儿童肺炎链球菌肺炎伴坏死性肺炎
儿童坏死性肺炎的研究进展
•综述.儿童坏死性肺炎的研究进展戴菱蔓(综述)张园园陈志敏(审校)浙江大学医学院附属儿童医院呼吸科国家儿童健康与疾病临床医学研究中心，杭州310052通信作者：张园园，Email:chzyy@【摘要】坏死性肺炎(necrotizing pneumonia,NP)是社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)严重的肺部并发症之一，各个年龄段均可发病。
最早关于NP的报道见于成人，近年来儿童NP的发病率呈上升趋势。
目前关于儿童与成人NP在病原学、临床表现、辅助检查、高危因素、治疗、预后等方面的比较还未有过详细的描述,该文就上述方面的问题进行了系统的综述，以期为临床上诊治不同年龄段NP提供一定的依据。
【关键词】坏死性肺炎；儿童；金黄色葡萄球菌；肺炎链球菌；肺炎支原体基金项目：国家自然科学基金(81871264)DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-440&2021.03.005Progress on necrotizing pneumonia in childrenDai Lingman,Zhang Yuanyuan,Chen ZhiminDepartment of Pulmonology,Children's Hospital,Zhejiang University School of Medicine,National ClinicalResearch Center for Child Health,Hangzhou310052,ChinaCorresponding author：Zhang Yuanyuan,Email：chzyy@[Abstract]Necrotizing pneumonia(NP)is a serious pulmonary complication of community acquiredpneumonia(CAP),and can occur in adults and children.NP was first reported in adults,and in recent yearsthe incidence of NP in children is growing.Until now,there is little description compare the etiology,clinicalmanifestation,auxiliary examination,risk factors,treatment and prognosis in children and adults with necro・tizing pneumonia.This article systematically reviews several aspects of NP between children and adults,whichwould be helpful for diagnosing and treating NP in different age groups.[Key words]Necrotizing pneumonia；Child；Staphylococcus aureus；Streptococcus pneumoniae；Mycoplasma PneumoniaeFund program:National Natural Science Foundation(81871264)DOI：10.3760/cma.j.issn.1673-440&2021.03.005坏死性肺炎(necrotizing pneumonia,NP)是社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)的一个少见但严重的并发症，每个年龄段均可患病。
儿童肺炎链球菌肺炎伴坏死性肺炎知识讲解PPT共47页
71、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。——康德 72、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。——西塞罗 73、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。——伏尔泰 74、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。——屈原 75、内外相应，言行相称。——韩非
1、不要轻言放弃，否则对不起自己。
2、要冒一次险!整个生命就是一场冒险。走得最远的人，常是愿意 去做，并愿意去冒险的人。“稳妥”之船，从未能从岸边走远。-戴尔．卡耐基。
梦 境
3、人生就像一杯没有加糖的咖啡，喝起来是苦涩的，回味起来却有 久久不会退去的余香。
儿童肺炎链球菌肺炎伴坏死性肺炎知识讲 4、守业的最好办法就是不断的发展。 5、当爱不能完美，我宁愿选择无悔，不管来生多么美丽，我不愿失 去今生对你的记忆，我不求天长地久的美景，我只要生生世世的轮 回里有你。 解
肺炎诊疗常规
