神经内镜对颅底疾病的诊疗现状

·文献综述·神经内镜对颅底疾病的诊疗现状

吕洪涛综述张亚卓审校

（首都医科大学附属北京天坛医院神经外科北京市神经外科研究所，北京100050）

中图分类号：R739．41文献标识：A文章编号：1009－6604（2012）01－0083－04

颅底神经系统疾病因与脑干、重要的血管及颅神经相毗邻，关系密切，是现代神经外科治疗的难点和重点。近年来，神经内镜以其术式简洁、术程短、操作空间小、无须脑牵拉、创伤小、术后恢复快等特点而备受神经外科医师的青睐。目前，神经内镜对位于前颅窝底鸡冠到枕骨大孔前缘和颅颈交界区腹侧颅底中线肿瘤的切除已经成为颅底神经外科的研究热点［1］，其对颅底疾病的诊疗包括前、中、后颅窝诸如垂体瘤、脊索瘤、颅咽管瘤、胆脂瘤、脑膜瘤、脑脊液漏以及颅颈交界区等部位的病变。本文对目前国内外应用神经内镜治疗颅底疾病的范畴及其与传统手术相比较的优缺点做一综述，旨在更好地明确应用神经内镜治疗颅底疾病的手术适应证、禁忌证和并发症，使神经内镜在神经外科手术中更好地发挥作用。

1神经内镜对颅底疾病的治疗

1．1垂体瘤

从早期仅能开颅手术切除垂体瘤到近五十年来的经鼻蝶手术，垂体瘤的治疗质量获得了显著提高。神经内镜下经鼻蝶手术切除垂体瘤的技术已经比较成熟。与显微镜经蝶垂体瘤切除术比较，神经内镜治疗垂体瘤，可以利用鼻腔生理通道，无须切开唇下或鼻内黏膜，也无须使用蝶窦牵开器，甚至术后可以不填塞油纱，从而将手术创伤降到最低，进一步减少了以往手术入路的创伤，扩大了病灶的显露，增加了直观切除病变的机会，最大限度地保护了鼻腔的正常结构。近几年来，内镜下经蝶单鼻孔入路切除垂体腺瘤应用较广，术中经右鼻腔正常的解剖间隙（鼻中隔和鼻甲间隙）即可直达蝶窦，手术路径短；术中只需要剥离部分鼻中隔黏膜及切除扩大蝶窦开口开窗处的蝶窦黏膜，再打开蝶窦，切除蝶窦中隔，即形成一个“全景式”的鞍底，可以在中线部确认斜坡，斜坡两侧有颈内动脉骨性隆起，斜坡上方为蝶鞍，顶端为鞍结节，其两端的隆起为视神经管。通常这些解剖结构较易辨认，切开鞍底硬脑膜后即可见肿瘤组织因颅内压从切口处突出。神经内镜在狭长的腔隙、孔道中操作，在成像上也较显微镜具有明显优势。由于内镜的光学照明特点和内镜镜头的角度变化以及鱼眼效应，便于近距离、广角度显露病灶。多角度内镜还可观察深部术野侧方的情况，进行直视下操作，便于掌握肿瘤的切除情况，基本能够将包膜内肿瘤切除干净，减少对垂体和周围重要结构的损伤，且止血可靠，减少术后出血的可能性。另外，术中结合超声、神经导航和激素水平监测，内镜下切除垂体腺瘤可获得更加令人满意的结果。Jho［2］指出各种内镜辅助经蝶手术只是改善了经蝶显微手术的术中观察范围，而单纯内镜下经蝶手术使手术创伤明显降低，术后病人不适最少，住院时间明显缩短。由于内镜显示的影像更靠近鞍区，而且视野更宽阔，因此，可在直视下更多地切除肿瘤，保证了手术的安全和彻底，提高了手术质量。Zhang等［3］报道678例内镜下经鼻蝶切除垂体腺瘤的治疗效果，肿瘤全切除率为80．1%，近全切除率为17．4%，部分切除率为2．5%，术后随访有98%（643/655）的病人临床症状得到不同程度的改善，术后并发症（包括蛛网膜下腔出血、鼻腔出血、鼻部感染、鼻翼变形及脑脊液鼻漏）发生率为3%，对其中420例进行6 24个月的随访，首次手术后2年内复发率为0.95%（4/420），疗效显著。Jain等［4］报道内镜手术与显微经蝶手术相比出血更少，鼻中隔并发症更低。Cappabianca等［5］内镜治疗87例垂体腺瘤，肿瘤全切51例，次全切（＞80%）20例，部分切除16例，与以前的大宗经蝶显微手术治疗垂体瘤的病例组相比，创伤小、并发症明显减少且肿瘤全切率比传统手术高。内镜经鼻蝶切除垂体瘤目前已经成为许多国内外医疗机构的首选方法。

