神经源性膀胱和直肠

尿道周围胶原注射、尿道悬吊、人工括约 肌
问 题
膀胱原因所致 行为治疗 集尿装置 清洁间歇导尿 药物 手术治疗 出口障碍所致 行为治疗 集尿装置 清洁间歇导尿 药物 手术治疗
治疗选择
定时排尿、膀胱刺激、Vasalva屏气法和 Crede挤压手法 留置导尿 胆碱能激动剂（氨基甲酰甲基胆碱） 神经刺激疗法、括约肌切除
体为主的逼尿肌松弛而抑制排尿。
副交感神经-支配逼尿肌-排尿
• 副交感节前纤维自脊髓S2~4节段发出随盆神经至
膀胱丛，与膀胱壁的器官旁神经节或壁内神经节 交换神经元，发出节后纤维支配逼尿肌。 • 逼尿肌具有胆碱能受体，副交感神经分泌乙酰胆 碱与其结合，使膀胱逼尿肌收缩，尿道内括约肌 舒张而排尿。
躯体神经
安全膀胱
– 排尿期膀胱压力≤40cmH2O – 无残余尿 – 膀胱充盈期内压10-15cmH2O – 顺应性良好，没有无抑制性收缩 – 膀胱最初排尿感觉时的容量为100~200ml – 膀胱总容量400~500ml – 排尿及中止排尿受意识控制 – 最大膀胱容量男350-750ml,女性250-550ml
•患者取坐位为佳。指导患者每日 饭后（早餐或晚 •餐） 1h 内定时排便，以餐后 30 ～ 45min 最佳，持续 •15min 左右， 保持在每天的同一时间进行，便于建 •立反射。
神经源性大肠功能训练技术
•（二）腹部按摩术
•操作者以手掌按结肠走行方向按 •摩，从 升结肠－横结肠－降结 •肠（右下腹－上腹部－左下腹 •）的顺序按摩腹部 ，可使结肠 •的内容物向下移动，并可增加 •腹压，促进排便。5 ～ 10min/ 次 •可增加肠蠕动，利于排便。
下运动神经源性膀胱的特点是膀胱肌肉瘫痪，膀 胱容量增大（>350ml），当膀胱不能容纳更多的 尿量时会发生溢出。
分类
失禁
膀胱：无抑制性收缩、容量减少、顺应性低、正常(因认知、 运动等引起) 流出道：膀胱颈压下降、外括约肌压下降 潴留 膀胱：逼尿肌反射消失、容量大/顺应性高、正常(因认知、 运动等引起) 流出道：高排出压,伴低尿流率、内括约肌协调不良、外括约 肌协调不良、括约肌过度活跃(括约肌或假性括约肌协调 不良) 失禁+潴留 由膀胱引起，无抑制性收缩合并逼尿肌活动下降
—— 餐后胃肠反射最强 —— 训练逐步建立排便反射
• 低桥式运动
神经源性直肠功能训练技术
• 便秘防治体操（ 一 ）
• • 作者协助患者双手抱膝屈曲 • ，抬头使前额贴近膝部
患者腹式呼吸，仰卧，操
神经源性直肠功能训练技术
• 便秘防治体操（二）
• 坐位，双手置于身后，与 • 臀部形成三角支撑，双
• 腿屈膝，双足用力踢出
神经源性直肠功能训练技术
• 主要由第2~4骶神经组成阴部神经
• 支配尿道外括约肌，使其收缩并维持其紧张性。
分类
上运动神经源性膀胱(高张力)发生于颈胸腰髓 的损伤患者; 下运动神经源性膀胱(低张力)发生于骶髓和马 尾神经的损伤患者。
特点: 上运动神经源性膀胱的特点是膀胱的肌肉痉挛， 膀胱容量缩小（<300ml），因此小便次数增加而 每次的小便量减少。
T11 - L1,2: 交感神经纤维：贮尿 S2-4: 副交感神经纤维: 排尿 S2-4: 阴部神经: 控制外括约肌
交感神经-支配逼尿肌-储尿
• 来自脊髓T11~L1,2
• 发出纤维经腹下神经到达腹下神经节
• 交换神经元后发出节后纤维分布到平滑肌
• 末梢分泌去甲肾上腺素，使以α肾上腺素能受体为
主的膀胱颈平滑肌与尿道内括约肌收缩，使以β受
• 便秘防治体操（三）
• 仰卧，双腿伸直，同时举起
其他治疗
传统治疗 •——运动疗法 •——中药治疗 •——运动疗法 •——中药治疗 •——推拿按摩 •——针灸 •——灌肠
•
足三里
合谷 穴
神门 穴
健康指导
健康指导
• 健康指导