肺炎诊疗常规【概述】是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。
细菌性肺炎是最常见的肺炎。
下面根据病原微生物不同分类说明。
1.肺炎链球菌肺炎2.金黄色葡萄球菌肺炎3.革兰氏阴性菌肺炎4.支原体肺炎5.军团菌肺炎6.病毒性肺炎【临床表现】1.肺炎链球菌肺炎：起病急骤、寒战、高热、体温急骤升至39～40℃，稽留热。
痰少，可带血或呈铁锈色痰，患侧胸痛，咳嗽或深呼吸加剧。
感染严重时可伴发休克表现。
2.金黄色葡萄球菌肺炎：常发生于免疫功能缺陷的患者，起病急骤、寒战、高热，胸痛。
脓性痰，量多，带血丝或呈脓血性。
全身中毒症状明显，病情严重者可早期出现周围循环衰竭。
院内感染者通常起病较侵袭，体温逐渐升高。
血源感染者可见皮肤感染灶等。
3.革兰氏阴性菌肺炎：医院内获得肺炎多由革兰氏阴性杆菌所致，在机体免疫力减损时易于发病。
高热、咳脓性痰。
4.支原体肺炎：起病缓慢、病程较长。
出现乏力、咽痛、发热可持续2～3周。
咳嗽多为阵发性刺激性呛咳，无痰或咳少量粘痰，咳嗽可影响睡眼，体温正常后可能仍有咳嗽。
5.军团菌肺炎：亚急性起病、疲劳、乏力、肌痛、畏寒发热；亦可急性起病，高热、寒战、头痛、胸痛、咳嗽、咳粘痰带少量血丝或血痰。
本病可累及多个器官，早期消化道症状明显，也可现神经症状，重者可出现呼吸衰竭。
6.病毒性肺炎：好发于病毒疾病流行季节，症状较轻，但起病急，常在急性流感或病状尚未消退时，即出现咳嗽，少痰或白色粘液痰，咽痛等呼吸道症状。
小儿及老人易发生重症病毒性肺炎。
【典型体征】1. 肺炎链球菌肺炎：口角及鼻周有单纯疱疹。
早期肺部体征不明显，肺实变期，叩诊呈浊音，触觉语颤增强及可闻及支气管呼吸音、水泡音。
2. 金黄色葡萄球菌肺炎：可无特异性体征，或肺实变体征，呼吸音减弱、管状呼吸音、湿罗音，叩诊浊音。
3. 革兰氏阴性菌肺炎：可无特异性体征，或肺实变体征，呼吸音减弱、管状呼吸音、湿罗音，叩诊浊音。
儿童坏死性肺炎
临床 儿科杂 志 第 ３ １卷第 ８期 ２ ０ １ ３年 ８月 ＪＣ ｌ ｉ ｎ Ｐ ｅ ｄ ｉ ａ ｔ ｒ Ｖ ｏ １ ． ３ １ Ｎｏ ． ８ Ａｕ ｇ ． ２ ０ １ ３
・
７ ０ｌ ・
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专 家 笔谈 ・
儿童坏 死性肺 炎
尚 云晓 冯 雍 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
中国医科大学附属盛京医院小儿呼吸 内科 （ 辽宁沈阳 １ １ ０ ０ ０ ４ ）
ｒ Ｊ Ｃ ｌ ｉ ｎ Ｐ ｅ ｄ ｉ ａ ｔ ｒ ， ２ ０ １ ３ ， Ｍ（ ￣ ） ： ７ ０ １ － ７ ０ ５ ）
坏死性肺 炎（ ｎ ｅ ｃ ｒ ｏ ｔ ｉ ｚ ｉ ｎ ｇ ｐ ｎ ｅ ｕ ｍｏ ｎ ｉ ａ ，ＮＰ ） 是社 区 获得性 肺炎的一个严 重并发症 。 近 年来 随着影像学 发
儿童坏死性肺炎46例临床分析
儿童坏死性肺炎46例临床分析宾松涛，李 明，谭 力，吴澄清，王 继，胡晓琴（昆明市儿童医院，昆明市医科大学附属儿童医院，呼吸内科，云南 昆明 650031）[ 摘要 ] 目的 分析儿童坏死性肺炎（NP ）的临床特征、治疗方法及预后。
方法 回顾性收集昆明市儿童医院呼吸内科自2017年04月至2020年04月收治住院的46例NP 患儿的临床资料，根据病原学分为肺炎支原体坏死性肺炎（MPNP ）组和细菌性坏死性肺炎（BNP ）组，对比两组的临床表现、实验室检查结果、影像学特征、支气管镜下表现、治疗过程及预后情况。
结果 46例NP 病例中MPNP 有30例，BMP 有16例。
MPNP 组患儿年龄明显大于BNP 组患儿。
总发热天数MPNP 组和BNP 组比较，差异无统计学意义（P = 0.061）；有呼吸急促且需要氧疗的比例，BNP 组明显大于MPNP 组；有呼吸衰竭需要机械辅助通气的比例，两组差异无统计学意义（P =0.310）；实验室检查发现，BNP 与MPNP 患儿相比白细胞计数、前降钙素（PCT ）C 反应蛋白（CRP ）均高（P =0.031）。
影像学检查发现，MPNP 组坏死病灶出现明显晚于BNP 组。
两组合并胸腔积液比例的差异无统计学意义（P = 0.325）。
电子支气管镜检查发现，MPNP 患儿气管支气管黏膜、支气管管腔、分泌物性状呈多样性炎性改变。
BNP 气管支气管黏膜、支气管管腔、分泌物主要呈化脓性改变。
两组病例经有效治疗后均好转出院，无死亡病例。
两组住院时间的差异无统计学意义（P = 0.362）。
两组影像学大部分病灶吸收时间的差异无统计学意义（P = 0.284）。
结论 NP 发热时间长，住院时间长，影像学吸收时间长，支气管镜下表现严重且多样化。
超过10d 以上的发热咳嗽，伴有胸腔积液、CRP 大于80 mg/L 和米汤样肺泡灌洗液可能是NP 发生的危险因素。
NP 经积极、有效治疗，预后大多良好。
坏死性肺炎
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病原体
肺炎链球菌（Streptococcus pneumoniae，SP）
