根据中华人民共和国《统计法》第三章第十五条的规定,

根据中华人民共和国《统计法》第三章第十五条的规定，“属于私人，家庭的单项调查资料，非经本人同意，不得外泄”。

社区居民健康调查家庭基本问卷

体检号：

受访者姓名：

编号：

联系电话：

家庭地址：乡/镇/街道路/村/街/大道

弄/巷号栋/幢室

邮政编码：

复旦大学公共卫生学院

上海松江区疾病预防控制中心

二○一六年三月

填写总体要求

1. 问卷上所有的信息均须由调查员在询问的同时将询问结果填写在问卷上。

2. 问卷的填写，必须使用钢笔、圆珠笔或签字笔，字迹要端正清楚，不得随意

涂改（若有涂改，需有调查员的签名），阿拉伯数字必须按正楷体书写。

3. 选择题的答案直接圈选在

相应选项的编号上。

4. 数字按指定单位的整数或小数位数填，小数后面的“0”不能省略。如体重59kg，正确填法为59.00kg。

5. 除有特殊说明外，逻辑上不需调查的问题不填任何数字或文字。

6. 所有时间格式为24小时制。

7. 问卷填错后的更正方法：先在错误项的文字或数字上用双横线划去，并在划线

上方另行填写正确文字或数字，切勿在原数码上涂改。

8. 问卷中所列问题原则上应按照顺序逐个调查。不应询问的不要填写任何记号，

应该询问的不要漏填。

A5. 您家户籍人口数：人

A6. 户籍人口中，近6个月内有几人在家里居住? 人

A14. 去年您全家一年的总收入（各种来源）约为：

a…<1万元 b. …1-3万元 c. …3.1-5万元 d…5.1-10万元 e…10.1-15万元

f…15.1-20万元 g… 20.1-30万元 h…30万元以上i…不清楚

H18在您家里，食用盐是克的包装，天时间用完；

H19在您家里，糖是克的包装，天时间用完；

H20在您家里，酱油是毫升的包装，天时间用完；

H21在您家里，食用油是毫升的包装，天时间用完。

K1. 您家当前居住的住宅类型为？

1…自建平房 2…自建楼房 3…别墅/复式（商品房）

4…多层5…小高层或高层

K2. 如果是多层或小高层商品房，您家位于第____层？

K3. 当前居住房屋与最近交通主干道（双向的马路）的“直线距离”约米

K4. 房屋最近一次装修是多久前进行的？

a 1年内

b 1年以上

c 3年以内

d 3年以上

K10. 您家里使用空调吗？（可多选）

1…没有2…夏季常开 3…夏季偶尔开4…冬季常开5…冬季偶尔开

K11. 您家是否经常有以下行为方式（可多选）：

1…室内吸烟2…室内烧香3…煎炸食物4…干扫地板 5…以上均无

K12. 您家使用室内空气改善措施么？（包括空气净化器、室内新风净化系统，空调过滤膜等）1…没有

2…有，但仅感受到有雾霾的时候，偶尔使用

3…有，在感到有雾霾的期间，经常使用

4…有，常年经常使用（每周开启3天以上）