脊髓亚急性联合变性

79岁男患，以“手脚麻木，走路不稳一年半，加重一个月”为主诉入院。

患者一年半前无诱因出现走路不稳，踩地像踩棉花，穿拖鞋掉了不知道，不敢走夜路，伴有手脚麻木感，未诊治，近一个月上述症状加重，行走费力，像醉酒一样，自己不敢走路。

求治入院，病来饮食差，二便正常，睡眠良好。

既往史：二十余年前被诊为胃炎，曾有贫血病史（具体不详），平素时有返酸、腹胀，长期口服法莫替丁和气滞胃痛冲剂。

慢性支气管炎病史三十年。

查体：生命体征正常，双肺气肿征，余内科系统未见异常。

神经系统：神志清，构音正常，记忆力定向力正常，颅神经（—），双上肢肌力Ⅴ级，双下肢肌力Ⅳ+级，肌张力正常，BCR、TCR均正常，PSR活跃，ASR减弱，双babinski征（+），四肢振动觉及关节位置觉缺失，以双下肢为重，Romber征（+），双上肢长手套样、双下肢短袜套样痛觉减退，指鼻轮替试验尚稳准，跟膝胫试验差，脑膜刺激征（—）。

辅助检查：1、血常规（—），2、肝功生化（—），3、外院胸髓MRI未见异常。

诊断及治疗经过：四肢麻木长手套样短袜套样痛觉减退提示周围神经受损；踩棉花感、鞋掉了不知道，不敢走夜路，四肢振动觉及关节位置觉缺失，以双下肢为重，Romber征（+）提示脊髓后索或后根神经结受损；膝反射活跃和病理征阳性提示锥体束受损。

周围神经、后索和锥体束共同受累符合脊髓亚急联合变性的特点，同时患者有胃病史，有过贫血史，常期服用法莫替丁，具有维生素B12缺乏的原因，故临床诊断脊髓亚急联合变性。

给予VB121000ug qd.im, VB1100mg qd.im,连续两周之后改为VB121000ug、VB1100mg每周一次im。

住院半月后患者深感觉障碍明显减轻，扶人可行走，一个月后可独自行走，步态稳健，临床治愈出院。

讨论：脊髓亚急性联合变性是胃粘膜分泌内因子缺乏，导致胃肠道VB12吸收不良引起神经系统变性病，本病主要累及脊髓后索、锥体束及周围神经等。

VB12是正常血细胞生成、核酸及核蛋白合成与髓鞘形成等生化代谢中必需的辅酶，VB12缺乏会导致贫血及胃肠道症状以及神经轴突变性。

肉类、鱼和大多数动物副食品以及豆类富含VB12，蔬菜中通常没有VB12，VB12每日需求量仅1—2ug，多数缺乏的病例源于吸收障碍，而不是食物摄入缺乏。

VB12缺乏的原因很多，常见于胃液中内因子缺乏，胃肠道手术、萎缩性胃炎、小肠吸收不良综合征及节段性回肠炎。

高危患者包括老年人、常期服用溃疡药物的患者、HIV患者、素食主义者、有胃或小肠切除的患者。

临床表现多见于中年以后起病，男女无明显差别，呈亚急性或慢性病程，病情逐渐进展，多数患者出现神经症状前有贫血表现，部分患者神经症状可早于贫血，首发症状长表现手指及足趾感觉异常，可有对称的手套、袜套样感觉减退，下肢较重，胸腹部可有束带感，是周围神经受累所致。

脊髓后索受损，逐渐出现肢体动作笨拙，易跌倒，闭目或在黑暗下行走困难，检查可见双下肢音叉振动觉及关节位置觉减退或消失，走路不稳、步态蹒跚、基底增宽、踩棉花感及Romberg征等。

