第六节 ICU患者的谵妄

特征4:思维混乱 是非题 （需更换另一套问题请参照培训手册） 1.石头是否能浮在水面上？ 2. 海里是否有鱼？ 3. 1斤是否比2斤重？ 4. 您是否能用榔头钉钉子？ 错误总数 >1 当患者回答错误时记录错误的个数 执行指令 跟患者说：‚伸出这几根手指‛（检查者在患者面前伸出2根手指），然后说：‚现在 用另一只手伸出同样多的手指‛（这次检查者不做示范） *如果患者只有一只手能动，第二个指令改为要求患者‚再增加一个手指‛ 如果患者不能成功执行全部指令，记录1个错误。 CAM-ICU总体评估 特征 1 加 2 和 特征 3 或 4 阳性 = CAM-ICU 阳性 符合标准 不符合标准 CAM-ICU阳性 （谵妄存在） CAM-ICU阴性（无谵妄）
谵妄的判断
Ramsay镇静评分（RS）
意识水平
Riker镇静-躁动评分（SAS） Richmond躁动-镇静评分 （RASS）
是否存在谵妄
ICU意识模糊 评估法（CAMICU）
重症监护谵妄 筛查量表 （ICDSC）
重症监护谵妄筛查评判标准
评分项目 评分内容 A 无反应 B 对于加强的或重复的刺激有反应 C 对中轻度和中度刺激有反应 D 正常清醒 E 对正常刺激产生夸大反应 0分 0分 1分 0分 1分 0或1分 0或1分 0或1分 0或1分 0或1分 0或1分 0或1分 评分结果
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（二）谵妄的药物预防与护理 奥氮平：是一种非经典抗精神分裂药物，可能
会降低成人ICU患者谵妄持续时间。但是奥氮平可 引起患者嗜睡，一过性转氨酶升高、头晕、便秘及 椎体外系反应，
右旋美托咪啶：可减少谵妄的持续时间。但是
右旋美托咪啶可能引起低血压，心博迟缓和房颤，， 应严密监测患者生命体征。
混合型
约占46% 上述两型表现交替出 现（危重症患者最常见的谵妄类型）
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（三）谵妄的判断
推荐对ICU成年患者常规监测谵妄。 ICU意识模糊评估法(CAM—ICU)和重症监护谵 妄筛查量表(ICDSC)，是ICU成年患者 谵妄监测 最有效和可靠的工具。 临床上对ICU成年患者常规监测谵妄是可行的 。
三、危重症患者谵妄的预防与护理
首先采取措施去除诱因 治疗疾病 改善睡眠 停用致 谵药 去除医源性因素 其次应帮助患者早期活动、避免约束、增进睡眠 非药物治疗 识别危险因素 改善环境 加强沟通 加强护理 纠正诱因、治疗谵妄原因无效并采取非药物干预无效才 时，才考虑使用药物控制谵妄。
三、危重症患者谵妄的预防与护理
特征1：意识状态急性改变或波动 阳性标准 如阳性在这里打√ 患者的意识状态是否与其基线状况不同？ 或 任 何 问 题 答 案 为 在过去的24小时内，患者的意识状态是否有任何波动？表现为镇静量表（如RASS）、 ‚是‛ GCS或既往谵妄评估得分的波动 特征2：注意力障碍 数字法检查注意力（用图片法替代请参照培训手册） 错误数 >2 指导语: 跟患者说，‚我要给您读10个数字，任何时候当您听到数字‘8’，就捏一下 我的手表示。‛然后用正常的语调朗读下列数字，每个间隔3秒。 6 8 5 9 8 3 8 8 4 7 当读到数字‚8‛患者没有捏手或读到其它数字时患者做出捏手动作均计为错误。 特征3：意识水平改变 如果RASS的实际得分不是清醒且平静（0分）为阳性 RASS 不为‚0‛
1.意识紊乱 2.认知功能变化 3.其他症状：错觉、幻觉（幻视多见）、内
容多具有恐怖性。
临床表现-----谵妄分型
活动过多型（兴奋型）约占30%
叫 情绪不稳 拔管 兴奋不安喊
活动过少型（抑郁型）约占24%
退缩 感 情贫乏 淡漠 昏睡 反应降低 软弱无力 无交 流 66%~84%未被重视（老年患者多见）
（二）谵妄的药物预防与护理
掌握药物的药理作用，根据医嘱准备用药，严密观 察药物副反应的发生。
氟哌啶醇： 奥氮平： 右旋美托咪啶
氟哌啶醇
多巴胺受体拮抗药 指南推荐药：活动过多型谵妄 负作用 ：口服< 静脉给药 ﹡椎体外系症状10%~13%，并予苯海拉明 ﹡QT延长 尖端扭转室速，应监测ECG,注 意QT间期变化
ICU谵妄发生的原因