内镜下经鼻蝶进行垂体瘤切除术与传统显微外科经口鼻蝶、经鼻蝶等手术的适应证基本类似，如生长于鞍内或自鞍内向鞍上和蝶窦内生长的垂体瘤，部分侵蚀海绵窦的垂体瘤。与其他方法不同的是，当肿瘤向鞍上生长较大，应用带角度的内镜可以在瘤腔内操作，增加术中完全切除肿瘤的机会。手术禁忌证主要包括鼻腔和鼻窦的急性炎症，重症慢性

炎症致鼻腔过窄、畸形；蝶窦严重气化不良；侵袭性垂体瘤向鞍上、鞍旁广泛生长或呈哑铃型等。一般情况下，鼻息肉等可在手术中顺便切除，不应影响手术。常见的并发症主要有出血、感染、脑血管意外和死亡（这些同样是传统开颅手术和经蝶入路的并发症）、内分泌失调、脑脊液漏、脑膜炎、蝶窦炎、直接的血管、神经损伤以及早期或迟发的鼻出血等。1．2脊索瘤

颅底脊索瘤多发于颅底蝶枕交界处，常见于斜坡、鞍区等颅底中线处，该肿瘤位置深且侵袭、破坏颅底重要结构和压迫脑干的特性给神经外科治疗带来巨大挑战。手术切除颅底脊索瘤的关键技术之一是避免损伤重要神经血管。但由于这种肿瘤的生长特性，使充分显露肿瘤极其困难。传统手术治疗的严重创伤难以避免，部分患者因手术创伤术后生存质量明显下降，另外，由于肿瘤清除不彻底，复发率也较高。内镜治疗颅底脊索瘤光源充足，术中投照的视野相对宽广，颅底肿瘤显露良好，能发现在显微手术中“死角”处的肿瘤，有利于全部清除肿瘤，降低肿瘤复发，磨钻在内镜的视野范围内，用监视器可清楚指引其操作。目前，神经内镜应用于颅底脊索瘤的范围包括：①经鼻蝶入路，并以此为中心向周围扩展，适合于在蝶筛窦、中上斜坡向前方生长为主的肿瘤；②经口咽入路，适用于位于下斜坡、枕骨大孔、上位颈椎前方的肿瘤；③内镜与显微镜结合使用，主要考虑到生长范围广泛，单纯一种方法难以彻底切除的肿瘤。随着技术的进步与提高，内镜下切除颅底脊索瘤的范围可能会更加广泛。术中随着肿瘤的分步切除，操作腔隙可进一步扩大。应用神经内镜切除脊索瘤能够增加肿瘤的显露，减小非直视盲目切取肿瘤的范围，且手术创伤小，术后严重并发症少，患者恢复快，住院时间短。张亚卓等［6］报道应用神经内镜经鼻蝶入路切除斜坡脊索瘤30例，肿瘤近全切除7例，次全切除16例，部分切除7例，所有患者在术后7 10d恢复日常生活，症状和体征改善率80%，其中18例术后随访6 12个月，复发率22．2%（4/18），复发的4例均为广泛性生长病例，取得良好的效果。Stippler等［7］应用神经内镜经鼻入路治疗20例颅底脊索瘤，其中包括8例复发患者，12例首发病例中，完全切除率为66．7%，近全切除率为16．7%，大部切除率为16．7%；8例复发中，完全切除率为12．5%，近全切除率为25%，大部切除率为62．5%；所有患者平均随访13个月，复发率为10%，术后脑脊液漏的发生率为25%，进而提出神经内镜经鼻切除斜坡脊索瘤是比较安全有效的方法。

