儿童肺炎链球菌肺炎伴坏死性肺炎

排除方法
红细胞沉降率() 或血清降钙素原()浓度 病原学检查（病毒学检测、细菌病原检测、检测等） 胸片
治疗
1.对症支持治疗
住
院
2.抗病原微生物治疗
治
3.糖皮质激素治疗
疗
4.胸腔积液的治疗
对症支持治疗
1.止咳平喘，通畅气道
2.胸部物理治疗
3.氧疗
4.液体疗法
5.纠正营养不良 6.纠正贫血
海平面、呼吸空气条件下，2≤0．92或2≤60
误诊
有无卡介疤痕 试验结果 试验结果 影像学检查（胸片、等） 病原学检查
排除方法
必要时结合病理学检查 及纤维支气管镜检查
看
儿
护
童
者
不
不
能
清
描
楚
述
或
或
有
惧
意
怕
隐
责
瞒
骂
异物吸入 史不详
误诊
异物多为植物性
含有游离脂酸
弥漫性炎症反应
下呼吸 道感染
机械性阻塞
肺炎反复
排除方法
有无异物吸人史 有无呛咳史 有无支气管和/或肺部反复感染史 影像学（胸X线片和胸部X线透视，） 支气管镜检查
糖皮质激素
1.喘憋明显伴呼吸道分泌物增多 2.重症肺炎 3.胸腔短期有大量渗出 4.肺炎高热持续不退伴过强炎性反应
必须在有效抗菌药物使用的前提下加用糖皮质激素
糖皮质激素
1.种类、剂量： 泼尼松／泼尼松龙／甲泼尼龙1~2 ／(·d)或琥珀酸氢化可的松5~10 ／(·d)或地塞米松0.2~0.4 ／(·d) 2.疗程： 3~5天 3.给药途径： 静脉
CAP
胸壁吸气性凹陷 可见 吸气三凹征
喘鸣
气促，可见吸气三凹征 呼吸困难
： ，社区获得性肺炎 ： ，呼吸频率
注：呼吸明显增快：婴儿RR>70次/分，年长儿RR>50次/分
支气管肺炎（重度）
好发人群 生命体征 肺部症状
肺部体征 实验室检查
细菌性肺炎
病毒性肺炎
全年龄
婴幼儿
腋温≥38．5℃；呼 吸增快
初为干咳，后为顽固性 型者
咳嗽，黏稠痰
似百日咳样
不明显，症状及体征不 偶闻细湿哕音，甚至
符
捻发音
正常或稍增高，正常，、 暂缺 升高
细菌性感染（首先考虑）
1.右下肺叩诊浊音，右下肺呼吸音明显低。2. 体温退而复升
面色苍黄； 98； 营养不良
右侧胸腔积液？ 轻度贫血
9.01~13.49 （离差法 ：均值±2）
9.35~13.62 （百分位数法 ：P375）
W 9<9.01或9.35, 为体重低下
营养不良
1.高热伴白细胞总数、中性粒细胞百分比升高 2显著升高 3.出现纳差、脉速、面色苍黄、消瘦及贫血等 4.肝脏肿大
败血症
1.肺结核 2.支气管异物 3.各类支气管肺炎
Leabharlann Baidu
鉴别诊断
1.症状：不典型， 急慢性呼吸道感染症状如发热、咳嗽、咳痰、乏力、食欲缺乏等 ≈结核感染症状 2.体征：亦没有明显区别。
7.退热镇静
1.种类、剂量及给药间隔 2.疗程 3.给药途径 4.疗效评估
抗病原微生物治疗 采用抗菌治疗
1.种类、剂量及给药间隔 阿莫西林/克拉维酸(5：1)或
氨苄西林／舒巴坦(2：1) 或 阿莫西林/舒巴坦(2：1) 头孢呋辛或 头孢曲松或 头孢噻肟
抗病原微生物治疗
抗病原微生物治疗
2.疗程 热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后3～5 d 3.给药途径 胃肠道外（静脉途径）→口服 4.疗效评估 临床评估（体温+全身症状）+实验室评估（）