金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus，SA）
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主要内容
病例介绍 坏死性肺炎概况 金葡菌坏死性肺炎
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金黄色葡萄球菌（SA）
SA为人类化脓性感染重要致病菌 为能产生金黄色素 凝固酶实验阳性 可产生包括肠毒素在内的多种毒素 耐药问题突出
临床表现无特异性，需借助影像学检查确诊
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并发症
胸腔积液； 肺大泡 支气管胸膜瘘 气胸
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辅助检查
血常规及CRP：多显著升高； 胸水检查：与病原体相关 病原体检查：
痰标本、灌洗液标本、胸水、血液等培养 痰标本、灌洗液标本、胸水核酸测定 血清学检查
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影像学检查
肺炎支原体（Mycoplasma pneumoniae，MP）
革兰氏阴性菌：如肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等
非结核分支杆菌
……
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病理及发病机制
NP 大体病理表现为病变肺叶肺气肿、坏死、坏疽，且进展迅 速，常在48小时内就发生
NP的发病机制尚不清楚，可能与宿主和致病微生物因素相关 NP多发生在免疫功能健全和没有基础疾病的患儿 致病微生物本身的侵袭性和其所致的免疫反应起关键作用 也有学者认为，NP实变区肺泡毛细血管存在血栓阻塞，在炎
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鉴别诊断
鉴别诊断： ➢ 大叶性肺炎 ➢ 先天性肺囊性病 ➢ 肺脓肿 ➢ 干酪性肺炎 ➢ 韦格纳肉芽肿
儿童肺炎链球菌性疾病及其诊治和预防
２ ＰＤ主要类型及临床特点 全球 ５岁以下儿童 ＰＤ负担沉重，我国则是 ＰＤ
负担最重的 １０个国家之一，侵袭性 ＰＤ发病率较 高，其中化脓性脑膜炎多发生于 １岁以下儿童，病死 率高，后遗症多。ＰＤ可分为非侵袭性和侵袭性两大 类。非侵袭性 ＰＤ指与外界相通部位的感染，包括 中耳炎、鼻窦炎和非菌血症性肺炎；侵袭性 ＰＤ指从 正常无菌部位分离到肺炎链球菌的感染性疾病，常 见的有菌血症性肺炎、败血症和化脓性脑膜炎。 ２．１ 非侵袭性 ＰＤ ２．１．１ 急性中耳炎 ６～２４月龄最常见，常有耳痛、 耳道 流 脓，可 伴 发 热，鼓 膜 充 血 隆 起，伴 中 耳 积 液。 重症可有听力损失、鼓膜穿孔；累及邻近结构可致乳 突炎、脑膜炎等疾病。中耳炎发生在 １岁以下者复 发率较高。 ２．１．２ 鼻窦炎 一个或多个鼻窦炎症，常继发于病 毒感染之后，出现持续流脓涕，症状反复发作，可有 中毒貌、高热、头痛表现。 ２．１．３ 非 菌 血 症 性 肺 炎 婴 幼 儿 多 见，常 有 发 热、 咳嗽、气促表现，肺部可闻及湿哕音，可伴有精神差、 呕吐、腹痛等症状。胸片可见斑点状渗出影、肺叶 实变影，可有胸膜炎、肺脓肿。厚荚膜的菌株还可引 起肺组织坏死。 ２．２ 侵袭性 ＰＤ ２．２．１ 菌血症或败血症 常由非侵袭性 ＰＤ发展而 来，也可因细菌入侵直接发生感染。有发热、全身感 染中毒症状，部分可有原发感染灶。小婴儿表现不典 型，可为少吃少哭少动，易伴发脑膜炎、脓胸、深部脓 肿。早产、低出生体重、免疫抑制和近期呼吸道病毒 感染是本病的高危因素，１岁以下婴儿病死率较高。 ２．２．２ 化脓性脑膜炎 ３月龄至 １岁婴儿多见，由 血流感染播散或者临近组织感染蔓延而来，病原菌 血清型以 １９Ａ常见［４，６－７］。多有发热和典型脑膜炎
婴幼儿肺炎链球菌坏死性肺炎诊治分析
临床儿 科杂志 第 ３ １ 卷第 ９ 期 ２ ０ １ ３年 ９月 ， Ｃ ｌ ｉ ｎ Ｐ ｅ ｄ ｉ ａ ｔ ｒ Ｖ ｏ Ｌ ３ １ Ｎｏ ． ９ Ｓ ｅ ｐ ． ２ ０ １ ３
・
８ ９ ７・
ｄ ｏ ｉ ： １ ０ ． ３ ９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ０ ０ ０ － ３ ６ ０ ６ ． ２ ０ １ ３ ． ０ ９ ． ０ ２ ９
例。 ６ 例患儿 急 ｆ 生期加用了激 素， ２ ｍｇ ／ （ ｋ ｇ ・ ｄ ） ， ３ ｄ中毒 症状 缓解后
停 药。 ７ 例 Ｄ一 二 聚体增高 的患儿应 用了低分 子肝素钙皮下注射。 全 部患儿 无 １ 例死 亡 ， 出院后 ６ 个 月内 ２ １ 例患儿肺 Ｃ Ｔ显示 肺 部均恢 复 正常。
住 院 时症状 和 Ｃ Ｔ胸 腔积 液量决 定何 时行胸 腔 闭式引流治疗。 胸 腔 积液培 养结果 回报前根据 经验用药 ， 回报 后根据结 果调整用 药，
其 中单纯 用万 古霉 素 １ ６例 ， 应 用利福 平 ３ 例， 应 用复 方新 诺 明 ２