在经鼻蝶扩展入路手术中，脑脊液漏是最常见、最棘手的并发症。面积大且不规则的颅骨缺损和硬膜破口对颅底重建技术提出了更高的要求，除了传统的脂肪、肌肉填塞术外，国外还有应用带蒂鼻中隔黏膜、颞肌瓣等进行颅底硬膜修补的报道，但新的修补材料与技术目前尚无大的突破。我们主要采用人工硬脑膜及耳脑胶多重复合进行颅底重建，对已有明显渗漏迹象的，先脂肪充填瘤腔，肌肉糜加固。这些方法效果明确，使脑脊液漏的发生率明显降低。进一步改进技术，对扩展手术的范围、提高手术的质量是十分必要的。

1．3颅咽管瘤

大多数颅咽管瘤位于鞍上。虽然颅咽管瘤属于良性肿瘤，但是由于其周围毗邻重要的神经血管结构，治疗效果至今仍不能令人满意，治疗手段也没有完全达成共识。对于鞍上病变的传统治疗方法包括额下或翼点开颅，但是开颅手术容易受到视交叉位置的影响。神经内镜通过经鼻蝶入路切除颅咽管瘤可以尽量避免视交叉对手术视野的影响。Frank 等［8］2006年报道应用神经内镜切除10例颅咽管瘤，70%的肿瘤可以做到完全切除，患者视力均有不同程度的改善，脑脊液漏的发生率为30%，内分泌障碍的发生率为30%。对于鞍区周围和鞍上肿瘤，神经内镜能够使观察的病变近距离成像而不会像显微镜那样随着距离的延长使观察病变的视野减小。另外，对于深在的病变，神经内镜可以得到一个全景的视野。同时，与显微经蝶相比，神经内镜可以更小地损伤鼻黏膜，与开颅手术相比，神经内镜可以减小脑的暴露和牵拉损伤。因此，神经内镜对于鞍区周围病变的切除较传统的神经外科手术具有一定的优势。

1．4胆脂瘤

颅底胆脂瘤有沿蛛网膜下腔向邻近部位生长的特性，从而形成巨大不规则占位性病变。因病变不规则，传统开颅切除术对正常脑组织创伤大，单纯显微手术常因镜下存在“死角”而使肿瘤难以全部切除。神经内镜有助于发现残存在显微镜“死角”处的肿瘤，提高肿瘤全切率而减少肿瘤复发。内镜能直接到达颅内深部，凭借其良好的光源，术者可清晰地观察病变周围的结构，有效地避免损伤深处病灶周围重要的脑神经、血管，从而减少手术并发症。张亚卓等［9］对45例脑胆脂瘤在常规显微镜下切除肿瘤后用内镜探查，38例肿瘤残余，残留率达84%；经内镜探查辅助治疗后，43例术前临床症状明显中，术后2周内91%的患者症状明显缓解；36例术后随访3 21个月，其中2例有三叉神经痛，31例术后3个月恢复生活自理，1例复发。Esposito 等［10］报道2例内镜经鼻蝶桥前池深部切除胆脂瘤，术中硬膜及骨缺损应用腹部脂肪及生物材料修复，其中1例术后发生脑脊液漏后又进行修补，随访1