D-二聚体的检测及临床应用

E
E
E
E D D E D
蛋白质水解
YY
一、D-二聚体的形成
凝血系统
纤溶酶原 内源性凝血
纤溶系统
外源性凝血
纤溶酶 纤维蛋白原
FDP
X,Y,D,E等碎 片
凝血酶原
凝血酶 纤维蛋白单体
X′,Ｙ′,Ｄ,Ｅ等 碎片
FXIII
FXIIIa 交联纤维蛋白
凝固
纤溶
DD,DXD, DD/E,YXD等 复合物
所检测的D-二聚体片段
16
17
D-Dimer检测技术和应用的发展
90’s末至本世纪初
90年代
免疫比浊法在凝血仪 上实现了自动化检测
ELISA分析法、乳胶增强型免 疫分析法等
1983年
1972年
Rylatt等首先报道了用单克隆抗体DD3B6/22） 检测D-Dimer（乳胶凝集法 ），进入临床应用 Gaffney首先提出 D-Dimer检测 ，可作为监测凝血性疾病的“ 有用的工具”
• 我国正在制定有关D-二聚体检测的质量管理规范
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4.7 报告方式 D-二聚体的报告单位通常包括纤维蛋白原等量单位（FEU） 和D-二聚体单位（DDU）两种形式。FEU是将D-二聚体的量用 降解前纤维蛋白原分子的量来表达，因此，用FEU表达的D-二聚 体的量相当于用DDU表达的1.7倍。在D-二聚体报告方式中还包 括ng/mL、ug/mL和mg/L等形式，通常应该直接采用制造商提 供的单位，不建议进行形式和量纲的转换

建立排除诊断的阈值（cutoff值） 必须有高的阴性预示值、灵敏度 必须在阈值浓度水平有较好的重现性 厂家应提供主要特征评估的数据来源
CLSI 59-A（2010）推荐的预测值特征：
D二聚体试剂标准——中国国家标准（讨论稿）
• 4.2 阴性预测值 • 结合临床诊断的验前概率进行D-二聚体检测，其阴性预测值应不 低于95%。 • 4.3 测试范围 • 涵盖制造商提供的用于排除诊断的临界值的1/2到4倍的临床标本 测定值。 • 4.4 线性 • D-二聚体试剂在测试范围内，线性相关系数应大于0.98。 • 4.5 精密度 4.5.1 重复性 用正常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异系数（CV）不超 过15％，用高值异常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异系 数（CV）不超过10％。 ……
D-二聚体临床应用进展
随着技术的进步，临床应用也在不断深入 • 早期检测D-dimer主要是用于替代FDP和3P实验用于DIC的 诊断和监测 • 现在D-dimer高阴性预示能力和高灵敏度，主要用于VTE排
除、早期DIC的诊断和溶栓治疗监测
• VTE复发的监测，抗凝药物停药的风险评估
• 内、外、妇、儿多种疾病血栓风险评估、病程动态监测
1.DVT和PE的排除
目前，Ｄ-二聚体检测由于对 ＶＴＥ 的诊断特异性不高 ，主要是用于 ＤＶＴ 和 ＰＥ 的筛查和排除。因此，Ｄ二聚体检测存在一定的局限性。据文献报道，引起静脉血 栓栓塞发生的基础疾病如外科手术、创伤、肿瘤、妊娠和 严重感染等多种疾病，均可引起机体凝血状态、血液流变 学改变，进而导致机体血栓形成和纤溶功能紊乱，表现血 浆 Ｄ-二聚体浓度一定程度的变化。同时，Ｄ-二聚体浓度 与血栓的大小和其活动度相关，而且随着临床对抗凝药物 的使用，其敏感性逐渐降低，此时检测 Ｄ-二聚体意义不 大。有文献报道，为了提高 Ｄ-二聚体检测对 ＶＴＥ 诊断 的特异性，对怀疑患有 ＶＴＥ 的老年患者，应该使用年 龄校正 Ｄ-二聚体临界值，以提高诊断的准确性。因此， 对于 ＶＴＥ 的诊断，如何在不改变 Ｄ-二聚体检测灵敏度 的同时又进一步提高特异性，还有待进一步研究。