Ｓ Ｐ Ｎ Ｐ ） 逐渐 增多 ，Ｓ Ｐ ＮＰ呈现 出治 疗 难度 大、 病程 长 、 坏 死性 肺炎
坏死性肺炎诊治方案
坏死性肺炎诊治方案
先来看两则病例：
■一个小孩的坏死性肺炎
16月男孩，因“咳嗽10天，发热1周，加重2天”入院。
体温最高达40.6℃，伴寒战，院外治疗4天无缓解。
胸部CT提示：双肺多发性坏死，气胸，少量胸腔积液
予以美罗培南、甲强龙、丙种球蛋白等抗炎支持治疗，2天后体温降至正常，复查C-反应蛋白下降，结合药敏试验结果维持治疗方案，7天后复查胸部CT示右肺实变影，肺内坏死明显，右侧气胸。
考虑为坏死性肺炎，建议转入ICU继续治疗，患儿家属拒绝，主动出院。
■一个老人的坏死性肺炎
57岁老年男，因“呼吸困难3天，伴意识障碍半天”入院，既往有酒精性肝硬化病史。
辅助检查：C反应蛋白266.4 mg/L，降钙素原56.3 ng/ml；病原学最后明确是肺炎链球菌。
胸部CT提示：左肺上叶的实变，实变中间有坏死性空洞，下叶是小
叶增生结节为主的结节性斑片影
第9版内科学教科书提到两点：
1、链球菌不产生毒素，这个说法是错误的，细菌一般都产生毒素，
只是链球菌不产生重要毒素。
2、链球菌不引起坏死性空洞，其实临床上链球菌非常容易形成坏死
性空洞，不仅是化脓性链球菌会引起坏死性空洞，肺炎链球菌也是一样。
Q1：究竟什么是坏死性肺炎？
坏死性肺炎（necrotizing pneumonia，NP）
在1940年首次提出，是指由各种因素导致的以肺实变结构破坏、出
现多个小的薄壁空洞为主要临床特征的肺炎。
NP是社区获得性肺炎的严重并发症之一，约占社区获得性肺炎的3.7%。
成人预后比较差，儿童预后相对较好。
Q2：如何诊断坏死性肺炎？。
儿童坏死性肺炎9例临床分析
．３ ３．
・
论 著 ・
儿 童 坏 死 性 肺 炎 ９例 临 床 分 析
朱 月钮 ， 张明军 ， 陈菲 ， 朱晓东
上 海 交 通 大 学 医学 院 附属 新 华 医 院 儿 内科 ， 上海 ２ ０ ０ ０ ９ ２
摘
要： 为提高对坏 ０ ０ ７年 ８月 ￣２ ０ １ ２年 ７月入 住本 院经肺
微生 物 与感染
Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ ｏ ｆ Ｍｉ ｃ ｒ ｏ ｂ ｅ ｓ ａ ｎ ｄ Ｉ ｎ ｆ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ｓ ， Ｍａ ｒ ｃ ｈ ２ ５ ， ２ ０ １ ３ ， ８ （ １ ） ： ： 呈 ｈ ｌ ｔ ｐ ： ∥ｊ ｍｉ ． ｆ ｕ ａ ｎ ． ｄ ｕ ． ｃ ｎ
关键词 ： 儿童； 坏死性肺炎 ； 病原体 ； 诊断 ； 预后
Ｎｅ ｃ ｒ ｏ ｔ ｉ ｚ ｉ ｎｇ ｐ ｎｅ ｕ ｍｏ ｎｉ ａ ｉ ｎ ｃ ｈ ｉ ｌ ｄ ｒ ｅ ｎ： ｃ ｌ ｉ ｎｉ ｃ ａ ｌ ｅ ｘ ｐｒ ｅ ｓ ｓ ｉ ｏ ｎ ｓ ｏ ｆ ９ ｃ ａ ｓ ｅ ｓ
ｄ ｕ ｒ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｏ ｆ ｆ ｅ ｖ ｅ ｒ ｗａ ｓ １ １ — ４ ３ ｄ（ ａ ｖ ｅ ｒ ａ ｇ ｅ ２ ２ ｄ ） ．Ｆ ｏ ｕ ｒ ｃ ａ ｓ ｅ ｓ ｒ ｅ ｃ ｅ ｉ ｖ ｅ ｄ ｍｅ ｃ ｈ ａ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ ｖ ｅ ｎ ｔ ｉ ｌ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ．Ｔｈ ｅ ｒ ｅ ｗｅ ｒ ｅ ５
儿科学：几种不同病原肺炎特点
肺部X线改变：多种多样
- 肺炎杆菌：肺段或大叶性实变阴影； - 绿脓杆菌：结节状浸润阴影和小脓肿，
或融合成大脓肿； - 流感嗜血杆菌：粟粒状阴影
四、辅助检查
WBC：明显升高，以中性升高为主，可见中 毒颗粒；也可表现为WBC下降
CRP：明显升高 病原：痰涂片、血、脓液培养阳性 胸片：初支肺变→斑点，结节影→脓肿、大泡、
脓胸、纵隔气肿等 特点：多变（快）、多形、多发、存在长
五、鉴别
肺炎链球菌肺炎 腺病毒肺炎 支原体肺炎 膈疝 肺先天畸形伴感染 肺结核（空洞、干酪）
降低，N比例仍高。CRP、PCT明显升高。 气管咯出或吸出物及胸腔积液细菌培养有诊断意义。 MSSA首选苯唑青霉素；MRSA首选万古霉素。 疗程4～6周。
革兰阴性杆菌肺炎
（Gram-negative bacillary pneumonia, GNBP）
病原：流感嗜血杆菌、肺炎杆菌多见； 免疫抑制者易患铜绿假单胞菌； 新生儿易患大肠杆菌 大多先有上感，亚急性，全身中毒症状明显，
病原：肺炎链球菌
1881年，首次在大叶性肺炎患者唾液中发现 曾被称为：肺炎微球菌、箭头状微球菌、肺炎
球菌、肺炎双球菌 1974年，发现菌体的链状结构，G+双球菌 外表有多糖荚膜，因此不易被杀灭
危害
已成为全球重要的公共卫生问题。 WHO：全球每年有160万人死于肺炎球菌感
染，其中5岁以下儿童占100万人。 90％以上的死亡病例在发展中国家。 是导致全球5岁以下儿童死亡的首要病因。 细菌性肺炎中最常见的病原
入院体检
(儿科)肺炎
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一、病因
