6克 肉苁蓉（酒洗去咸）6～9克 泽泻4.5克 升麻2～3克 枳壳3克
【功能主治】温肾益精，润肠通便。治老年肾虚，大便秘结，小便清长，腰酸足软，背冷畏寒。
【用法用量】用水220毫升，煎至160～180毫升，空腹时温服。
如气虚者，加人参；肾阴亦虚者，加熟地；虚甚者，枳壳可减去之。
【备注】肾司二便。肾气亏虚，下元不温，五液不化，肠道失润而大便不通，法当温肾润肠。方中肉苁蓉温肾益精，润燥滑肠；当归养血和血，辛润通便，牛膝补肾强腰，其性下降；枳壳宽肠下气，泽泻入肾泄浊；少加升麻以升清阳，使清升而浊降。张景岳称此方是：“用通于补之剂。”故适宜于肾虚便闭者。

主证病机分析
肾阳不足，气化无力，津液不布，开合失司。→小便清长，大便秘结，舌淡苔白，脉沉迟。
肾精不足 → 腰膝酸软,头晕目眩

君 肉苁蓉 温肾阳补肾精，润肠通便
臣 当归 牛膝 当归养血润肠，牛膝补肝肾壮腰膝，针对肾虚腰痛又引药下行
佐 枳壳 泽泻 升麻(炒) 枳壳降脾胃气，泽泻升脾胃清阳（泽泻具有升降二重
性？），两味联用升降气机，协助润肠药发挥作用，泽泻有利
水渗湿作用，相比其他利水渗湿药，它能泻肾浊，肾虚精亏会
产生肾浊，历代医家都喜欢泽泻配升麻通大便，这组药对擅长
于治便秘，泽泻配柴胡能治泄泻

配伍特点
1.标本兼顾─补肾益精治其本，润肠通便治其标。
2.补中有泻，降中有升─寓通于补之中，寄降于升之内。

加减运用
气虚加人参。
有火加黄芩。
肾虚加熟地，虚甚去枳壳。


【泻下剂—逐水】

十枣汤《伤寒论》
【处方】 芫花（熬）甘遂 大戟各等分
【制法】上药各别捣为散。
【功能主治】（悬饮、腹水）攻逐水饮。治悬饮或支饮，停于胸胁，咳唾胸胁引痛，心下痞梗，干呕短气，头痛目眩，或胸背掣痛不得息；水肿腹胀，二便不利，属于实证者。现用于肝硬化腹水，渗出性胸膜

炎等见有上述症状者。
【用法用量】强人每服1克，羸人0.5克。
用水300毫升，先煮肥大枣10枚，取240毫升，去滓，纳入药末，平旦温服；若下少病不除者，明日更服，加0.5克，得快下利后，可进米粥，护养胃气。
【注意】体虚及孕妇忌用。
【备注】方中甘遂善行经隧水湿，大戟善泄脏俯水湿，芫花善消胸胁伏饮，三药合用，逐水之力甚强。然三药皆有毒性，故又用大枣益气护胃，缓和诸药之毒，减少药后反应。

君 甘遂 苦寒泻下逐水范围较宽，祛除水湿力较强，层次较深。
臣 大戟 大戟治疗五水（五水是指五脏，脏腑的积水）
芫花 偏温。涤痰，化痰，开痰结，开痰结力量较强。作用的
部位偏于中上部。驱胸膈的伏饮痰癖。
佐 大枣 护胃


【泻下剂—攻补兼施】
黄龙汤 《伤寒六书》

【药物组成】 大黄、芒消、枳实、厚朴、甘草、人参、当归。
【功用】攻下通便，补气养血。攻补兼施。
方解
君 大黄 芒硝 厚朴 枳实 大承气汤：阳明里热，大便不通
臣 人参 当归 益气养血
佐 桔梗 开宣肺气，以畅通腑气，帮助承气汤泻下通腑
佐使 生姜 大枣 生姜大枣看作药引，调和气血，调和脾胃
甘草 甘草既帮助人参益气，又缓和诸药，缓和峻下

配伍特点：祛邪不伤正，扶正不恋邪。
辨证要点
主要是热结旁流证，伤及气血。特别伤阴很快。所以可以用于大便秘结，气血不足的。

附方、新加黄龙汤《温病条辨》
【组成】细生地（15克） 生甘草（6克） 人参（另煎，4.5克） 生大黄（9克）
芒硝（3克） 玄参（15克） 麦冬（15克） 当归（4.5克） 海参（洗，2条）
姜汁（6匙）
【功用】泄热通便，滋阴益气。
【主治】热结里实，气阴不足证。大便秘结，腹中胀满而硬，神倦少气，
口干咽燥，唇裂舌焦，苔焦黄或焦黑燥裂。
【用法】以水八杯，煮取三杯。先用一杯，冲参汁上分，姜汁二匙，顿服之。如腹中有响声，或转矢气者，为欲便也，候一二时不便，再如前法
【方论】方中大黄、芒消急下燥热以存阴气；人参、当归补益气血；麦冬、生地、玄参、海参激阴养液；姜汁、大枣、甘草固护胃气，调和诸药；桔梗开宣肺气，通调胃肠。全方泻热通便与滋阴益气并行为治，使正气得运，阴血得复，则药力得行，大便可通，邪热自平。
【方解一】本方主治热结里实，应下失下，正气久耗，阴液耗竭尤重，故方以调胃承气汤以缓下热结，并重用养阴增液之品，使之增水行舟，兼顾气阴之虚。
【方解二】

君 大黄

芒硝
臣 生地 玄参 麦冬 海参 这四个形成一组，有很强的养
阴力量
佐1 人参 当归 益气养血
佐2 姜汁 1.和胃降逆，振奋胃气 2.有反佐意义
使 甘草 1.养胃气，安定中焦 2.增强益气作用3.调和诸药

1.新加黄龙汤是黄龙汤与调胃承气汤作基础方，加养阴清热的增液汤生地、
玄参、麦冬，这个增液汤配海参，这四个形成一组，有很强的养阴力量。
2.海参的特点，晒干了就一点点，新鲜的时候体积很大，很滋润，养阴力量很强。
3.反佐：这类阳明腑实证，因下失下以后气阴两伤，往往伴有这种胃气上逆，
下面不通，用药容易药病格拒，用姜汁少量偏温，在全方起到防止药病格拒作用，
它的性味和全方的偏凉性，又有不同，它偏温，符合反佐的含义。

新加黄龙汤和黄龙汤的不同之处
1.新加黄龙汤强调气阴两伤，黄龙汤是强调气血不足。
2.滋阴力量强，这和温病学派学术思想有关，温病学派很强调保胃气，存津液。
伤寒派是强调温阳气，化津液，角度有不同。