神经内镜对颅底疾病的诊疗现状

·文献综述·神经内镜对颅底疾病的诊疗现状
吕洪涛综述张亚卓审校
（首都医科大学附属北京天坛医院神经外科北京市神经外科研究所，北京100050）
中图分类号：R739．41文献标识：A文章编号：1009－6604（2012）01－0083－04
颅底神经系统疾病因与脑干、重要的血管及颅神经相毗邻，关系密切，是现代神经外科治疗的难点和重点。

近年来，神经内镜以其术式简洁、术程短、操作空间小、无须脑牵拉、创伤小、术后恢复快等特点而备受神经外科医师的青睐。

目前，神经内镜对位于前颅窝底鸡冠到枕骨大孔前缘和颅颈交界区腹侧颅底中线肿瘤的切除已经成为颅底神经外科的研究热点［1］，其对颅底疾病的诊疗包括前、中、后颅窝诸如垂体瘤、脊索瘤、颅咽管瘤、胆脂瘤、脑膜瘤、脑脊液漏以及颅颈交界区等部位的病变。

本文对目前国内外应用神经内镜治疗颅底疾病的范畴及其与传统手术相比较的优缺点做一综述，旨在更好地明确应用神经内镜治疗颅底疾病的手术适应证、禁忌证和并发症，使神经内镜在神经外科手术中更好地发挥作用。

1神经内镜对颅底疾病的治疗
1．1垂体瘤
从早期仅能开颅手术切除垂体瘤到近五十年来的经鼻蝶手术，垂体瘤的治疗质量获得了显著提高。

神经内镜下经鼻蝶手术切除垂体瘤的技术已经比较成熟。

与显微镜经蝶垂体瘤切除术比较，神经内镜治疗垂体瘤，可以利用鼻腔生理通道，无须切开唇下或鼻内黏膜，也无须使用蝶窦牵开器，甚至术后可以不填塞油纱，从而将手术创伤降到最低，进一步减少了以往手术入路的创伤，扩大了病灶的显露，增加了直观切除病变的机会，最大限度地保护了鼻腔的正常结构。

近几年来，内镜下经蝶单鼻孔入路切除垂体腺瘤应用较广，术中经右鼻腔正常的解剖间隙（鼻中隔和鼻甲间隙）即可直达蝶窦，手术路径短；术中只需要剥离部分鼻中隔黏膜及切除扩大蝶窦开口开窗处的蝶窦黏膜，再打开蝶窦，切除蝶窦中隔，即形成一个“全景式”的鞍底，可以在中线部确认斜坡，斜坡两侧有颈内动脉骨性隆起，斜坡上方为蝶鞍，顶端为鞍结节，其两端的隆起为视神经管。

通常这些解剖结构较易辨认，切开鞍底硬脑膜后即可见肿瘤组织因颅内压从切口处突出。

神经内镜在狭长的腔隙、孔道中操作，在成像上也较显微镜具有明显优势。

由于内镜的光学照明特点和内镜镜头的角度变化以及鱼眼效应，便于近距离、广角度显露病灶。

多角度内镜还可观察深部术野侧方的情况，进行直视下操作，便于掌握肿瘤的切除情况，基本能够将包膜内肿瘤切除干净，减少对垂体和周围重要结构的损伤，且止血可靠，减少术后出血的可能性。

另外，术中结合超声、神经导航和激素水平监测，内镜下切除垂体腺瘤可获得更加令人满意的结果。

Jho［2］指出各种内镜辅助经蝶手术只是改善了经蝶显微手术的术中观察范围，而单纯内镜下经蝶手术使手术创伤明显降低，术后病人不适最少，住院时间明显缩短。

由于内镜显示的影像更靠近鞍区，而且视野更宽阔，因此，可在直视下更多地切除肿瘤，保证了手术的安全和彻底，提高了手术质量。

Zhang等［3］报道678例内镜下经鼻蝶切除垂体腺瘤的治疗效果，肿瘤全切除率为80．1%，近全切除率为17．4%，部分切除率为2．5%，术后随访有98%（643/655）的病人临床症状得到不同程度的改善，术后并发症（包括蛛网膜下腔出血、鼻腔出血、鼻部感染、鼻翼变形及脑脊液鼻漏）发生率为3%，对其中420例进行6 24个月的随访，首次手术后2年内复发率为0.95%（4/420），疗效显著。