• 三定 • 两法 • 一管理
健康指导
• 三 定
• • •
定时排便
•操作者协助患者平卧，双下肢并拢，双膝屈曲稍分开，叮嘱 患者尽可能轻 抬臀部缩肛、提肛 10 ～ 20 次 Biblioteka Baidu以促进盆底 肌肉功能恢复，每天练习4 ～6
神经源性直肠功能训练技术
患者仰卧，双腿屈曲，双臂平放于身体两侧（体弱无力患者可将双手 抓住床沿）， 患者仰卧，双腿屈曲，双臂平放于身体两侧（体弱无力患者可将双手 抓住床沿），以脚掌及肩部支撑，靠腹肌及盆腔肌的力量，将臀部及 腰腹部抬起离床，持续5秒左右还原，重复10～20次 以脚掌及肩部支撑，靠腹肌及盆腔肌 的力量，将臀部及腰腹部抬起离 床，持续5秒左右还原，重复10～20次 ，每日上下午各运动1次，也 可酌情增加。
膀胱功能训练
• 5尿意习惯训练： 训练应在特定的时间进行，如餐前30min，晨起 或睡前，鼓励患者入厕排尿，白天每 3h 排尿 1 次，夜间 2 次，可结合患者具体情况进行调整。 这种训练同样可减少尿失禁的发生，并能逐渐 帮助患者建立良好的排尿习惯，适用于急迫性 尿失禁的患者。
注意事项
• 患者在开始训练之前要接受尿流动力学检查以确定膀胱类 型和安全的训练方法。 • 逼尿肌－括约肌不协同型膀胱不适宜采用训练，要避免因 训练方法不当而引起尿液返流造成肾积水。 • 痉挛型膀胱训练时要观察有无自主 N反射亢进的临床表现， 并给予及时处理。 • 训练应按计划坚持不懈，避免因效果暂时不佳而中止训练。
• 2.反射性排尿：
• 叩击/触摸耻骨上区、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧、挤压 捏阴茎、牵撑肛门括约肌等。叩击时轻而快，避免重 叩。频率50~100次/min，扣击次数100~500次。 高位SCI患者一般都可以恢复触发性排尿。
适应症：逼尿肌括约肌功能协调者，膀胱收缩容易触发， 且收缩时压力在安全范围内 有潜在危险:自主N反射亢进的高位SCI患者禁用
（四） 肛门牵张技术
•操作者食指或中指戴指套，涂润滑剂，缓慢插入 •肛门，把直肠壁的肛门一侧缓慢持续的牵拉，以 •缓解肛门括约肌的痉挛，利于粪团排除。 每日定
•时做 1 ～ 2 次， 10~15 个/ 次，可有效刺激肛门括约
•肌，引起肠蠕动，建立反射性排便。
神经源性直肠功能训练技术
•（五）盆底肌力训练术 （ 缩肛运动）
大便软化剂的应用，定期大便排空。
排便训练原则
• 尽可能沿用伤前排便习惯，同时考虑出院后的情况。 • 尽量少用药物，可使用大便软化剂，避免长期使用缓泻药， 若建立起良好的排便规律，应停止缓泻药。 • 当出现问题时，应找出何种因素引起，如饮食结构改变。
康复训练
神经源性直肠功能训练技术
•（一） 模拟排便法
分类及评定
• 反射性直肠：排便反射弧存在及中枢未受损伤，患者可 通过反射自动排便，但缺乏主动控制能力。 • 临床表现：正常或便秘（直肠下端大便坚硬）或失禁 （软便） 评定： 1. 用局部刺激（肛门、手指刺激或开塞露）能排出大便 2. 每次大便耗时多少及大便情况（正常半小时内完成） 3. 每次大便间隔时间基本固定
麻痹性肠梗阻：
脊髓损伤休克期有些病人可能有麻痹性肠梗阻数天，肠鸣 音消失，蠕动消失，腹胀，严重者食物反流影响隔肌运动， 因而四肢瘫病人可产生R困难。 注意监护 胃肠减压 胃肠道外营养和补液 药物治疗：新斯的明im等促进肠蠕动恢复。 康复治疗：感应电刺激，改变饮食结构，加大饮水量，
• • • • •
神经源性膀胱的治疗方案
问 题
膀胱原因所致 行为治疗 集尿装置 清洁间歇导尿 药物 贮 尿 障 碍 ｜ 失 禁
治疗选择
手术治疗 出口障碍所致 行为治疗 集尿装置 药物 手术治疗