2 D-Dimer特异性低：老年、孕妇、外周血
管疾病、肿瘤和感染性疾病等都可增高。
三、 D-二聚体检测的临床应用
★深静脉血栓、肺栓塞（早期排除诊断）
★ DIC的早期诊断和动态监测 ★外科手术后的血栓监测 ★妊高症、先兆子痫的监测 ★恶性肿瘤、白血病 早期识别、血栓监测 ★肝脏疾病（重症肝炎、肝硬化） ★肾脏疾病（肾病综合征、肾移植术后）
D-Dimer Cut-off definition
aspecificity
Cut off sensitivity
D-D检测的临床应用原则
1、用于排除DVT ，而不是诊断DVT 2、用于排除PTE ，而不是诊断PTE 3、在可疑VTE患者中的其它应用 （1）在无症状的高危患者中筛选DVT/PTE （2）诊断复发VTE 4、在DIC诊断中的意义 5、溶血栓治疗的监测
纤维蛋白聚合体
D E E
D
D D
D
E E
E D
D D D
D
D E E
D
自发聚集
F XIIIa
交联纤维蛋白 (凝块)
D E E
E D D E E D D
E
D D E E D D
E D D E E D
酶交联
D D
氢键共价交联
D-Dimer 交联 D-dimer
E
E
E
纤维蛋白降解 Generation of D-Dimer Reactive Antigens: Degradation of Fibrin

（1）胶乳凝集法：经典胶乳凝集法是将被检血浆中D-二 聚体或FDP与包被在乳胶颗粒上的单克隆抗体发生抗原抗体反应，产生肉眼可见的凝集反应，进行定性或半定量
测定（FDP＞5mg/L、 D-二聚体＞250μg/L）。

该法操作简便、快速、经济，适用于床旁检测，常作为筛
查试验用。为定性试验，半定量时费试剂，结果判断有主
DDU(190KD)
FEU(340KD)
DDU与FEU
•
DDU反映的是小分子片段(195KDa)D-二聚体的量，其校
准物使用的是纯化的或部分纯化的D-二聚体片段
•
FEU反映的是大分子片段(340KDa)D-二聚体的量，其校 准物使用的是标化的纤维蛋白原水解生成的交联纤维蛋 白降解产物，故用降解前纤维蛋白原分子的量来表达
E D D
E E
E D D D
E E
交联 纤维蛋白
D D
E E
D D D
D
plasmin plasmin
E E D D D E D D D E D
DXD
D
不同的交联的 纤维蛋白降解 产物
DY fragment E
DD/E
E D
D
E
D
D-dimer
D
进一步降解
D-dimer is a synonym for a variety of cross-linked fibrin degradation products

（4）酶联免疫吸附法（ELISA）：ELISA法检测原理是包
被在固相载体的抗人D-二聚体或FDP抗体与待测标本中
抗原结合，再加入酶标抗体后形成抗体-抗原-酶标抗体复 合物，再加入底物呈显色反应，测得的吸光度值与标本中 抗原量成正比。

该法具有灵敏度高、定量准确等特点，但经典ELISA法操 作步骤复杂、费时，影响因素较多，不适合急诊使用。

（3）胶体金免疫渗滤反应法：该法是将单克隆抗体吸附 在多孔薄膜并粘放在有多层吸收垫的塑料盘上，被检标本 加入后即与该抗体结合，然后加入胶体金标记的抗体，形 成抗体-抗原-金标抗体复合物在薄膜上即产生紫红色沉淀， 紫红色强度与血浆中抗原成比例，在几分钟内即可完成。

该法易受白细胞、血小板、类风湿因子、肝素及血脂等物 质的干扰，特异性不强，在不同的报道中其敏感性和阴性 预测值（NPV）差别较大，并且厂商和实验室的结果存 在较大的差异。
肺血管造影
VTE中国发病率趋势
中国肺栓塞年住院发生率:＞0.1% ,推估每年有26万人罹患肺栓塞 (vs.美 国肺栓塞年住院发生率0.3-0.4%)。 男性明显高于女性，而年龄越大其肺栓塞发生率也呈倍数上升。肺栓塞 发生率和死亡率与地域分布有关，北方发病率高于南方，但死亡率低于南 方。
□目前，有多达>30种检测方法（20余 种单克隆抗体试剂）被应用于临 床，不同试剂间差异非常显著。
D-二聚体检验方法的演变
□由于低敏感度方法导致许多病理状态无法及时反映。 □ 2007年美国医师学会（ACP）和美国家庭医师学会 （AAFP）发布了静脉血栓栓塞症的诊断、治疗和预防 的临床实践指南。Ann Intern Med.2007,5:57-62.Ann Intern Med. 2007,146:204-210. □ 2008年欧洲心脏病学会（ESC）急性肺栓塞诊疗指南。 Eur Heart J, 2008;29(18):2276-2315. □《急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识》中华内科杂 志2010年1月。 □推荐使用中高敏感度的方法 □国际上目前已经普遍采用高敏方法。 □老的方法敏感度低：阳性率低 □新方法敏感度高：阳性率高 □临床：与既往的使用经验不符
D-Dimers测定及临床应用
D-Dimers定义
D-Dimers ：是纤维蛋白单体经活化因 子XIII交联后，再经纤溶酶水解所产 生的一种特异性降解产物。 是一个特异性的纤溶过程标记物。