Jain等［4］报道内镜手术与显微经蝶手术相比出血更少，鼻中隔并发症更低。

Cappabianca等［5］内镜治疗87例垂体腺瘤，肿瘤全切51例，次全切（＞80%）20例，部分切除16例，与以前的大宗经蝶显微手术治疗垂体瘤的病例组相比，创伤小、并发症明显减少且肿瘤全切率比传统手术高。

内镜经鼻蝶切除垂体瘤目前已经成为许多国内外医疗机构的首选方法。

内镜下经鼻蝶进行垂体瘤切除术与传统显微外科经口鼻蝶、经鼻蝶等手术的适应证基本类似，如生长于鞍内或自鞍内向鞍上和蝶窦内生长的垂体瘤，部分侵蚀海绵窦的垂体瘤。

与其他方法不同的是，当肿瘤向鞍上生长较大，应用带角度的内镜可以在瘤腔内操作，增加术中完全切除肿瘤的机会。

手术禁忌证主要包括鼻腔和鼻窦的急性炎症，重症慢性
炎症致鼻腔过窄、畸形；蝶窦严重气化不良；侵袭性垂体瘤向鞍上、鞍旁广泛生长或呈哑铃型等。

一般情况下，鼻息肉等可在手术中顺便切除，不应影响手术。

常见的并发症主要有出血、感染、脑血管意外和死亡（这些同样是传统开颅手术和经蝶入路的并发症）、内分泌失调、脑脊液漏、脑膜炎、蝶窦炎、直接的血管、神经损伤以及早期或迟发的鼻出血等。

1．2脊索瘤
颅底脊索瘤多发于颅底蝶枕交界处，常见于斜坡、鞍区等颅底中线处，该肿瘤位置深且侵袭、破坏颅底重要结构和压迫脑干的特性给神经外科治疗带来巨大挑战。

手术切除颅底脊索瘤的关键技术之一是避免损伤重要神经血管。

但由于这种肿瘤的生长特性，使充分显露肿瘤极其困难。

传统手术治疗的严重创伤难以避免，部分患者因手术创伤术后生存质量明显下降，另外，由于肿瘤清除不彻底，复发率也较高。

内镜治疗颅底脊索瘤光源充足，术中投照的视野相对宽广，颅底肿瘤显露良好，能发现在显微手术中“死角”处的肿瘤，有利于全部清除肿瘤，降低肿瘤复发，磨钻在内镜的视野范围内，用监视器可清楚指引其操作。

目前，神经内镜应用于颅底脊索瘤的范围包括：①经鼻蝶入路，并以此为中心向周围扩展，适合于在蝶筛窦、中上斜坡向前方生长为主的肿瘤；②经口咽入路，适用于位于下斜坡、枕骨大孔、上位颈椎前方的肿瘤；③内镜与显微镜结合使用，主要考虑到生长范围广泛，单纯一种方法难以彻底切除的肿瘤。

随着技术的进步与提高，内镜下切除颅底脊索瘤的范围可能会更加广泛。

术中随着肿瘤的分步切除，操作腔隙可进一步扩大。

应用神经内镜切除脊索瘤能够增加肿瘤的显露，减小非直视盲目切取肿瘤的范围，且手术创伤小，术后严重并发症少，患者恢复快，住院时间短。

张亚卓等［6］报道应用神经内镜经鼻蝶入路切除斜坡脊索瘤30例，肿瘤近全切除7例，次全切除16例，部分切除7例，所有患者在术后7 10d恢复日常生活，症状和体征改善率80%，其中18例术后随访6 12个月，复发率22．2%（4/18），复发的4例均为广泛性生长病例，取得良好的效果。