丙种球蛋白
适用于全身炎症反应明显的患儿 具体疗程和剂量尚无循证医学证据
纤维支气管镜术
如支气管肺泡灌洗术： 排出呼吸道分泌物，解除呼吸道阻塞，促进肺复张
外科治疗
指征： ①经保守抗生素治疗后仍持续发热（超过2 周）、反复呼吸衰竭 ②并发支气管胸膜瘘及气胸，导致呼吸困难，经保守治疗不能缓解 ③胸膜增厚或局限性脓胸引起肺不张，或胸腔引流下仍有肺萎陷
1.抗生素 2.糖皮质激素 3.静脉注射丙种球蛋白 4.纤维支气管镜术 5.胸腔积液处理 6.外科治疗
的治疗
糖皮质激素
在有效抗生素治疗的同时，可适当联合全身激素治疗→缩短病程、减少肺损伤 具体疗程和剂量尚无循证医学证据 临床经验：甲强龙4 （ · d）或地塞米松0.3~0.6 （ · d），疗程1周
儿童肺炎链球菌肺炎伴坏死性肺 炎
患儿，女，1Y9M 反复发热伴咳嗽8天，再发3天
现病史
患儿8天前出现高热，伴流涕、咳嗽，当地医院给予头孢噻肟等治疗3天后，体温降至正常，但咳嗽未见 缓解，自行停药。3天前再次发热，咳嗽同前，有痰不易咳出。
发病来，神萎纳差，神志清。
否认结核接触史 余无殊
既往史、个人史、家族史
典型呼吸道感染症状
腋温一般<38．5℃
喘鸣症状 常见
胸壁吸气性凹陷；干 湿啰音；肺实变征象
、中性粒细胞百分 比、、、常升高
明显胸壁吸气性凹 陷；过度充气体征
、中性粒细胞百分 比、、正常
支原体肺炎 学龄前、学龄期儿童 无特殊
沙眼衣原体肺炎 1~3个月婴儿 无特殊
发热、咳嗽，后者突出， 阵发不连贯咳嗽，典
体格检查
体温：39℃，呼吸：40次/分，脉搏：150次/分，血压：108/75，体重：9 神清，精神差，面色苍黄，浅表淋巴结未及肿大，咽红，气促，可见吸气三凹征。 右下肺叩诊浊音，两肺呼吸音粗，右下肺呼吸音明显低，左侧闻湿啰音。心脏无殊。腹胀，肝肋下4，剑突 下3，脾未及肿大，神经系统检查无殊。
辅助检查
血常规： 16.5*10^9↑ 67% ↑ 32% ↓ 98↓， 138*10^9 ：150↑
初步诊断 支气管肺炎（重度）-细菌感染（肺炎链球菌（）首先考虑） 右侧胸腔积液？ 营养不良 轻度贫血 败血症
： ,肺炎链球菌
发热 T 39℃
55/分RR增快
湿性啰音等体征 两肺呼吸音粗，左侧闻湿啰音
胸腔积液的治疗
行胸片检查后，决定是否引流 少量积液 大量积液(>胸腔1／2)或中等量积液(>胸腔1／4) 包裹性积液：纤维蛋白溶解剂
（ ，)
肺炎链球菌性肺炎合并坏死性肺炎
肺炎链球菌的抗菌治疗
首选青霉素或阿莫西林， 首选大剂量青霉素或阿莫西林 首选头孢曲松、头孢噻肟，备选万古霉素或利奈唑胺。
青霉素耐药性肺炎链球菌 青霉素敏感性肺炎链球菌 青霉素中介性肺炎链球菌
的抗菌治疗
1.种类、剂量及给药间隔 首选糖肽类抗生素，如万古霉素（ 40 (*次)，q12h），备选利奈唑胺（30 (*次)，q8h）
2.疗程 20~44天 3.给药途径 静脉
的抗菌治疗
4.疗效评估 临床评估（重点观察体温的下降，全身症状包括烦躁、气促等症状是否改善）+实验室评估（外周血和的恢 复）+影像学评估