精神科急危重症的临床诊疗

表现
谵妄
痴呆
发病
急性，常在夜间
缓慢
病程
波动性，昼轻夜重
一天内无变化
病期
几小时到数周
数月或数年
醒觉
降低
清楚
机警度
Biblioteka Baidu异常降低或增高
一般正常
注意力
缺乏指向性和选择性，
相对少受影响
注意分散，一天内有波动
定向力
一般时间定受损，
常有障碍
对熟悉的地方和人物呈生疏感
记忆力
瞬间和近记忆力受损
远近记忆均受损
思维
零乱
贫乏
知觉
错觉和幻觉（幻视多见）
较少见
言语
不连贯、慢或快
用词句困难
睡眠-觉醒节律 常被打乱或倒置
时睡时醒
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谵妄的治疗
➢ 病因治疗 ➢ 药物治疗 ➢ 行为管理 ➢ 护理
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药物治疗
氟呱啶醇 利培酮 奥氮平 喹硫平 苯二氮卓类
谵妄：治疗
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谵妄的预后
➢康复 ➢进展至昏迷 ➢波动 ➢慢性脑综合症 ➢死亡
➢关注5-HT综合征（0.5-1‰ / 治疗人·月） ➢抗抑郁药可能导致激越
Am J Psychiatry 2003; 160:2134–2140) British Journal of General Practice, 1999, 49, 871-874 The British Journal of Psychiatry (20精0品9课) 件 194, 483–490.
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内容
➢谵妄 ➢激越与冲动 ➢急性精神病性症状自杀 ➢与精神相关的问题
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概念
➢激越：汉语词典 强烈，高亢、 ➢Agitation 兴奋，不安，烦乱
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精神疾病与精神症状
Neurotherapeutics, Vol. 6, No. 1, 2009精品课件
有激越与攻击行为的常见精神疾病
安全性
• EPS • 药物相互作用 • QTc延长
态调节机制的减弱
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老年谵妄:躯体病因
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引致老年谵妄的常用药物
苯二氮卓类及其它 镇静催眠药 抗精神病药物 抗抑郁药 抗组胺类 洋地黄 解痉药 抗胆碱能药 左旋多巴 降血糖药
甾体类化合物 利尿剂 消炎痛及其它非甾 类抗炎药 酒精 奎尼丁 β-阻滞药 降压药 抗癫痫药
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老年谵妄：心理社会因素
精神科常见急危重症的临床诊疗
汤士林 红河州第二人民医院四病区
2014年10月16日
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内容
➢谵妄 ➢激越与冲动 ➢急性精神病性症状 ➢与药物相关的问题
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内容
➢谵妄 ➢急越与冲动 ➢急性精神病性症状 ➢与药物相关的问题
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谵妄（Delirium）
是一组表现为急性、一过性、广泛性的
认知障碍，尤以意识障碍为主要特征。因
药物治疗
➢苯二氮卓类药物 ➢经典抗精神病药 ➢非经典抗精神病药 ➢心境稳定剂
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抗焦虑药物的使用
➢地西泮 ➢氯硝西泮 激越：可能是药物戒断反应的一部分
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抗精神病药物使用
疗效
• 缓解阳性症状 敌对攻击性 肌肉注射转到口服
• 减轻抑郁/躁狂症状
控制行为 （激越）
1- 3天
7-14天
• 急性肌张力障碍 • 过度镇静 • 静坐不能 • 体位性低血压 • QTc延长
急性起病、病程短暂、病情发展迅速，故
又称为急性脑综合征（acute
brain
syndrome）
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Delirium ：患病率
➢综合医院住院10～15％患者 ➢20％烧伤病房患者 ➢30％ICU，CCU患者 ➢30～40％老年病房患者
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谵妄的主要病因
1.药物或其它物质中毒：抗精神病药，三环抗抑郁 药，皮质激素，抗胆碱能药，异烟肼，有机磷农 药，毒蕈，一氧化碳和工业用毒物；
应激
亲人丧亡 迁移到新环境
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Delirium ：临床表现
➢意识水平下降：可表现为混浊到昏迷，在一 天之中意识障碍的程度有所不同，通常夜间 较重；
➢注意指向、集中持续和转移能力受到损害； ➢认知功能全面损害，抽象思维和理解能力损
害，言语不连贯，即刻回忆和近记忆受损， 定向障碍 ➢幻觉、错觉及短暂妄想
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Delirium ：临床表现
➢情绪紊乱可表现为抑郁，焦虑，恐惧，易激 惹，淡漠或困惑等
➢精神运动紊乱可表现为兴奋不安，躁动，反 应迟钝
➢睡眠－觉醒周期紊乱可表现为失眠，日间多 眠，夜间少眠，恶梦较多等，症状为昼轻夜 重
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Delirium ：临床表现
➢常起病迅速，病情波动较大 ➢多数病人在4周或更短的时间内恢复，病程
➢总病程一般少于4周，也可达6个月之久。 ➢EEG检查，谵妄状态 可有弥漫性慢波。
➢病因诊断
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谵妄评定方法
➢CAM,confusion assessment method
⑴ 急性精神状态的改变和波动的病程 ⑵ 注意力不能集中 ⑶ 思维紊乱 ⑷ 意识状态的改变
其中前两点是必备的
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谵妄和痴呆的鉴别
一般不超过六个月 ➢可发生在任何年龄，但常见于60岁以上者。
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谵妄分类：过度活动型
过度活动 过度说话 不安宁 精神运动性激越 易激惹 行为紊乱 无目的漫游
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谵妄：过度镇静型
说话缓慢 运动缓慢 淡漠 迟钝
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谵妄：诊断和鉴别诊断
诊断步骤
➢明确谵妄存在：起病急骤，意识障碍以及其它认 知障碍昼轻夜重；
2.重要脏器病变所致代谢障碍、低氧血症和水电解 质紊乱；
3.内分泌障碍：低血糖，肾上腺皮质功能亢进或减 退，甲状腺功能亢进或减退，席汉氏综合征；
4.颅内或颅外感染；
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谵妄的主要病因
5.脑外伤； 6.颅内占位病变或其它原因所致的颅内压增高； 7.急性脑血管病； 8.癫痫的持续状态和发作后状态； 9.营养不良，如维生素B1、B12缺乏等 10.戒断症状
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老年人谵妄的病因与病理生理
由于老年患者具有以下因素，而较年轻患者更易发 生谵妄： ➢高龄者多伴发脑器质性病变（变性与血管性） ➢常伴有视力和听力障碍 ➢脑部神经递质合成减少，尤以乙酰胆减为最显著 ➢与年龄有关的药物动力学和药效学的改变，即对
药物耐受力的下降 ➢老年机体的下丘脑-垂体-肾上腺轴所形成的内稳
➢器质性精神障碍：谵妄、认知功能障碍 ➢精神活性物质的使用 ➢情感障碍、精神分裂症、偏执性障碍 ➢其它问题：急性焦虑、冲动控制障碍
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激越与攻击行为的病因治疗
➢器质性障碍
➢精神活性物质
➢重性精神疾病
➢急性焦虑、急性应激
➢人格障碍
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抗抑郁药与激越
➢双相Ⅰ型抑郁发作，伴激越的患者预后更差，更 多需要抗精神病药协同治疗