Stippler等［7］应用神经内镜经鼻入路治疗20例颅底脊索瘤，其中包括8例复发患者，12例首发病例中，完全切除率为66．7%，近全切除率为16．7%，大部切除率为16．7%；8例复发中，完全切除率为12．5%，近全切除率为25%，大部切除率为62．5%；所有患者平均随访13个月，复发率为10%，术后脑脊液漏的发生率为25%，进而提出神经内镜经鼻切除斜坡脊索瘤是比较安全有效的方法。

在经鼻蝶扩展入路手术中，脑脊液漏是最常见、最棘手的并发症。

面积大且不规则的颅骨缺损和硬膜破口对颅底重建技术提出了更高的要求，除了传统的脂肪、肌肉填塞术外，国外还有应用带蒂鼻中隔黏膜、颞肌瓣等进行颅底硬膜修补的报道，但新的修补材料与技术目前尚无大的突破。

我们主要采用人工硬脑膜及耳脑胶多重复合进行颅底重建，对已有明显渗漏迹象的，先脂肪充填瘤腔，肌肉糜加固。

这些方法效果明确，使脑脊液漏的发生率明显降低。

进一步改进技术，对扩展手术的范围、提高手术的质量是十分必要的。

1．3颅咽管瘤
大多数颅咽管瘤位于鞍上。

虽然颅咽管瘤属于良性肿瘤，但是由于其周围毗邻重要的神经血管结构，治疗效果至今仍不能令人满意，治疗手段也没有完全达成共识。

对于鞍上病变的传统治疗方法包括额下或翼点开颅，但是开颅手术容易受到视交叉位置的影响。

神经内镜通过经鼻蝶入路切除颅咽管瘤可以尽量避免视交叉对手术视野的影响。

Frank 等［8］2006年报道应用神经内镜切除10例颅咽管瘤，70%的肿瘤可以做到完全切除，患者视力均有不同程度的改善，脑脊液漏的发生率为30%，内分泌障碍的发生率为30%。

对于鞍区周围和鞍上肿瘤，神经内镜能够使观察的病变近距离成像而不会像显微镜那样随着距离的延长使观察病变的视野减小。

另外，对于深在的病变，神经内镜可以得到一个全景的视野。

同时，与显微经蝶相比，神经内镜可以更小地损伤鼻黏膜，与开颅手术相比，神经内镜可以减小脑的暴露和牵拉损伤。

因此，神经内镜对于鞍区周围病变的切除较传统的神经外科手术具有一定的优势。

1．4胆脂瘤
颅底胆脂瘤有沿蛛网膜下腔向邻近部位生长的特性，从而形成巨大不规则占位性病变。

因病变不规则，传统开颅切除术对正常脑组织创伤大，单纯显微手术常因镜下存在“死角”而使肿瘤难以全部切除。

神经内镜有助于发现残存在显微镜“死角”处的肿瘤，提高肿瘤全切率而减少肿瘤复发。

内镜能直接到达颅内深部，凭借其良好的光源，术者可清晰地观察病变周围的结构，有效地避免损伤深处病灶周围重要的脑神经、血管，从而减少手术并发症。

张亚卓等［9］对45例脑胆脂瘤在常规显微镜下切除肿瘤后用内镜探查，38例肿瘤残余，残留率达84%；经内镜探查辅助治疗后，43例术前临床症状明显中，术后2周内91%的患者症状明显缓解；36例术后随访3 21个月，其中2例有三叉神经痛，31例术后3个月恢复生活自理，1例复发。

Esposito 等［10］报道2例内镜经鼻蝶桥前池深部切除胆脂瘤，术中硬膜及骨缺损应用腹部脂肪及生物材料修复，其中1例术后发生脑脊液漏后又进行修补，随访1
年，2例均较术前症状好转，术后复查MRI示2例均大部切除，认为神经内镜对于颅内深部病变的手术效果较为满意。

