危重病患者谵妄诊治

危重病患者谵妄的诊治

表现为急性、可逆性、广泛性的认知障碍综合征, 尤以意识障碍为主要特征; 常由脑部弥漫、短暂的中毒、感染或代谢紊乱等因素引起。内、外科患者谵妄的发生率为5%～15%, 综合性医院老年住院患者谵妄的发生率为38.5%-60%[1]。ICU是危重症患者集中的地方, 谵妄的发生率高, 常习惯称之为ICU谵妄。外科ICU患者谵妄的发生率为30%[2] , 股骨手术后的ICU谵妄的发生率为40%- 50%[3]。ICU患者发生谵妄后, 并发症的发生率大大增加, 最终可导致住院时间延长[4] ,死亡的危险性增加, 医疗费用增加[5] , 患者的生活质量降低,家属的照顾者负担加重[6]等严重后果。

谵妄的定义

谵妄是一种急性精神混乱状态, 特点是突然发作, 可持续数小时至数天, 表现为反应迟钝, 不能集中注意力, 其知觉、思维、记忆都受到影响。目前被公认的诊断标准是〔6〕:

111意识混乱失常, 对周围环境认识减少。注意力、集中能力减弱, 维持和转移注意力能力减弱。

112认知能力失常, 如记忆缺如、定位感障碍或丧失、语言混乱等。

113发作是短期的, 持续几小时至数天, 也可能一天中间歇性发生, 通常少于1w。

114从病史、体检、实验室检查或服药情况中可查找诱因, 其诱因可以是多因素的, 且发作有隐蔽性。老年人的谵妄主要也依据此标准诊断, 只是老年人的诱发因素和表现更复杂一些。

由谵妄引起的焦虑应首先治疗原发病,如果必要的话,可以用高效抗精神病药(如氟哌啶醇) 对症处理。神经阻滞剂也可以用在焦虑病人的治疗,但一定要注意防止呼吸抑制。1999 年美国精神病学协会公布了治疗谵妄的实践指南[ 2 ] 。氟哌啶醇是最常用的镇静药物,因为它几乎没有抗胆碱的副作用,不影响代谢,但小剂量可引起镇静和低血压,同时需要心电监护,因其可导致QT 间期的延长。新的抗精神病药物利司培酮和奥兰氮平比氟哌啶醇更安全[ 3 ] 。安定类药物可作为因酒精中毒引起谵妄的单药治疗和作为镇静催眠药物。因安定主要影响葡萄糖醛酸化,如病人肝功能异常或服用过影响细胞色素P450 系统的药物,则可选用劳

拉西泮或奥沙西泮[ 4 ] 。只有出现特殊症状和行为改变如狂暴、盛怒,尤其那些活动增强、狂暴易怒的谵妄病人经常有对自己或他人的暴力倾向,这时才用药物控制,一般情况下应采用非药物治疗。若病人出现自伤或是伤人等严重的攻击行为时应采取监禁等紧急医疗措施应对。

关于谵妄《, 内经》早有阐述,如《素问·气交变大论》“: 民病身热烦心, ⋯⋯,谵妄心痛。”王冰云:“谵,乱语也;妄,妄见也。”多由气血不足,痰火郁于中焦,扰乱神明所致。治疗宜清热化痰、泻火辟秽。药如胆星、菖蒲、郁金、贝母、半夏、竹叶、陈皮,或栀子、大黄、连翘、薄荷,或藿香、佩兰、苏子、佛手、白芷等。方如黄连温胆汤、凉膈散、藿朴夏苓汤等。总之,对重症监护病房发生的焦虑和谵妄的治疗,我们要遵循“急则治标,缓则治本”的原则,采取中西医并重的治疗措施,同时施以心理暗示等方法,以人性化的手段来进行临床治疗,促进病人早日康复。

精神科管理的具体任务包含以下内容:

111与其他的临床医师协作精神科医师和其他的临床医师对谵妄患者的协作处理, 有助于保证恰当的评定和治疗。

112识别谵妄的原因躯体状况和精神状况的评估, 基础和附加的实验室检查对于潜在病因的确定很有必要。

113113提供最初的紧急干预处置危及生命的疾病:严密监控生命体征, 液体的出入量和氧气的应用; 患者的药物治疗应详加探讨; 不是必不可少的药物疗法不应继续使用, 药物的剂量应尽可能的低。

114提供其它疾病的特异性治疗对诸如高血糖、缺氧或低氧血症、高热、高血压、维他命B1 缺乏、戒断状态以及抗胆碱能药物诱导(或其它物质诱导) 的谵妄的诊断和治疗应优先考虑。

115监控和保障安全行为障碍、认知缺损和其它表现可以危害患者和他人。精神科医生必须评估病人自杀和暴力的可能性, 并把这些危险因素减到最低(例如清除危险物品, 加强监护, 并予以药物治疗)。约束本身能够增加躁动或伤害的危险, 只有当其它的控制方式无效或无法实施时才考虑。对约束的患者应经常监控躯体状况。

116评估和监控精神状态谵妄的症状和临床表现可能快速地波动, 监控有助于治疗方案的调整。

117对个体及家庭的心理及社会特征进行评估

118建立并保持协作保持与患者、家庭、及其他临床医师互相协作。

119对患者及家庭进行有关疾病的教育, 护士应把患者安放在合适的位置加以观察。

1110谵妄后的管理在谵妄的恢复中, 一些患者逐渐或突然失去对谵妄的回忆。支持性干预是对那些有痛苦体验的谵妄患者标准化治疗的一部分。

2环境和支持性干预

211环境的干预谵妄的管理包括护理、心理和内科的一系列具体的干预。环境本身虽不会引起谵妄,但特殊的环境状况可使谵妄恶化。环境干预的措施包括: 在重症监护( ICU ) 病房开放窗口, 而其它病房以变化灯光来暗示昼夜的转换; 尽力减少ICU 病房的嘈杂声; 提供规律适度的刺激; 患者恢复使用眼镜或助听器; 确保有钟表和日历, 以易于定向; 提供更多熟悉的环境及减少环境的陌生感。

212患者的支持系统护理、心理、普通内科、精神科医护人员和家庭成员也能为患者提供认知—情感的支持。应该告诉患者症状是短暂和可逆的, 并不意味着持久的精神障碍。所有与患者接触的人应使他放心, 这些损害是常见的, 可逆的, 并且是与特定的疾病、手术或其它治疗有关。

213对家庭的支持和教育对患者的朋友及家属应进行有关谵妄的教育, 鼓励家属和朋友在患者的房间里, 从家中带来熟悉的物品, 有助于病人重新定向并获得安全感。

3躯体干预

最经常应用的是高效的抗精神病药物氟哌啶醇, 最近, 利培酮的应用已经增加[ 1 ]。治疗谵妄最适宜的剂量还没确定。当需要时, 氟哌啶醇的初期剂量为1～2m gö 2～4h, 老年患者的起始剂量甚至更低(即0125～015m gö 2～4h)。持续激越的患者需要给予高剂量的静滴。在接受抗精神病药物的谵妄患者中, 应监控ECG, Q T 间期大于450m s 或大于基线25% 以上,可作为心脏病诊断的依据并考虑中止抗精神病药物[ 2 ]。具有不同副反应的新型的抗精神病药物(利培酮、奥兰扎平、奎的平) 为精神科医生治疗谵妄提供了新的选择。苯二氮艹卓类药物能使谵妄恶化, 单独用于治疗普通的谵妄无效, 可用于特定的谵妄类型。例