大量失血患者凝血功能的监测与处理

第三，不同试剂，不同实验室的 测试结果差与异较大。 第四，传统实验室检验虽较易实 施，但得出结果一般需要45到60分钟。
凝血弹性描记图（TEG）
TEG越来越多用于为围手术期凝血功能的检 测，这种检测方法是通过测定运动探针，在逐渐 凝固的血块中受外力的变化来评价凝血功能。其 反映的是从凝血系统激活开始，至凝血块形成直 至纤溶的全过程，其检测参数（R,K,A,MA,Ly30） 可以反映凝血级联反应，血小板的功能，血小板 与凝血级联反应的相互作用以及纤溶系统的状况， 与传统凝血测试相比，其反映的是凝血过程全貌， 尤其可以反映血小板的功能，而传统方法不能连 续反映凝血功能状态，只反映一个时间点。
大量失血患者
凝血功能的监测与处理
大出血的患者需要大量输注晶 体液胶体液以及各种血液制品以 维持血容量和血液的功能 常见于严重外伤,产后大出血, 脑外科手术…
大量输血
(massive transfusion,MT)
一般定义为 1. 24小时内置换患者的全部h血容量 2. 3小时输入液量相当于50%的血容量 3. 输入超过20单位红细胞悬浮液 4. 出血速度超过150ml/min 5. 需要输入血小板或血浆
注意：
1.需要输入ABO血型相容的FFP， RH(-)病人可接受RH(+)FFP。 2.单纯扩容不是FFP输注的指标。
冷沉淀：全血采集量为400ml,则可分离约 200ml的新鲜冰冻血浆，从中可制成单一来 源的冷沉淀(25±5ML)每单位冷沉淀含有至 少80IUⅧ因子,约200_300mg纤维蛋白原, 还含有Ⅻ,血管性血友病因子(VWF)。
有条件的医院根据TEG检测结果， 当R值﹥30时，可补充FFP12001500ml，输入后检测TEG。
冷沉淀可补充纤维蛋白原及稀有凝 血因子。 通过以上处理，若凝血功能改善不 明显，可结合失血量及血小板计数， 考虑补充血小板。 钙离子在凝血过程中起重要作用， 术中应加强监测血钙浓度，及时补充 调整。
输入FFP的指征
（1）PT或APTT延长超过正常值的1.5倍，或纤维 蛋白浓度不足1g/L 。 （2）为补充失血，输入至少4U红细胞悬浮液后 仍存在快速持续性出血，出血速度超过 100ml/min。 （3）出血量达到一倍血容量，但PT及APTT的结 果无法及时得到时，应以10-15ml/kg的剂量快速 输入FFP，以得到补充凝血因子的效果，相当于体 重70kg的成年人至少30ml/min的速度输入1000ml 的FFP。
低体温 大出血患者大量快速输注未加温
的血制品或液体以及较大的手术切口等, 易发生低体温。
(1)体温每低1 ℃,凝血因子功能降低10%。 (2)血小板被扣留脾脏血管,并且功能降低。 (3)低体温患者对血制品及rFVII的需求量明显增 加。 (4)核心温度低于34℃是大出血的创伤患者凝血 异常的预测因素之一。
纠正贫血，通过测定患者Hb,Hct 以及估计失血量，补充浓缩红细胞。 因严重贫血有减少血管内附壁血小板 数量的作用。
凝血成分适当补充
大出血病人，常规的首先以晶体液或 胶体液复苏，继之以浓缩红细胞，而输注 足量新鲜冰冻血浆过迟，且FFP需要一定 的时间解冻。或过分依赖实验室凝血功能 检查结果，但该结果异常一般较病情延迟， 这些因素往往导致凝血物质的严重稀释， 有作者强调预先申请FFP的重要性。