1．5脑脊液漏
脑脊液鼻漏是由于硬膜和颅底支持结构破损，使蛛网膜下腔与鼻腔相通，脑脊液经鼻腔流出，常见于外伤、肿瘤、鼻窦疾患和手术后。

传统以保守治疗为主，但易发生感染，恢复期长。

应用神经内镜经鼻腔修补脑脊液漏有微创、直视下操作、术中漏口判断准确、无开放式切开术的面部瘢痕、不易感染等优点，已成为治疗脑脊液鼻漏的首选治疗方法。

Husain等［11］报道应用神经内镜治疗9例脑脊液鼻漏，其中8例痊愈，1例术后复发，保守治疗后痊愈，2例有短暂性嗅觉丧失，但在1个月内自然恢复，认为内镜治疗脑脊液漏效果明确，成功率较高。

目前，不断发展的外科手术技术、内镜辅助器械的改进以及神经导航等技术的进步已经能够基本处理全部颅底的复杂性脑脊液漏。

不足之处主要是对于额窦参与的脑脊液漏及多点复杂的外伤后脑脊液漏的处理还有待进一步的探讨。

1．6其他
应用神经内镜治疗前颅窝的病变包括嗅沟脑膜瘤、嗅神经母细胞瘤、腺癌、鳞癌、鼻旁窦未分化癌以及黏膜未分化癌等少见疾病。

相关文献报道最多的是应用神经内镜治疗嗅神经母细胞瘤。

Poetker 等［12］报道应用神经内镜治疗40例前颅窝底病变，其中良性病变24例，最多的是鼻窦乳头状瘤，恶性病变16例，主要以嗅神经母细胞瘤为主。

良性病变的复发率为4．2%，平均随访时间为17．5月，恶性病变的复发率为31．3%，平均随访时间51．5月。

效果满意。

相对于开颅手术，神经内镜切除前颅窝病变具有创伤小、美观、脑部损伤小、致残率低、手术时间短、恢复快、住院时间短以及能够清楚定位肿瘤起源等诸多优点，随着神经内镜对前颅窝底病变治疗的广泛开展以及手术经验的积累，神经内镜对于前颅窝底疾病的诊治会发挥更加重要的作用。

神经内镜对岩尖区病变的治疗主要包括脊索瘤、软骨肉瘤以及脑膜瘤，传统的这一部位的病变均需要开颅手术，内镜经蝶手术较传统的开颅手术更加快速和安全，但是目前只能应用于有选择的病变，对于此区病变的切除，蝶骨、颞骨交界以及颈内动脉管的位置可以作为内镜手术时的良好参考标记［13］。

目前，应用神经内镜经口入路进行齿状突磨除以及经鼻蝶颅底大面积骨质缺损重建等手术亦有很多大宗病例的报道［14］。

2优点与不足
对于颅底疾病，神经内镜手术较常规神经外科手术具有手术创伤小、出血少、术后反应轻、住院时间短、患者恢复快、预后明显改善等特点［15］，主要优点如下。

①扩大手术视角：神经内镜本身可带有侧方视角，到达病变时可获得全景化视野，对病变进行“特写”，放大图像，辨认病变侧方及周围重要的神经和血管结构，引导切除病灶及周围病变组织，消除显微镜直视下的盲区，可显示某些手术显微镜所无法到达的例如桥小脑角池、基底池等部位。

而且为深部视野提供更好的观察质量，可以将术野情况清晰同步的显示在监视器上，避免盲目穿刺可能带来的损伤，明显增加手术操作的精确性和安全性。

②照明强度高、直视性强：在较深的术野，手术显微镜的光亮度已出现衰减，而神经内镜系近距离照明，虽然图像的立体感较显微镜图像略有差距，但深部术野的清晰度明显增加，局部照明效果好。

③微创性：神经内镜手术结合神经影像导航系统、立体定向技术、超声引导技术、计算机三维成像等新技术，可对病灶精确定位，设计最佳手术入路。

神经内镜的镜身长，横截面小，适合于在狭长的腔隙、孔道内操作，避免了脑组织的牵拉、神经血管的副损伤，利用“锁孔”手术较小的切口便可完成过去骨瓣开颅较大切口才能完成的对病变的观察及切除，达到微创手术的目的和要求。

