肺部疾病的外科治疗

1.空洞型肺结核，痰菌阳性，经初复治方案治疗痰菌未转阴， 或因多种耐药持续阳性可予手术切除。空洞继发真菌感染 （如曲菌球）痰菌阴性也应手术治疗。
2.肺结核后遗症，如结核性支气管扩张、支气管狭窄、肺不 张、毁损肺等痰菌阳性或有反复化脓性感染和大咯血者， 即使痰菌阴性，亦应手术。
3.结核性脓胸、支气管胸膜瘘、肺门纵隔淋巴结结核压迫支 气管导致呼吸困难或贯穿入支气管腔的病人。
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肺囊肿
• 通常所说的肺囊肿，是指先天性肺内支气管囊肿，
是先天性的气道发育障碍所致。
• 临床表现：肺囊肿可长期毫无症状或症状轻微，
故常被忽略。当囊肿与支气管相通出现继发感染 或形成快速膨胀的张力性囊肿时，才会出现症状。 后者是由于囊肿与支气管的通道因为炎症、水肿， 而致狭窄，造成活瓣样的阻塞所致。临床症状分 为两大类：1）压迫症状：喘鸣、咳嗽、胸痛、呼 吸急促、发绀。2）感染症状：咳嗽、咳痰、少量 咯血、低热等。
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• 肺癌的临床分期:
肺癌分为Ⅰa Ⅰb Ⅱa Ⅱb Ⅲa Ⅲb Ⅳ期，适于外科手术治疗者一般为Ⅲa期以 前的病人。
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肺部转移性恶性肿瘤
• 肺是恶性肿瘤转移最多的器官。据文
献报道约有50%以上的恶性肿瘤可转 移到肺。常转移到肺的原发肿瘤器官
包括：胃，结肠，肾，膀胱，乳腺， 睾丸，子宫，卵巢，黑色素瘤。
肺部疾病的外科治疗
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胸外科治疗的肺部疾病
• 胸外科治疗的肺部疾病包括：
1.肺部恶性肿瘤 2.肺部良性肿瘤 3.肺囊肿 4.肺部感染性疾病：
a.肺结核 b.支气管扩张症 c.肺真菌病 d.支气管胸膜瘘 e.肺脓疡
5.肺大疱 6.肺隔离症
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原发性肺恶性肿瘤（肺癌）
• 肺癌的组织发生学分类（来源）
4.结核球，凡诊断明确，即使>3cm，痰菌阴性，仍可定期 复查。经多种方法检查仍不能排除癌变者可考虑手术。
5.大咯血，经内科药物治疗和支气管动脉栓塞治疗仍不能控 制，出血部位明确，心肺功能能耐受者，可予手术切除病 变肺叶。
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肺结核手术治疗的手术方法
1.肺叶切除：适于空洞型肺结核，痰菌阳性；空洞 继发真菌感染（如曲菌球）；大咯血，出血部位 （肺叶）明确者；等等。
• 适于外科手术切除的肺部转移性恶性
肿瘤是孤立性或局限性的病灶，而这
部分仅占少数，约为10%~20%，对
于多发性或广泛性的病灶应采用内科
保守治疗为主。
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肺部良性肿瘤
• 肺部良性肿瘤甚为少见，据报道仅占肺部
肿瘤手术的2%~4%。肺部良性肿瘤中以炎 性假瘤、错构瘤最为多见（来源于胚胎发 育障碍的非真性肿瘤或瘤样病变），约占 90%。
2.胸部CT（平扫、增强），MRI。
3.痰液细胞学检查（包括患者自主咳出的痰液、支 气管镜下吸出痰液涂片作细胞学检查）。
4.纤维支气管镜检查（镜下观察，镜下刷检或镜下 钳取肿物活组织作细胞学检查）。
5.经皮肺细针穿刺活检。
6.正电子发射断层摄影（PET）。
7.纵隔镜检查：主要适用于临床诊断为肺癌，有纵 隔淋巴结肿大，而无细胞学或组织学诊断依据的 病例。术中摘取淋巴结活检。