细菌:以肺炎链球菌多见 病毒: RSV、腺病毒、流感病毒以及COX等 支原体
流感嗜血杆菌
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二、诱因
气候突变,护理不当,通风不良 某些疾病因素(先心病,佝偻病,营养不良)
三、病理 支气管和肺泡的炎症 （细支气管及周围肺泡化脓性炎）
细菌性肺炎以肺泡炎症为主
支气管肺炎、大叶性肺炎 间质性肺炎、毛细支气管炎 急性肺炎(＜1月) 迁延性肺炎(1～3月) 慢性肺炎(＞3月)
3. 病程分类
4. 病情分类 轻症肺炎 5. 临床表现
重症肺炎 典型：肺炎链球菌、金黄色
葡萄球菌、肺炎杆菌、流感 嗜血杆菌、大肠杆菌等 非典型：肺炎支原体、衣原 体、军团菌、病毒等，包括 SARS
称为中毒性脑病。
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4.消化系统症状
低氧血症和毒血症损伤胃肠粘膜，胃肠功能紊乱， 患儿食欲下降、呕吐、腹泻、腹胀， 严重者可发生中毒性肠麻痹和消化道出血。
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5.抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
血钠≤130mM，OSM＜275mM 尿钠≥20mM 临床无血容量不足 尿OSM＞血OSM 肾功能正常 肾上腺皮质功能正常 ADH升高
——抗病毒治疗： 可滴鼻、雾化吸入，肌注、静脉点滴病毒唑针 10~15mg/(kg· d)；肌注a干扰素，5~7d/疗程。
抗生素的选用
细菌 抗生素 疗程
G+球菌
G-杆菌 金黄色葡萄球菌 肺炎支原体
青霉素类，一，二代 头胞菌素
二，三代头胞菌素 半合成青霉素，无效 用万古霉素 大环内酯类
7—10天
1 —2 周 3 —4 周 2 —3 周
肺炎链球菌致坏死性肺炎患儿肺泡Ⅱ型上皮细胞超微结构的变化
１１ 菌株 患者女 ， ， ２０ ． ９岁 于 ０９年 ４月于我院小
儿呼 吸第一病 房住 院 ， 断 为急 性 Ｐ Ｐ ｐ菌 株来 诊 Ｎ 。Ｓ 源 于该 患 儿 血 液 中 连续 两 次 培 养 出 的 同一 种 Ｓ 。 ｐ 由 中国医科大学 基础 医学 院病原 微生 物教研 室采用
荚 膜 肿 胀 法 进 行 血 清 型 鉴 定 Ｊ 血 清 型 为 １ ， ９Ｆ
心 。本研究 用 透射 电子 显 微 镜 观 察 Ｐ Ｐ患 儿 被 切 Ｎ
３ ２
山东 医药 ２ １ 年 第 ５ 卷 第 ４期 ０１ １ 颜色、 质韧度 分为正 常肺组 织 和病变肺 组织 ， 进行 分 类切块 （ 体积 ｌｍ ， 别 迅速 置 于 ２５ 戊 二 醛 ｍ ）分 ．％ 中固定 ， 并放 置 于 ４℃ 的冰箱 中备检 Ｊ 。用 透 射 电
Ｓ Ｕ ｉ ｈ ａ Ｈ Ｌ ｎ． ｕ ，Ｓ ＨＡＮ Ｇ Ｙ ｎ ｘ ａ ｕ — ｉ ｏ，Ｃ — “，ＺＨＡＮＧ ＡＩＸｕ Ｆｕ一 “ ，ＺＨＡＮＧ ｒ， Ｈａ ｔ ＭＡ ａ ． ｕ Ｘｉｏ ｘ ｅ．ＸＩ ＡＮＧ ｕ Ｙ ｎ， Ｎ Ｇ Ｎａ ｎ，ＺＨＡＮ Ｇ Ｈｕ ｎ ａ
山东 医药 ２ １ 年第 ５ 卷 第 ４期 ０１ １
肺 炎 链 球 菌 致 坏 死 性 肺 炎 患 儿 肺 泡 Ⅱ型 上 皮 细胞 超 微 结构 的变 化
舒林华 尚云 晓 蔡栩栩 张福 会 张 ， ， ， ， 晗 马晓 雪 相 ， ， 云 杨 ， 男 张 ， 欢。 （ １中 国医科 大 学附属盛 京 医院 ， 阳 １０ ０ ２中国 医科 大学 ） 沈 １０ ４；
ｕ ａ ａｄ ｈ ｄ ｎ ｔ ｒｄ ａ ℃ ． Ｔ ａ ｓ ｓｉｎ ｅｅ ｔ ｎ ｍｉｒ ｓ ｏ ｅｗａ ｍｐ ｏ ｅ ｏ ｅ ｅ ａ ｎ ｔ ｎ ｔｒ ｅ ｙ ｅ ａ ｄ ｓｏ ｅ ｔ ｌ ４ ｒ ｎ ｍｉｓ ｌｃｒ ｃｏ ｃ ｐ ｓｅ ｌ ｙ ｄ ｆｒｔ ｘ ｍｉ ａ ｉ ．Ｒｅ ｕ ｔ Ｔ ｅ Ｂ ｍ— ｏ ｏ ｈ ｏ ｓｌ ｓ ｈ ｕ
坏死性肺炎诊治方案
坏死性肺炎诊治方案坏死性肺炎（Necrotizing pneumonia）是一种罕见但危险的肺部感染，可导致肺组织坏死和灶性坏死，严重情况下可导致呼吸衰竭和死亡。
该疾病的发病机制尚不完全清楚，但病原体感染和宿主免疫反应异常可能起到重要的作用。
以下是针对坏死性肺炎的综合诊治方案：1.临床表现与体征评估：对患者进行全面的病史询问和体格检查，包括呼吸困难、咳嗽、发热、胸痛等症状。
此外，还需进行实验室检查，包括全血细胞计数、血气分析、炎症标志物（如C-反应蛋白、白细胞计数）、痰液和血液培养等。
2.影像学评估：进行胸部X线或CT扫描以评估肺部病变的范围和严重程度。
坏死性肺炎的特征包括炎症灶坏死灶、气液平面、空洞形成等。
3.病原体鉴定：通过痰液、血液或其他相关样本进行细菌培养和抗生素敏感性测试，以确定感染的病原体。
常见的病原体包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等。
4.抗生素治疗：根据病原菌的培养和敏感性测试结果，选择合适的抗生素进行治疗。
一般情况下，广谱第三代或第四代头孢菌素或青霉素类抗生素可作为初选。