同时，内镜下对变异解剖结构的近距离识别，对复发性肿瘤的手术更有优势，其术式本身也较少引起粘连或鼻腔结构变化，有利于再次经鼻腔手术。

④省时，预后较好：神经内镜手术较常规神经外科手术可简化手术步骤，缩短手术时间，住院时间短，费用相对低。

同时，不良反应小、副损伤小且并发症相对较低而能够获得较好的预后［16］。

另一方面，神经内镜手术作为一种新技术，也有其不足之处，其适应证具有局限性，不能取代所有的神经外科常规手术［17］。

首先，操作不当造成的副损伤最为常见。

由于采用神经内镜手术时，术野位置深在，手术空间狭小，硬性内镜在术野中移动很容易造成邻近的血管和神经损伤，尤其是当使用有角度的神经内镜时，监视器上显示的为神经内镜侧方的图像，更易引起副损伤，故神经内镜手术操作时手法一定要轻柔准确，避免大幅度的移动和转动内镜，在导入和导出神经内镜时应尽量在监视器下进行，并严格执行无菌操作。

其次，神经内镜手术野小，操作空间有限，应对手术意外能力差，特别是术中有较多出血时病变处理较为困难，可能需要改行开颅手术，且对实体较大的肿瘤，手术切除也有一定难度。

因而要求术者必须清楚了解相关解剖结构，并且接受良好的神经内镜操作训练。

在已掌握神经内镜基本操作的基础上，还要有扎实的显微神经外科的技术和经验，在手术中不能单纯盲目追求应用神经内镜，任意扩大手术适应证，否则将可能造成严重的医源
性损伤［18］。

另外，神经内镜本身的缺陷也是显而易见的，缺少立体感的二维影像以及边缘图像的变形使术者操作不适，并可能使术者对术野深度、宽度估计困难。

鼻腔间隙的“狭窄”使内镜、吸引器等器械操作不协调。

如何发挥神经内镜手术的优势，尽量减少或避免其不利影响是我们应该思考和总结的问题。

参考文献
1李储忠，张亚卓．神经内镜应用进展．中国神经精神疾病杂志，2009，35（2）：67－68．
2Jho HD．Endoscopic transsphenoidal surgery．J Neurooncol，2001，54（2）：187－195．
3Zhang Y，Wang Z，Liu Y，et al．Endoscopic transsphenoidal treatment of pituitary adenomas．Neurological Res，2008，30（6）：581－586．
4Jain AK，Gupta AK，Pathak A，et al．Excision of pituitary adenomas：randomized comparison of surgical modalities．Br J Neurosurg，2007，21（4）：328－331．
5Cappabianca P，Cavallo LM，Colao A，et al．Endoscopic endonasal transsphenoidal approach：outcome analysis of100consecutive procedures．Minim Invasive Neurosurg，2002，45（4）：193－200．
6张亚卓，王忠诚，赵德安，等．内镜经鼻蝶手术治疗颅底脊索瘤．中华神经外科杂志，2007，23（3）：163－166．
7Stippler M，Gardner PA，Snyderman CH，et al．Endoscopic endonasal approach for clival chordomas．Neurosurgery，2009，64（2）：268－278．
8Frank G，Pasquini E，Doglietto F，et al．The endoscopic extended transsphenoidal approach for craniopharyngiomas．Neurosurgery，
2006，59（1Suppl1）：S75－S83．
9张亚卓，王忠诚，刘丕楠，等．神经内镜辅助显微外科治疗颅内胆脂瘤．中华神经外科杂志，2001，17（4）：201－202．
10Esposito F，Becker DP，Villablanca JP，et al．Endonasal transsphenoidal transclival removal of prepontine epidermoid tumors：technical note．Neurosurgery，2005，56（2Suppl）：E443．
11Husain M，Jha D，Vatsal DK，et al．Neuroendoscopic transnasal repair of cerebrospinal cluid rhinorrhea．Skull Base，2003，13（2）：73－78．
12Poetker DM，Toohill RJ，Loehrl TA，et al．Endoscopic management of sinonasal tumors：a preliminary report．Am J Rhinol，2005，19（3）：307－315．
13Griffith AJ，Terrell JE．Transsphenoid endoscopic management of petrous apex cholesterol granuloma．Otolaryngol Head Neck Surg，1996，114（1）：91－94．
14Harvey RJ，Nogueira JF，Schlosser RJ，et al．Closure of large skull base defects after endoscopic transnasal craniotomy．Clinical article．J Neurosurg，2009，111（2）：371－379．
15师蔚，王睿智．神经内镜技术在神经外科应用的过去、现在和将来．中华神经医学杂志，2009，8（4）：425－427．
16缪星宇，王芳茹，师蔚．神经内镜手术技术与临床应用．世界核心医学期刊文摘神经病学，2005，1（5）：1－3．
17张亚卓．质量是神经内镜技术发展的保证．中华神经外科杂志，2007，23（3）：161－162．
18师蔚，郭振宇，王睿智，等．神经内镜治疗颅内病变手术适应证探讨．中华神经医学杂志，2009，8（2）：191－193．
（收稿日期：2010－12－27）
（修回日期：2011－05－03）
（责任编辑：李贺琼
檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷檷
）
（上接第72页）
所处位置至穹隆根部之间的阴道长度应为宫颈的长度，其数值可在术前查体测得，只需从丝线位置向阴道方向外移合适的距离横断阴道，即可达到理想的阴道切除长度（图6）。