1.个体因素 性别 年龄 性格 2. 环境因素 3. 心理因素 生命的威胁 对医疗过程的惧怕
疾病情况
无家属陪护 环境封闭陌生 光线无变化
全新而可怕的环境
自我控制能力的丧 失
对未来命运的忧虑
隐匿性 疼痛
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自身严重 疾病的影 响
环境因素
ICU谵妄发生的原因 疾病情况假如我是他
（二）临 床 表 现
1.加强监测 2.改善认知功能 3.早期活动 4.营造舒适的治疗环境 5. 减轻疼痛，合运用暗示疗法、音乐疗法， 交谈及给予舒适体位等非药物镇痛法
（一）、谵妄的非药物干预与护理
1.加强监测 加强监测并纠正各种诱发谵妄的 因素，严密观察镇静药物的使用 情况及药物副作用的发生情况。
2.改善认知功能 并发内设置钟表，日历，有条件 可提供电视机或收音机。鼓励患 者用言语、书写等方式与医护人 员及家属沟通。
发生谵妄的患者再次插管率无谵妄病人的3倍
临床常把ICU患者发生的谵妄称为 ICU谵妄（ICU delirium ）
谵妄发生的特点： 起病急，病情发展迅速，病情反复波动。
ICU 谵妄的危害
死亡率增加 住院时间延长 认知功能发生有关
谵妄的发病机制
不清楚 ,目前几种学说： （１）神经递质学说 ：胆碱能N（-），多巴胺 N能（+）亢进 （２）炎症反应学说 （３）细胞代谢学说 （４）麻醉药物的影响
（一）、谵妄的非药物干预与护理 3.早期活动 包括被动翻身，鼓励有活动能力的患者坐起 活动，坐到床边或者离开床坐到轮椅上，降 低谵妄的发生率。
（一）、谵妄的非药物干预与护理
4.营造舒适的治疗环境 温度适宜，降低噪音增加日光照射，降低夜间灯 光使用，尽量集中执行护理操作，避免剥夺睡眠 见，建立睡眠周期，减少约束。
1.意识变化水平 （如为A或B, 此时暂停评价）
2. 注意力不集中 3. 定向力 4. 幻觉-幻想性精神症状态 5. 精神运动性激越或者阻滞 6. 不恰当的语言和情绪 7. 睡眠-觉醒周期失调 8. 症状波动 总分（0-8分)
1. 8个项目
2.每项存在与否评1分或0分
3.总分≥4分存在谵妄
ICU患者意识模糊评估单（CAM-ICU）
《ABCDE集束化措施》
具体包括 ： A ：唤醒，呼吸机辅助通气患者的唤醒试验； B：呼吸，自主呼吸试验 ； C：协作，在减少或停止镇静剂、患者恢复自主意 识后，注册护士和呼吸治疗师共同进行自主呼吸 试验，重新评估，是否改换镇静镇痛剂或者减少 剂量 ； D ：谵妄评估，包括治疗及预防措施； E：重症患者早期活动及步行 早期活动包括物理 锻炼和职业治疗。
（一）、谵妄的非药物干预与护理
5. 减轻疼痛，运用暗示疗法、音乐疗法 、交谈及给予舒适体位等非药物镇痛法 对于接受机械通气的成年ICU患者，建 议镇静治疗前优先进行镇痛
谵妄的非药物治疗
2012年5月，就ICU患者如何实施早期活动问题，美 国重症护理协会发表了一份草案：《ABCDE集束化 措施（ABCDE bundle）》，规范了ICU早期活动的 具体实施。 ABCDE集束化措施是多学科间协调管理重症患者的 项目，旨在减少过度镇静、不能活动以及谵妄等对 患者造成伤害的并发症 。 这项集束化干预措施在ICU已广泛应用 ，且被证 实是最佳的非药理学治疗方案。
Balas M C ，VasilevskisE E ， Burke W J ， et al ． Critical Care Nurses’ Role in Implementing the “ABCDE Bundle”into Practice［J］ ．Crit CareNurse Q，2013，32（1），109-119
第六节 危重症患者的谵妄
（Delirium）
吉大张家界学院附属医院
谵 妄
是一组以急性的、广泛 性认识障碍。尤以意识 障碍为主要特征的综合 征，是一种高级神经功 能活动失调。
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意识和注意障碍 认知功能改变 感知障碍 急性起病 病情反复波动
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谵妄流行病学特征
外科ICU谵妄的患病率20-80% 老年和机械通气患者发生率最高