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肺部良性肿瘤分类
• 炎性假瘤 • 错构瘤 • 肺平滑肌瘤 • 肺内畸胎瘤 • 肺血管瘤 • 肺纤维瘤 • 乳头状瘤 • 粘液瘤 • 肺内神经鞘膜瘤 • 肺淀粉样瘤
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肺部良性肿瘤的手术治疗原则
• 肺部良性肿瘤的手术治疗原则是：
切除肿瘤，最大限度地保留正常肺组 织。对于术中能扪及位于肺表面，在脏层 胸膜下的肿瘤，可作单纯剔除或作楔形切 除；若肿瘤固定在肺实质内位置深，病变 范围大，肿瘤远端经常发生慢性感染的肺 组织，应对病肺作肺叶切除。
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肺囊肿的鉴别诊断
• 1.与肺气疱鉴别。肺气疱见于婴幼儿金黄色
葡萄球菌炎，因肺的支气管结构断裂及支 气管末端梗阻而形成肺气疱。
• 2.成人肺囊肿感染与慢性肺脓肿鉴别。 • 3.与肺结核净化空洞（可为薄壁空洞）鉴别。 • 4.与张力性气胸鉴别。
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肺囊肿的治疗
• 肺囊肿不能自愈，易发生各种并发症，甚
D.大细胞癌：癌细胞体大，细胞核大、胞质丰富，细胞界限 清楚，排列紧密、均一，但无鳞癌、腺癌和小细胞癌的特 征。
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• 肺癌的组织学分类（病理分类）包括：
1.鳞状细胞癌 2.腺癌 3.腺鳞癌 4.细支气管-肺泡细胞癌 5.小细胞癌 6.类癌 7.大细胞癌
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• 肺癌的常见的临床表现有：
多用于肺叶切除后留有残腔，残腔反复感染。
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支气管扩张症
2.肺段切除：适于靠近肺表面的结核球。
3.全肺切除术：适于结核性毁损肺。
4.空洞清除术：重症肺结核伴巨大空洞、痰菌阳性 或反复咯血的病人，心肺功能差，可选择空洞清
除术。切除空洞部位的肋骨，保留肋间肌束，切 除空洞外侧壁，清创、消毒、清洗后，肋间肌束 填充洞腔并固定。术后加压包扎6周。
5.胸廓成形术：目前及少用于空洞型肺结核的治疗，
1.咳嗽。表现为刺激性咳嗽、少痰、咳泡沫状粘液 痰、咳血痰。
2.胸痛。 3.胸闷、气急（肺功能减退表现）。 4.发热（支气管被阻塞后继发感染或癌症发热）。 5.晚期表现：锁骨上淋巴结肿大，声音嘶哑，膈肌
麻痹，胸腔积液，心包受侵积液，远处器官转移。
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• 肺癌的诊断方法：
1.胸部正侧位X线片
至会癌变，死腔引起了动静脉分流，不利 于呼吸生理。所以，肺囊肿一旦诊断，除 有明确的手术禁忌症外，多主张手术治疗。
• 手术方式：除囊肿位于胸膜下，或囊肿局
限于肺的边缘部分，可行单纯囊肿摘除术， 或肺楔形切除、肺段切除外，一般多以肺 叶切除为多。
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肺结核的外科治疗
• 肺结核手术治疗的适应症：
A.来自于支气管粘液细胞及基底细胞的癌，它们具有双向分 化的特征，可分化为扁平细胞，也可分化为腺细胞。因而 产生鳞状细胞癌、腺癌、腺鳞癌。
B.来自细支气管的Clara细胞及肺泡上皮Ⅱ型细胞（粘液细 胞）：细支气管肺泡细胞癌（也属腺癌范围）。
C.来自神经分泌细胞的癌：按癌细胞分化程度好、中、差， 神经分泌细胞癌分为类癌、不典型类癌、小细胞癌。