大出血的患者常会存在血液稀释,低 血容量,低体温,甚至代谢性酸中毒等干 扰凝血功能的因素,这些因素的综合作 用可能严重影响机体的正常凝血机能, 并最终导致弥散性血管内凝血等严重 并发症的发生。有报道,MT患者的死亡 率约为40%,且与输入悬浮红细胞的量 有关,而发生严重凝血功能障碍的死亡 率则超过75%。
DIC治疗：消除病因，恢复足够的 组织灌注，纠正酸中毒，以FFP和冷沉 淀物补充丢失的凝血因子，血小板， 慎用肝素。 抗凝：抗凝血酶Ⅲ，抗纤溶。 重组活化因子Ⅶ（RfⅦa）当传统 治疗无效危及生命的大出血时应考虑 使用。
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血液稀释 在较短的时间内出血量达
Baidu Nhomakorabea 用不含凝血成分的液体置换全部血容 量后,体内仍会保留原来三分之一的凝血因 子水平,查纤维蛋白原的浓度保持在0.75g/L 以上且凝血因子保持在正常水平的20%30%时,血液仍可正常凝固。大出血的患者 继发低体温,酸中毒甚至DIC等严重病理生 理改变,稀释性凝血成分可能只是导致凝血 功能异常的一个次要因素。
DIC
凝血功能的监测
传统实验室检测
血小板计数 纤维蛋白原浓度 凝血酶原时间(PT) 激活部分凝血酶原时间(APTT) 凝血时间(TT)
科学的做法的随着出血 量的增多多次检测血小板计数,以指导血小 板的输注。大量输血的血小板计数应维持 在5万以上,否则应考虑输血小板。
血小板计数
大失血后输血 过程中随着血流的不断稀释,纤维蛋白常是 最先缺乏的凝血成分,因此纤维蛋白原浓度 的测定有助于及时了解患者的凝血功能变 化。正常情况下纤维蛋白缘的浓度在 0.5_1g/L的范围内即可保持正常凝血,但有 学者建议将围手术期纤维蛋白浓度保持在 1g/L以上。纤维蛋白原浓度的变化与失血 量有很好的线性相关性。
存在的问题
首先，无论是PT,APTT还是TT都不是为了识 别围术期凝血功能障碍而设计的，其检测结果与 临床表现的凝血功能障碍的相关性较差，PT及 APTT对单一凝血因子缺乏均不敏感。当凝血酶浓 度下降至正常水平20%一下，且因子Ⅴ，Ⅶ，Ⅹ 降至正常水平35%以下时，PT才显著延长，而当 多因子浓度中度下降，当还未到导致异常出血程 度时，PT及APTT均明显延长。 第二，评价凝血功能必须考虑血小板的功能 以及血小板与凝血级联反应的相互作用。由于只 是对分离的血浆进行检测，PT及APTT只能提供凝 血系统的一部分信息。
作用是,针对低纤维蛋白血症,血管性血 友病因子缺乏,血友病A
用法:冷沉淀用量为1U/7_10Kg,对对于 大量失血的病人,可使用纤维蛋白原增加约 0.50g/Ｌ。 注意:输冷沉淀不需要按ABO相容性,但 由于每单位冷沉淀物中存在10_20ml血浆, 最好用ABO相容的。
处置
维持机体凝血与抗凝平衡的基本要素 包括以下相互密切联系的四个方面
低体温导致凝血功能异常的机制是 多因素的,包括凝血级联反应的抑 制,血小板功能,血管内皮及纤溶异 常等。
酸中毒
血液PH植低于7.4时对凝血酶 及血小板的激活有不良影响。低学容量 导致的组织灌注不足以及大量输注氧离 曲线明显左移对于机体代偿机制明显受 损的患者回导致氧供不足。细胞无氧代 谢生成的酸性代谢产物增加,通气不足以 及过量的输注等渗盐水也可能加重酸中 毒,酸中毒可造成血管内皮细胞受损脱落, 并激活FVII，结果激活促凝物质,启动 DIC,而且酸中毒可进一步减少受损肝脏 的血供,使得凝血因子产生减少。