部分病人出现Lhermitte征，后索变性晚期出现尿失禁等括约肌功能障碍。

运动障碍通常较感觉障碍出现晚，可出现不完全性痉挛性截瘫，检查双下肢无力、肌张力增高、腱反射亢进及病理征，双手动作笨拙，为脊髓侧索变性所致。

少数病人会出现视神经损害以及脑白质受累，表现为失明和智力下降、精神失常、痴呆等。

血清VB12含量降低有诊断意义，贫血并非发生于所有病人，MIR可示脊髓呈T1WI低信号、T2WI高信号。

确诊或拟诊本病后应用大剂量VB12治疗，否则可出现不可逆的神经损害，早期治疗愈后较好。

参考文献[1] 任连海，许蔚海主译的贝勒医学院神经科疑难病例讨论.[2] 王维治主编的神经病学.脊髓亚急性联合变性(subacute degeneration of spinal cord)脊髓亚急性联合变性(slabactlte cornbined degeneration of the spinal cord)是由于维生素B12缺乏引起的神经系统变性疾病，故又称维生素B12缺乏症；通常与恶性贫血一起伴发，又因其临床表现以脊髓后索和侧索损害出现深感觉缺失、感觉性共济失调及痉挛性瘫痪为主，常伴有周围性感觉障碍，故又称为亚急性脊髓后侧索联合变性。

但由于脊髓后侧索的症状可由许多疾病引起，所以只有由维生素Blz缺乏者称之为脊髓亚急性联合变性，但有学者认为脊髓亚急性联合变性命名并不恰当，因为本病的损害不仅限于脊髓，周围神经、视神经及大脑半球也可发生，可累及大脑白质乃至几乎所有白质均可受损，是由神经系统障碍并非由贫血引起。

而且脊髓的损害也不仅限于后索和侧索的传导束系统，脊髓白质都可发生病变。

本病属于中医学“风痱”、“血虚”、“痿证”范畴。

是由于某种生血因子和维生素Ｂ12缺乏引起的脊髓后、侧索的神经变性疾病，有时亦累及周围神经。

临床上以锥体束损害及深感觉障碍为主要表现，常与恶性贫血一起伴发。

病因病因：脊髓亚急性联合变性(subacute combined degeneration of spinal cord)是由于维生素B12(Vit B12)缺乏所致的神经系统变性疾病。

在老年人中多与恶性贫血伴发。

常见病因为：VitB12吸收障碍，如胃壁细胞分泌的内因子缺乏(自身免疫反应、萎缩性胃炎、胃大部切除术后等)；小肠疾病(小肠吸收不良综合征回肠切除等)；饮食中摄入不足；药物妨碍吸收(新霉素等)；运钴胺蛋白缺乏；寄生虫病等本病的发生与维生素B12缺乏有关。

维生素B12是核蛋白和成及髓鞘形成必需的辅酶，同时还参与血红蛋白的合成。

正常人维生素B12日需要量为1-2ug，摄入的维生素B12与胃底腺壁细胞分泌的内因子结合成稳定复合物，才能在回肠远端吸收而不被肠道细菌利用。

维生素B12摄取、吸收、结合与转运的任一环节障碍均可引起维生素B12缺乏。

国内多见于胃大部分切除术后、大量酗酒伴有萎缩性胃炎，少数见于营养不良的患者。

先天性内因子分泌缺陷、叶酸缺乏、小肠原发性吸收不良、回肠切除、血液运钴胺蛋白缺乏等也是维生素B12吸收不良的原因。

发病机制：依赖Vit B12的甲硫氨酸合成参与神经髓鞘生成，故Vit B12缺乏能造成中枢及外周神经火罐网的髓鞘脱失和变性；VitB12也影响类脂质代谢，类脂质代谢障碍可导致神经髓鞘肿胀、断裂，引起轴突变性；Vit B12是DNA和RNA合成时必需鶒的辅酶它的缺乏导致RNA合成不足，RNA是神经细胞胞质所需的核蛋白，它合成不足可致神经轴突变性，特别易累及长轴突的脊髓后索、侧索，而DNA合成不足，则影响骨髓和胃黏膜的细胞分裂而产生贫血和胃肠道症状。

病理改变：本病的病变主要在脊髓后索及锥体束，严重时大脑白质、视神经和周围神经可不同程度的受累。

脊髓切面见白质脱髓鞘改变，镜下髓鞘肿胀、空泡形成和轴突变性。

起初病变分布散在，以后融合成海绵状坏死灶，伴不同程度胶质增生。

大脑轻度萎缩，常见周围神经病变，可为脱髓鞘和轴突变性。

症状临床表现：本病多于中年后起病亚急性或慢性发病，进行性发展，多数患者在神经系统症状出现前早期常有苍白、倦怠、乏力、贫血表现和消化不良（如腹泻）等。

病史初期手足未端感觉异常，渐累及两下肢，进而软弱无力行走不稳，踩棉花感，动作笨拙，可见步态蹒跚、基底增宽；随后出现足趾、手指末端持续对称性刺痛、麻木、烧灼感，并有胸腹部束带感。