对于有耐药菌株感染的患者，可以考虑使用氨基糖苷类药物或喹诺酮类抗生素。
治疗通常需持续2至3周。
5.支持性治疗：根据患者的病情严重程度，酌情给予氧疗、呼吸支持、液体复苏和营养支持等支持性治疗，以维持患者的生命体征和机体功能。
6.手术干预：对于病情严重、出现大量坏死组织或并发症的患者，可能需要进行手术治疗。
根据病情，手术包括经皮引流、经纤维支气管镜引流、合并胸腔引流等。
需要强调的是，手术治疗应尽早进行，以防止感染的进一步扩散和并发症的发生。
7.防治并发症：对于坏死性肺炎的患者，常伴有肺脓肿、胸腔积液、气胸、败血症等并发症。
因此，及时诊断并治疗上述并发症非常重要，以减少其对患者预后的不良影响。
8.康复和后续随访：对于治疗有效、症状缓解的患者，需要进行后续的康复和随访。
随访期间需注意患者的肺功能恢复情况，并对患者进行呼吸康复训练，以恢复肺功能和提高生活质量。
儿童肺炎的病原体种类及其特点
儿童肺炎的病原体种类及其特点肺炎是一种常见的呼吸道感染疾病，特别是在儿童中更为普遍。
儿童的免疫系统不完全发育，因此更容易受到感染。
肺炎的病原体种类繁多，包括病毒、细菌和真菌。
本文将重点介绍儿童肺炎中的主要病原体种类及其特点。
一、病毒性肺炎1. 呼吸道合胞病毒（RSV）：这是最常见的儿童肺炎病原体之一。
RSV感染主要影响呼吸道黏膜，引起鼻塞、咳嗽、呼吸急促等症状。
严重感染还可能导致肺部病变并引发肺炎。
该病毒主要通过飞沫传播，季节性流行，多见于冬春季节。
2. 神经嗜菌病毒（EV）：这类病毒感染可以引起儿童急性肺炎，尤其是幼儿。
症状包括高热、咳嗽、呼吸急促以及全身不适。
EV感染也可能引发其他并发症，如心肌炎、脑膜炎等。
3. 流感病毒：流感病毒感染是冬季常见的肺炎病原体之一。
流感病毒感染引起的肺炎常伴有高热、头痛、咳嗽、鼻塞等症状。
严重感染会导致呼吸困难等并发症。
二、细菌性肺炎1. 链球菌肺炎：链球菌是最常见的细菌性肺炎病原体之一。
儿童感染链球菌后，常常出现剧烈咳嗽、高热、呼吸急促等症状。
严重感染可能导致肺部并发症，如脓肿和胸腔积液。
2. 肺炎链球菌：肺炎链球菌是引起婴幼儿肺炎的主要病原体之一。
婴儿感染后症状较为严重，包括高热、呼吸急促、乏力等。
肺炎链球菌感染有时也会导致中耳炎、脑膜炎等并发症。
3. 半月杆菌：半月杆菌感染常引起儿童并发性肺炎。
典型症状包括高热、严重咳嗽，并伴有胸痛、呼吸困难。
重症感染可能导致败血症及其他内脏器官的感染。
三、真菌性肺炎1. 念珠菌肺炎：儿童念珠菌肺炎常见于免疫功能低下的患儿，如早产儿、新生儿或其他患有基础疾病的儿童。
念珠菌感染引起的肺炎症状包括喘息、呼吸急促、氧饱和度下降等。
2. 曲霉菌肺炎：曲霉菌是常见的真菌性肺炎病原体之一。
儿童曲霉菌肺炎常见于免疫系统较弱的患儿。
症状包括咳嗽、呼吸困难、胸痛等。
严重感染可能导致肺部坏死和呼吸衰竭。
综上所述，儿童肺炎的病原体种类繁多，其中病毒性肺炎、细菌性肺炎和真菌性肺炎是最常见的类型。
儿童社区获得性肺炎诊疗规范(2019年版)
儿童社区获得性肺炎诊疗规范(2019年版)链球菌、金黄色葡萄球菌等；常见革兰阴性细菌包括：大肠埃希菌、克雷伯菌、铜绿假单胞菌等。
此外，肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌等多重耐药菌已成为CAP治疗的难点。
二）耐药现状。
CAP治疗中，广谱抗生素的应用是常规选择，但也容易导致细菌耐药。
目前，我国CAP细菌耐药情况较为复杂，不同地区、不同医院甚至同一医院不同时间的菌群耐药情况差异较大。
目前，肺炎链球菌对青霉素、头孢菌类等β-内酰胺类药物的敏感性仍较高，但耐药菌株也在逐年增多。
革兰阴性菌耐药情况更为复杂，多重耐药菌的出现使CAP治疗更加困难。
三、诊断一）临床表现。
CAP的临床表现多样，常见症状包括发热、咳嗽、咳痰、呼吸急促、胸痛、食欲不振、乏力等。
婴幼儿常表现为喂养困难、哭闹、呕吐、腹泻等。
重症CAP可有呼吸衰竭、休克等表现。
二）实验室检查。
CAP的实验室检查包括血常规、血生化、炎症指标、病原学检测等。
血常规可发现白细胞计数升高或降低、中性粒细胞比例增高等。
炎症指标如C反应蛋白、降钙素原等也可协助诊断。
病原学检测包括病原体培养、PCR检测等。
三）影像学检查。
CAP的影像学检查包括胸部X线片和CT检查。
胸片是CAP最常用的影像学检查方法，可发现肺实质和(或)肺间质部位的病变。
CT检查可发现CAP的病变范围和程度。
四、治疗一）一般治疗。
一般治疗包括休息、饮食、水分补充等。
重症CAP患儿应密切监测生命体征，必要时给予氧疗、机械通气等支持治疗。
二）抗感染治疗。
抗感染治疗是CAP的核心治疗措施。
根据病原学检测结果和药敏试验结果，选择合适的抗生素进行治疗。
对于轻度CAP，可选用口服抗生素进行治疗。
对于重症CAP或高危因素存在的患儿，应及时给予静脉抗生素治疗。
三）其他治疗。
对于重症CAP患儿，可考虑应用糖皮质激素、免疫球蛋白等辅助治疗。
对于支原体肺炎等遗留气道闭塞的患儿，可应用支气管扩张剂等药物进行治疗。
五、预防一）疫苗预防。
小儿肺炎链球菌坏死性肺炎肺组织坏死机制及其治疗的探索与思考