（3）血小板：一单位随机供者，可将血 小板计数提高5000-10000/L,如临床有出血 征象时，应输血小板，成人剂量1U/10Kg。 （4）新鲜冰冻血浆：有效成分蛋白浓度 应不小于5%，一般为6%-8%，含有血浆 中全部凝血因子，主要指标Ⅷ不大于 0.7U/ml,纤维蛋白原为0。2%-0。4%，输 入10-15ml/Kg,FFP通常可使血浆凝血因子 增加30%，每输入1ml血浆使纤维蛋白原增 加1mg。
PH<7.10创伤后大输血患者发生凝 血功能障碍的首位预测因素,其干 扰凝血功能的详细机制尚不明确, 可能与抑制血小板的功能及级联反 应过程中酶的活性有关。
大出血的患者发生DIC为多种综合 因素造成的,包括严重创伤导致的严重组织 损伤,输入血制品过程中发生的血管内溶血 等。严重的输血反应,以及严重的组织灌注 不良导致的持续缺血,缺氧,酸中毒引起的血 管内皮及主要器官的严重损害。发生DIC时 凝血因子因大量消耗而急剧减少,纤溶系统 也被异常激活,纤溶酶大量生成,血液中形成 大量的具有强烈抗凝作用的纤维蛋白裂解 产物,严重损害患者的凝血功能。
血浆成分(凝血及抗凝,纤溶相关因子),量 和质的正常 血细胞量和质的正常 血管结构和血管内皮细胞功能的正常 血液流变学的正常
消除其他影响凝血功能的因素
若存在酸中毒,低体温甚至DIC等严重 干扰凝血功能的因素。将使大失血患者凝 血功能变化的机制复杂化，很难单纯依靠 补充凝血成分来改善凝血功能。因创伤而 进行急诊手术的患者，休克持续时间及酸 中毒的程度比大出血量更重要的是导致凝 血功能障碍的因素。因此，应该通过有效 保温，纠正酸中毒，积极的液体复苏，保 持循环稳定及重要的有效灌注以及补充血 液成分。
影响大失血患者 凝血功能的因素
到全身学容量约50%以上时,由于新输入 的液体不完全有血小板及凝血因子等参 与凝血的成分,随着输液量增加会逐渐发 生稀释性的凝血功能下降,患者此时处于 低凝状态。过去主要输入全血或含血浆 的红细胞,一般易发生血小板缺乏为主的 凝血功能障碍,很少发生凝血因子的缺乏, 建议以补充血小板为主,近几年来以成份 输血原则为主,使用的大多数为含血浆的 红细胞悬浮液,凝血因子缺乏常是凝血功 能稀释性下降的主要原因。
纤维担保浓度测定
凝血级联反应的实验室检测
PT,APTT,和TT
都是通过检验分离血浆在 凝血激活物的作用下,在体外形成纤维蛋白束的时 间来评价凝血因子状况的凝血功能测试。其中PT 或APTT是目前常用来评价围手术期凝血功能测试 的指标。PT或APTT延长超过正常参考值的1.5倍 的患者发生的凝血功能障碍的风险较大。APTT延 长提示内源性凝血系统中的凝血因子的激活降低， PT主要反映外源性凝血系统功能，受Ⅴ,Ⅶ,Ⅹ因 子，凝血酶和纤维蛋白的影响。
血气分析：通过血气分析检测， 反映患者内环境酸碱状态，氧合状态，电 解质，以及Hb HCT值。
其他
常用的血液制品
（1）全血：全血由于保存不便又无显著 优越性，在很大程度上被成分输血取代， 成分输血比输全血更有效，更实用。 （2）红细胞（RBC）:对血容量正常的成 年人，输一单位浓缩红细胞（HCT-0.70,容 积250ml），在达到平衡后，可提高 HCT0.02-0.03，健康人或慢性贫血病人， 在血管内容量正常的前提下，可耐受到 0.20-0.25的HCT,冠心病0.28-0.30。