丝线结扎阴道上段使子宫取出时阴道残端保持封闭状态（图7）；对内膜癌患者施术时，术前将宫颈封闭于举宫器钳身处（图5，8），均为无瘤原则在微创型举宫器使用中的体现。

由于其操控简单，在关键步骤时，主刀医生随时可以迅速准确控制举宫器的操作，帮助举宫医生将子宫位置调整到更合适的方向，有助于手术质量的提高及团队配合默契程度的提升。

本举宫器在阴道所占空间极少，必要时术者可随时将手指探入阴道穹隆配合右手操作，一定程度上弥补了腔镜手术无触觉指引的缺陷。

另外，其结构简单不易损坏、可重复使用及造价较低的特点有利于普及应用。

综上所述，微创型举宫器有操控简单、能配合高难度妇科手术的技术要求、使用过程符合无瘤原则并且使成本低的特点，是行LNSRH的理想手术器械，可推广应用。

参考文献
1Park NY，Chong GO，Hong DG，et al．Oncologic results and surgical
morbidity of laparoscopic nerve-sparing radical hysterectomy in the treatment of FIGO stageⅠB cervical cancer：long-term follow-up．Int J Gynecol Cancer，2011，21（2）：355－362．
2陈春林，郭玉，刘萍，等．“阴道旁组织复合体”显微结构定性研究．中国实用妇科与产科杂志，2011，27（3）：184－187．
3McCartney AA．Total laparoscopic hysterectomy with a transvaginal tube．J Am Assoc Gynecol Laparosc，2004，11（1）：79－82．
4Keriakos R，Zaklama M．The RUMI manipulator and Koh colpotomiser system for total laparoscopic hysterectomy．BJOG，2000，107（2）：274－277．
5Lim S，Kim HS，Lee KB，et al．Does the use of a uterine manipulator with an intrauterine balloon in total laparoscopic hysterectomy facilitate tumor cell spillage into the peritoneal cavity in patients with endometrial cancer？Int J Gynecol Cancer，2008，18（5）：1145－1149．
6Wu HH，Yeh GP，Hsieh TC．Latrogenic uterine rupture caused by overinflation of RUMI manipulator balloon．J Minim Invasive Gynecol，2005，12（2）：174－176．
7Choksuchat C，Getpook C，Watthanagamthornkul S，et al．Comparison of the TINTAR：A uterine manipulator with the Cohen cannula in gynecologic laparoscopy．J Med Assoc Thai，2008，91（4）：439－444．
8姚书忠，李玲，刘开江，等．YSZ－1型举宫器在腹腔镜全子宫切除术78例中的应用．中国微创外科杂志，2006，6（1）：64－65．
（收稿日期：2011－07－19）
（修回日期：2011－09－26）
（责任编辑：李贺琼）。