肾小管间质病变

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肾小管间质病变
2018/9/23



急性间质性肾炎(acute interstitial nephritis AIN),又称 急性肾小管-间质肾炎,是一组以肾间质炎细胞浸润及肾 小管变性为主要病理表现的急性肾脏病。 据病因可分为药物过敏性AIN、感染相关性AIN及病因 不明的特发性AIN。 下面仅着重讨论药物过敏性AIN
慢性间质性肾炎(chronic interstitial nephritis CIN),又称慢性肾小管-间质肾炎, 是一组以肾间质纤维化及肾小管萎缩为主要病理 表现的慢性肾脏病
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病因及发病机制 CIN病因多种多样,常见病因有:
①中药(如含马兜铃酸药物关木通、广防己、青木香等, 现在国家食品药品监督管理局已禁止它们入药); ②西药(如镇痛药、环孢素 顺铂等); ③重金属(如铅、镉、砷等); ④遗传性疾病(多囊肾,遗传性肾炎等); ⑤尿路疾病(梗阻性肾病,慢性肾盂肾炎); ⑥免疫性疾病(SLE,干燥综合征,慢性移植排异反应); ⑦代谢性疾病(高尿酸性肾病,高钙血症肾病,低钾性肾 病); ⑧血液病(多发性骨髓瘤,轻链沉积病); ⑨物理性损害(如放射线肾病)
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临床表现
全身过敏表现 常见药疹、药物热及外周血嗜酸性粒细胞增多,有时还 可见关节痛或淋巴结肿大。 由非甾类抗炎药引起全身过敏表现常不明显。 尿化验异常 常出现无菌性白细胞尿(可伴白细胞管型,早期还可发 现嗜酸性粒细胞尿)、血尿及蛋白尿。 蛋白尿多为轻度。非甾体类抗炎药引起肾小球微小病变 病时,却可出现大量蛋白尿(>3.5g/d),乃至肾病综合征。
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因远端肾小管管腔与管周液间氢离子(H+)梯度建立障 碍,或(和)近端肾小管对碳酸氢盐离子(HCO3--)重吸 收障碍导致的酸中毒,即为肾小管酸中毒( renal tubular acidosis RTA)。部分患者虽已有肾小管酸化功能障碍, 但临床尚无酸中毒表现,则称为不完全性RTA。 依据病变部位及发病机制,至少能将RTA区分为近端肾 小管RTA(proximal renal tubular acidosis pRTA),低血 钾型及高血钾型远端肾小管RTA(distal renal tubular acidosis dRTA)。
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治疗
停用致敏药物 去除过敏原后,多数轻症病例即可自行缓解。 糖皮质激素 免疫抑制治疗 重症病例宜服用糖皮质激素(如泼尼松每日30~40mg, 病情好转后逐渐减量,共服2~3个月),能加快疾病缓解。 很少需要并用细胞毒药物。 透析治疗 少尿性急性肾衰竭病例应及时进行透析治疗。
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诊断
据临床表现可高度疑诊,但是确诊仍常需病理 检查。
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治疗
对早期CIN病例,应积极去除致病因子。 如出现慢性肾功能不全应予非透析保守治疗, 以延缓肾损害进展;若已进入尿毒症则应进行肾 脏替代治疗,予透析或肾移植。 对并发的肾小管酸中毒、肾性贫血及高血压也 应相应处理。
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临床表现
高血氯性代谢性酸中毒 由于肾小管上皮细胞泌H+入管腔障碍或管腔中H+扩散返 回管周,故患者尿中可滴定酸及铵离子(NH+4)减少,尿 液不能酸化至pH<5.5,导致血pH下降,血清氯离子(Cl--) 增高。但是,阴离子间隙(AG)正常,此与其他代谢性酸中 毒不同。
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肾功能损害 常出现少尿或非少尿性急性肾衰竭,并常因肾小管功能 损害出现肾性糖尿、低比重及低渗透压尿。
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诊断
典型病例有:①近期用药史;②药物过敏表现;③尿检 异常;④肾小管及小球功能损害。一般认为上述条件中前 两条,再加上后两条中任何一条,即可临床诊断本病。但 是,非典型病例(尤其是由非甾体类抗炎药致病者)常无 第二条,必须依靠肾穿刺病理检查确诊。
2018/9/23

CIN通过不同机制发病,毒性反应可能为 更常见因素,毒物刺激肾小管上皮细胞和 (或)肾间质成纤维细胞释放炎症介质及 促纤维化物质致成CIN。
2018/9/23

病理
肾脏常萎缩。 光镜下肾间质呈多灶状或大片状纤维化,伴或 不伴淋巴及单核细胞浸润;肾小管萎缩乃至消失; 肾小球出现缺血性皱缩或硬化。 免疫荧光检查阴性。 电镜检查在肾间质中可见大量胶原纤维素。
2018/9/23
此型RTA最常见,又称为经典型远端RTA或I型 RTA。
2018/9/23

病因及发病机制
此型RTA系由远端肾小管酸化功能障碍引起,主要 表现为管腔与管周液间无法形成高H+梯度。致此障碍 的主要机制有:①肾小管上皮细胞H+泵衰竭,主动泌 H+入管腔减少(分泌缺陷型);②肾小管上皮细胞通 透性异常,泌入腔内的H+又被动扩散至管周液(梯度 缺陷型)。 此型RTA儿童患者常由先天遗传性肾小管功能缺陷 引起,而成人却常为后天获得性肾小管-间质疾病导 致,尤常见于慢性间质性肾炎。
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病因及发病机制
能引起AIN的药物很多,以抗生素、磺胺及非甾类抗炎药 最常见。药物(半抗原)与机体组织蛋白(载体)结合, 诱发机体超敏反应(包括细胞及体液免疫反应),导致肾 小管-间质炎症。 由非甾类抗炎药引起者,还能同时导致肾小球微小病变 病
2018/9/23

病理
光镜检查可见肾间质水肿,弥漫性淋巴细胞及单核细胞 浸润,散在嗜酸性粒细胞浸润,并偶见肉芽肿。肾小管上 皮细胞呈严重空泡及颗粒变性,刷毛缘脱落,管腔扩张。 肾小球及肾血管正常。 免疫荧光检查多阴性,由甲氧苯青霉素引起者有时可见 IgG及C3沿肾小管基底膜呈线样沉积。 电镜除进一步证实光镜所见外,在非甾类抗炎药引起肾 小球微小病变病时,还可见肾小球脏层上皮细胞足突广泛 消失。
2018/9/23
临床表现
本病多缓慢隐袭进展,先出现肾小管功能损 害。远端肾小管浓缩功能障碍出现夜尿多、低比 重及低渗透压尿;近端肾小管重吸收功能障碍出 现肾性糖尿,乃至Fanconi综合征;远端或近端 肾小管酸化功能障碍,均可出现肾小管酸中毒。 而后,肾小球功能也受损,早期肌酐清除率 下降,随之血清肌酐逐渐升高,直至进入尿毒症。 患者尿常规变化轻微,仅有轻度蛋白尿,少 量红、白细胞及管型。 随肾功能转坏,患者肾脏缩小(两肾缩小程 度可不一致),出现肾性贫血及高血压。
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