休克 。临床诊疗过 程 中一 定要 把患 者一 化验一影像 三方 面 信息综合汇总分析 ， 找其 内在的本 质 、 寻 发展 的源动 力和
者 的 内在 联 系 ， 这样 才能 制 定 一 套 完 整 的诊 疗 方 案 。 ５ Ｐ Ｐ治 疗 的 新探 索 Ｎ 探索肺实变和 Ｐ／ Ｎ Ｐ Ｐ Ｐ产 生 的机 制 和 疾 病 演 变 过 程 （ Ｐ Ｐ 一 肺 实 变 一 Ｐ Ｐ 对 于 Ｐ Ｐ的 诊 治 起 着 关 键 的 作 用 。 首先 ， －Ｎ ） ＋ Ｎ
５
山东 医药 ２ １ 年 第 ５ 卷 第 ４ ０１ １ ８期
们经过对在肺实变部位获取 的肺泡灌洗液 （ Ａ Ｆ 进行 生化 ＢＬ）
分析 ， 现 Ｂ Ｌ 发 Ａ Ｆ中含 有 肝 脏 合 成 的 前 白 蛋 白成 分 。 临 床 上 通 过 对肺 实 变 患 儿肺 Ｃ Ｔ统 计 发 现 ： 大 多 数 肺 实 变 患 儿 患 绝 空 洞 彤 成 期 ， 实 变 部 位 出 现 数 个 散 在 的 小 网 彤 空 涮 ， ｝ 肺 空 Ｉ ＂ １ 内常 无 气 液 平 ， 洞 内侧 壁 光 滑 ， 侧 壁 与 肺 实 变 融 合 ， 边 空 外 故
压迫心脏 ， 危及 生 命 。临 床 上 要 密 切 注 意 患 儿 病 情 变 化 ， 结合化验结果 ， 推测 病 情 演 变 趋 势 ， 好 应 对 治 疗 策 略 和 方 做
胞。由于肝 细胞 受到 Ｓ Ｐ的影响 ， ． 合成 和分 泌的 蛋 白质 ， 包
括 前 白蛋 白等 明 显减 少 。 临 床 发 现 肺 实 变 较 重 的 患 儿 常 伴
基金项 目： 辽宁省 自然科 学基 金资助项 目（ ０ １２ ６ ） 沈 阳市科学技 ２ １０ ２ ５ ；
术 局 项 目（ １ －６ —．６ 。 Ｆ １２４ １ ） ０
婴幼儿肺炎链球菌坏死性肺炎的诊治分析
婴幼儿肺炎链球菌坏死性肺炎的诊治分析作者：张冰冰来源：《中国保健营养·下旬刊》2013年第04期【摘要】目的通过回顾分析肺炎链球菌坏死性肺炎患儿的临床资料，总结肺炎链球菌坏死性肺炎的临床特点以及诊治经验。
方法回顾分析本院住院治疗的13例肺炎链球菌坏死性肺炎患儿的临床资料。
结果全部患儿一般状态差，均有急性高热、咳嗽等症状，4例口唇发绀，8例患儿可见鼻扇或胸部吸气性凹陷，1例合并化脓性中耳炎。
白细胞（16.2-55.8×109＼L），中性粒细胞（0.722-0.856），全部患儿呈轻、中度贫血；CRP174（85-212）mg＼L；全部患儿有胸腔积液，呈黄色混浊，白细胞（6344-26343×106＼L）。
结论肺炎链球菌坏死性肺炎病情多较严重，但如经积极、合理治疗，预后良好。
【关键词】婴幼儿；肺炎链球菌坏死性肺炎肺炎链球菌是定居于正常人的鼻咽部正常菌群，在某种诱因下，如饮酒、风寒，导致机体抵抗力下降，细菌移位，引发相应部位的感染。
近些年，国内报道肺炎链球菌坏死性肺炎的逐渐增多[1]，本院自2006年9月至2011年4月收治肺炎链球菌坏死性肺炎患儿13例，现将诊治经验报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料患儿男9例，女4例，平均年龄16个月（7-31个月）；热程平均28.9d（9-47d）；平均住院31d（14d-107d）。
住院期间全部患儿行血常规、CRP、凝血功能、胸腔积液、影像学检查和药物敏感试验。
1.2 确诊依据参照HacimustafaogluM等[2]2004年的诊断标准：①具有急性高热、咳嗽等呼吸道症状；②肺部听诊可闻及中小水泡音和（或）X线或者肺CT检查示肺部实变区出现坏死灶；③病原学检查为肺炎练球菌感染。
2 结果2.1 临床表现全部患儿一般状态差，均有急性高热、咳嗽等症状，4例口唇发绀，8例患儿可见鼻扇或胸部吸气性凹陷，1例合并化脓性中耳炎。
2.2 实验室检查结果白细胞（16.2-55.8×109＼L），中性粒细胞（0.722-0.856），全部患儿呈轻、中度贫血；CRP174（85-212）mg＼L；全部患儿有胸腔积液，呈黄色混浊，白细胞（6344-26343×106＼L），蛋白31-44g＼L，糖（0.017-1.69mmol＼L），LDH（5145-28857IU ＼L）。
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7.退热镇静
1.种类、剂量及给药间隔 2.疗程 3.给药途径 4.疗效评估
抗病原微生物治疗 采用抗菌治疗
1.种类、剂量及给药间隔 阿莫西林/克拉维酸(5：1)或
氨苄西林／舒巴坦(2：1) 或 阿莫西林/舒巴坦(2：1) 头孢呋辛或 头孢曲松或 头孢噻肟
抗病原微生物治疗
抗病原微生物治疗
2.疗程 热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后3～5 d 3.给药途径 胃肠道外（静脉途径）→口服 4.疗效评估 临床评估（体温+全身症状）+实验室评估（）
丙种球蛋白
适用于全身炎症反应明显的患儿 具体疗程和剂量尚无循证医学证据
纤维支气管镜术
如支气管肺泡灌洗术： 排出呼吸道分泌物，解除呼吸道阻塞，促进肺复张
外科治疗
指征： ①经保守抗生素治疗后仍持续发热（超过2 周）、反复呼吸衰竭 ②并发支气管胸膜瘘及气胸，导致呼吸困难，经保守治疗不能缓解 ③胸膜增厚或局限性脓胸引起肺不张，或胸腔引流下仍有肺萎陷