检查肢端感觉正常，少数患者有手套、袜子样感觉减退。

常见的精神症状有易激惹、抑郁、幻觉、精神混乱、类偏执狂倾向，认知功能减退甚至痴呆。

少数患者见视神经萎缩及中心暗点，提示大脑皮质与视神经广泛受累。

很少波及其他脑神经。

临床体征：脊髓后侧索损害为主者，两下肢呈上运动神经元瘫痪，肌张力增高、腱反射亢进，病理反射阳性；感觉障碍：病变平面以下关节位置觉和音叉震动觉减退或消失，感觉性共济失调。

后期可出现膀胱直肠功能障碍。

神经系统主要有以下表现：1.周围神经损害最早出现多表现为由下肢开始的足趾、手指末端对称性、持续性感觉异常：麻木、刺痛、发冷感、烧灼感查体可检出手套样袜套样感觉障碍及神经干压痛。

2.脊髓损害主要累及后索和侧索。

后索症状出现较早。

表现为以下肢明显的深感觉障碍：位置觉、振动觉、运动觉减退或消失；感觉性共济失调：患者步态不稳，如踩棉花感火罐网夜间尤重鶒，指鼻试验、跟膝胫试验不稳，Romberg’s征阳性。

随病变进展，出现双下肢无力，并累及侧索损伤锥体束引起肢体痉挛性瘫痪。

临床体征由周围神经、后索、锥体束受损程度决定健康搜索。

如果病变以周围神经为主，则表现为肢体肌张力降低、腱反射减低、呈弛缓性瘫痪；如病变以锥体束为重，则表现为肢体强直、肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性。

疾病晚期可有括约肌功能障碍。

3.脑神经损害除视神经受累外，其余脑神经不受影响。

主要表现为视力受损双侧性视野中心暗点、视野缩小、视神经萎缩等。

可发生在疾病的早期或晚期，也可发生在患有恶性贫血而没有亚急性联合变性征象的病人中。

4.精神症状由于治疗上的进步，精神症状现在很少见。

但在维生素B12及肝精应用之前较常见。

可表现为易激惹、淡漠、认知功能受损、反应迟钝、幻觉、定向力丧失、抑郁、记忆力减退乃至痴呆。

并发症：并发贫血、瘫痪、视神经萎缩等诊断：Vit B12浓度低于100pg/ml时健康搜索，注射1次Vit B12，10天后如出现网织红细胞增多健康搜索，则有助于临床诊断。

检查：1.周围血及骨髓检查巨细胞高色素性贫血；2.血清维生素B12浓度低于100pg/ml(正常为140～900pg/ml)。

血浆维生素Ｂ12水平通常低于100ug /ml。

Sehilliry试验：口服放射性核素57Co标记的维生素B12，测定其在尿、粪中的含量，可发现Vit B12吸收缺陷。

3.胃液分析可发现有抗组织胺性的胃酸缺乏。

4.腰穿脑脊液检查多正常。

5.脊髓ＭＲＩ检查可发现变性节段脊髓的异常信号（部分病人在核磁共振图像上可见脊髓后索T2相高信号改变，治疗后可消失）。

6. 部分病人可以出现视觉诱发电位、体感诱发电位的异常鉴别诊断：根据中年发生亚急性或急性起病，脊髓后索、侧索、锥体束及周围神经受损症状体征，进行性加重的贫血，维生素B12治疗后神经症状改善者可确诊。

缺乏贫血及实验室检查证据时，需要与多发性神经病、脊髓压迫症、多发性硬化及神经梅毒等鉴别。

本病早期需与以下疾病鉴别：1.脊髓压迫征多首先出现根痛，常自一侧开始，逐渐累及脊髓半侧，最终表现为脊髓全横贯损害的症状体征。

腰椎穿刺可见椎管梗阻脑脊液蛋白升高。

CTMRI可帮助鉴别。

2.多发性硬化以缓解、复发交替为显著临床特点，无对称性周围神经损害表现，肌电图及诱发电位可帮助诊断。

3.脊髓痨仅有后索及后根受损表现，不累及锥体束。