纤维蛋白形成
纤维蛋白原
凝血酶 D E E D E E E E D D
蛋白质水解
FpA, FpB
纤维蛋白单体



生的D-Dimer含量也不同
3 血栓的大小、形成时间的长短，所产生的DDimer片段大小不同 4 不同的仪器，检测不同的Dimer片段
D-Dimer特点
1 敏感性高: 92%-100% 当血浆D-二聚体低于某一临界值时（通常为 500ug/L），可基本除外急性PTE(肺血栓栓 塞症 )，其阴性预测值大于90%。但也要注意 假阴性结果。
及预后评估 • 恶性肿瘤的预警信号…...
二、D-二聚体检测标准化问题
无统一的国际标准 目前有超过30种检测方法和20多种单抗被使用。 存在两种报告单位：
D-dimer（DDU）和纤维蛋白原当量(FEU)
抗体对D二聚体不同片段有不同的亲和力 不同的试剂有不同的干扰情况
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排除静脉栓塞的试剂要求

（5）胶乳增强型免疫比浊法：胶乳免疫比浊法是样本中 抗原与包被在胶乳颗粒上的单克隆抗体发生抗原-抗体反应， 在一定的缓冲体系中产生凝集而导致浊度增大，浊度的变 化率与抗原浓度成正比。 目前，已有多种全自动血凝仪用于免疫比浊法D-二聚体和 FDP的检测，整个检测过程可以由仪器自动完成，检测效 率高，除去准备标本的时间，一般只要5min便可报告准确 的定量结果。该法有操作简便、快速、定量准确、敏感度 高等优点，可满足急诊需要，在临床研究中应用越来越广 泛。但需要专门仪器，成本高。
•
用FEU表达的D-二聚体的量相当于用DDU表达的1.7倍，
但不建议进行形式和量纲的转换
•
国外研究显示，用FEU表达D-二聚体检测量更能反映病
人的实际情况
D-二聚体检测的应用现状
□制备的单克隆抗体，针对的只是某种类型D-二聚体 。
□病理过程中可产生多种类型的D-二聚体，由于不同 的检测试剂只能测定其中某种类型，而不是测定所有 的降解片段， 因此各类试剂在对同一标本进行测定时 ，其敏感性显著不同。
★溶栓治疗评估及血栓复发的监测
★心血管疾病病情评估（心力衰竭、房颤、旁路手术）
★脑梗死鉴别和治疗监测
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1.DVT和PE的排除
应用 Ｄ-二聚体检测结果能够明确排 除 ＤＶＴ 或 ＰＥ 的患者，不需要再做进一步地检查， 这样可以避免应用静脉造影术等一系列创伤性的检查， 避免或减少给患者带来的不必要的伤害。Ｄ-二聚体检测 结合临床表现可有效地排除 ＶＴＥ，已得到循证医学的 证实。对于已确诊为 ＤＶＴ、ＰＥ 的患者，通过对体内 Ｄ-二聚体浓度的动态监测，还可用于对血栓性疾病治疗 效果的观察，如经溶栓治疗后体内 Ｄ-二聚体浓度呈迅速 下降，提示治疗有效；如经溶栓治疗后体内Ｄ-二聚体浓 度没有明显下降，而呈持续升高或下降缓慢，则提示溶 栓治疗药物的用量不足或有其他原因存在。

D-dimer检测方法的比较
方法
乳胶凝集法
单份标本检测 性
+ + + -
+
快速 特异性
-
定量
+/+/+ -
敏感
自身红细胞凝集法 + 免疫渗率试验
ELISA +
+
+
+
+/+
乳胶增强免疫
比浊法
+
+
+
+
+
D-Dimer含量问题

1 纤维蛋白的结构不同产生的D-Dimer含量也不同 2 同一种血栓，由于ⅩIII因子含量不同，所产
观差异，敏感性和NPV低于ELISA.
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（2）自身红细胞凝集法：自身红细胞凝集法采用分别 针对D-二聚体和红细胞膜上双表位抗体，当血中D-二 聚体水平升高时，抗原-抗体结合的增多而导致红细胞
凝集，2min内可以判断结果，为半定量的自身红细胞
凝集试验。

其优点是可用全血检测，省去了离心制备血浆的麻烦。 缺点是敏感性低和不能定量。