的抗菌治疗
1.种类、剂量及给药间隔 首选糖肽类抗生素，如万古霉素（ 40 (*次)，q12h），备选利奈唑胺（30 (*次)，q8h）
2.疗程 20~44天 3.给药途径 静脉
的抗菌治疗
4.疗效评估 临床评估（重点观察体温的下降，全身症状包括烦躁、气促等症状是否改善）+实验室评估（外周血和的恢 复）+影像学评估
初为干咳，后为顽固性 型者
咳嗽，黏稠痰
似百日咳样
不明显，症状及体征不 偶闻细湿哕音，甚至
符
捻发音
正常或稍增高，正常，、 暂缺 升高
细菌性感染（首先考虑）
1.右下肺叩诊浊音，右下肺呼吸音明显低。2. 体温退而复升
面色苍黄； 98； 营养不良
右侧胸腔积液？ 轻度贫血
9.01~13.49 （离差法 ：均值±2）
胸腔积液的治疗
行胸片检查后，决定是否引流 少量积液 大量积液(>胸腔1／2)或中等量积液(>胸腔1／4) 包裹性积液：纤维蛋白溶解剂
（ ，)
肺炎链球菌性肺炎合并坏死性肺炎
肺炎链球菌的抗菌治疗
首选青霉素或阿莫西林， 首选大剂量青霉素或阿莫西林 首选头孢曲松、头孢噻肟，备选万古霉素或利奈唑胺。
青霉素耐药性肺炎链球菌 青霉素敏感性肺炎链球菌 青霉素中介性肺炎链球菌
排除方法
红细胞沉降率() 或血清降钙素原()浓度 病原学检查（病毒学检测、细菌病原检测、检测等） 胸片
治疗
1.对症支持治疗
住
院
2.抗病原微生物治疗
治
3.糖皮质激素治疗
疗
4.胸腔积液的治疗
对症支持治疗
1.止咳平喘，通畅气道
2.胸部物理治疗
3.氧疗
4.液体疗法
5.纠正营养不良 6.纠正贫血
海平面、呼吸空气条件下，2≤0．92或2≤60
9.35~13.62 （百分位数法 ：P375）
W 9<9.01或9.35, 为体重低下
营养不良
1.高热伴白细胞总数、中性粒细胞百分比升高 2显著升高 3.出现纳差、脉速、面色苍黄、消瘦及贫血等 4. 3.各类支气管肺炎
鉴别诊断
1.症状：不典型， 急慢性呼吸道感染症状如发热、咳嗽、咳痰、乏力、食欲缺乏等 ≈结核感染症状 2.体征：亦没有明显区别。
误诊
有无卡介疤痕 试验结果 试验结果 影像学检查（胸片、等） 病原学检查
排除方法
必要时结合病理学检查 及纤维支气管镜检查
看
儿
护
童
者
不
不
能
清
描
楚
述
或
或
有
惧
意
怕
隐
责
瞒
骂
异物吸入 史不详
误诊
异物多为植物性
含有游离脂酸
弥漫性炎症反应
下呼吸 道感染
机械性阻塞
肺炎反复
排除方法
有无异物吸人史 有无呛咳史 有无支气管和/或肺部反复感染史 影像学（胸X线片和胸部X线透视，） 支气管镜检查
儿童肺炎链球菌肺炎伴坏死性肺 炎
患儿，女，1Y9M 反复发热伴咳嗽8天，再发3天
现病史
患儿8天前出现高热，伴流涕、咳嗽，当地医院给予头孢噻肟等治疗3天后，体温降至正常，但咳嗽未见 缓解，自行停药。3天前再次发热，咳嗽同前，有痰不易咳出。
发病来，神萎纳差，神志清。
否认结核接触史 余无殊
既往史、个人史、家族史
糖皮质激素
1.喘憋明显伴呼吸道分泌物增多 2.重症肺炎 3.胸腔短期有大量渗出 4.肺炎高热持续不退伴过强炎性反应
必须在有效抗菌药物使用的前提下加用糖皮质激素
糖皮质激素
1.种类、剂量： 泼尼松／泼尼松龙／甲泼尼龙1~2 ／(·d)或琥珀酸氢化可的松5~10 ／(·d)或地塞米松0.2~0.4 ／(·d) 2.疗程： 3~5天 3.给药途径： 静脉
CAP
胸壁吸气性凹陷 可见 吸气三凹征
喘鸣
气促，可见吸气三凹征 呼吸困难
： ，社区获得性肺炎 ： ，呼吸频率
注：呼吸明显增快：婴儿RR>70次/分，年长儿RR>50次/分
支气管肺炎（重度）
好发人群 生命体征 肺部症状
肺部体征 实验室检查
细菌性肺炎
病毒性肺炎
全年龄
婴幼儿
腋温≥38．5℃；呼 吸增快
1.抗生素 2.糖皮质激素 3.静脉注射丙种球蛋白 4.纤维支气管镜术 5.胸腔积液处理 6.外科治疗
的治疗
糖皮质激素
在有效抗生素治疗的同时，可适当联合全身激素治疗→缩短病程、减少肺损伤 具体疗程和剂量尚无循证医学证据 临床经验：甲强龙4 （ · d）或地塞米松0.3~0.6 （ · d），疗程1周
体格检查
体温：39℃，呼吸：40次/分，脉搏：150次/分，血压：108/75，体重：9 神清，精神差，面色苍黄，浅表淋巴结未及肿大，咽红，气促，可见吸气三凹征。 右下肺叩诊浊音，两肺呼吸音粗，右下肺呼吸音明显低，左侧闻湿啰音。心脏无殊。腹胀，肝肋下4，剑突 下3，脾未及肿大，神经系统检查无殊。
辅助检查
典型呼吸道感染症状
腋温一般<38．5℃
喘鸣症状 常见
胸壁吸气性凹陷；干 湿啰音；肺实变征象
、中性粒细胞百分 比、、、常升高
明显胸壁吸气性凹 陷；过度充气体征
、中性粒细胞百分 比、、正常
支原体肺炎 学龄前、学龄期儿童 无特殊
沙眼衣原体肺炎 1~3个月婴儿 无特殊
发热、咳嗽，后者突出， 阵发不连贯咳嗽，典
血常规： 16.5*10^9↑ 67% ↑ 32% ↓ 98↓， 138*10^9 ：150↑
初步诊断 支气管肺炎（重度）-细菌感染（肺炎链球菌（）首先考虑） 右侧胸腔积液？ 营养不良 轻度贫血 败血症
： ,肺炎链球菌
发热 T 39℃
55/分RR增快
湿性啰音等体征 两肺呼吸音粗，左侧闻湿啰音