定时排尿 尿垫、尿套、留置导尿 同时联合使用药物降低膀胱压力 抗胆碱能药物、抗痉挛药（M受体阻滞剂 舍尼停口服） 、钙通道阻断剂、BTXA注 射 膀胱增大扩容术 定时排尿、盆底肌训练、生物反溃 尿垫、尿套、留置导尿 α-肾上腺素能激动剂、丙咪嗪、雌激素
排 尿 障 碍 ｜ 潴 留
肛门牵张排尿 留置导尿 α-肾上腺素能阻剂剂、口服横纹肌松弛 剂等 括约肌切除、括约肌支架、膀胱出口手 术、阴部神经切除、气囊扩张术等
贮尿和排尿均障碍，尿道废用 手术治疗 耻骨上造瘘留置导尿管，回肠行膀胱替代成形术
留置导尿的护理
• 定时夹管放尿； • 定时更换导尿管； – 减少细菌粘附：多饮水2500ml-3000ml，多排尿，外阴擦 洗及尿道口消毒; – 防止逆行感染：使用抗返流引流袋，引流袋一般一周更 换一次； – 正确合理的运用膀胱冲洗：不主张膀胱冲洗和预防性抗 生素为常规控制感染的措施。
神经源性大肠功能训练技术
（三） 肛门括约肌训练术
•患者侧卧、放松， 操作者四指并拢或手握拳于肛门向内按 压5 ～ 10 次。
• 两手或单手于肛周有节律地往外弹拨， 使肛门外括约肌收 缩 -- 扩张 -- 收缩 ，
•左右方向各 10 ～ 20 次，刺激直肠、肛门括约肌、 •诱发便意。
神经源性大肠功能训练技术
耻骨上叩击的方法
3代偿性排尿训练
• 屏气（Valsalva）法： • 患者取坐位，身体前倾，屏住呼吸10~12 s，增加负压，
向下用力作排便动作，用力将腹压传到膀胱、直肠和骨盆 底部，屈曲髋关节和膝关节，使大腿贴近腹部，防止腹部 膨出，增加腹部压力。 适用于逼尿肌和括约肌均活动不足的患者 对括约肌反射亢进，逼尿肌括约肌失调，膀胱出口梗阻， 颅内高压，心率失常或心功能不全不适合
神经源性膀胱和直肠 康复治疗及护理
神经源性膀胱
定义： 由于控制膀胱的中枢或周围神经发生双侧
性病变而引起的排尿功能障碍，称为神经源性膀 胱。 常见的病因 脊髓损伤: 创伤性、非创伤性、脑外伤、脑卒中、脑 肿瘤、多发性硬化症、老龄：张力性尿失禁、产 后：张力性尿失禁
膀胱的神经支配
大脑皮质: 允许 & 注意力 脑干: 开关和协调
• •
弛缓性直肠：排便反射弧破坏，无排便反射存在。 临床表现：大便潴留、失禁、积便而假性失禁 评定： 1. 用局部刺激不能排出大便，故不适宜手指刺激。 2. 两次排便间隔是否有大便失禁
治疗及护理
反射性直肠：
• • 1. 2. 人工排便 排便训练 手指刺激：环形运动，顺时针刺激肠壁，30-60s/圈， 10-15min/次 大便意识训练：根据患者排便习惯，利用胃-大肠反射制 定排便时间表，定时坐位排大便QOD。排大便时间表： 最好是早餐或晚餐半小时到一小时排大便 通过电动起立床的站立训练，利用重力排空大便。
膀胱功能训练
目的：促进膀胱排空，避免感染，保护肾脏 功能，提高患者生活质量 适应症：神经源性膀胱引起的尿潴留、尿失 禁。
膀胱功能训练
• 1.意念排尿 • 在每次放尿或间歇性导尿前5分钟，患者卧或坐于床上， 指导其全身放松，想象自己在一个安静宽敞的卫生间，听 着潺潺的流水声，准备排尿，并试图自己排尿，然后由陪 同人员缓慢放尿或导尿。想象过程中，强调患者利用全部 感觉。每次放尿或导尿前需进行。适用于不能自解小便的 患者。
代偿性排尿训练
• Crede按压法：患者坐位或卧 于床上，用拳头于脐下3cm深 按压，并向耻骨方向滚动，动 作缓慢柔和，同时嘱患者增加 腹压帮助排尿。每次导尿或自 排小便末时进行。
膀胱挤压法
危险！！！ 很少使用
膀胱功能训练
• 4盆底肌肉训练： 嘱患者在不收缩下肢，腹部及臀部肌肉的情况下 自主收缩耻骨、尾骨周围的肌肉（会阴及肛门括 约肌），每次收缩维持10秒，重复做10次，3次 ／天。这种训练可以减少漏尿的发生，适用于压 力性尿失禁的患者。 • 配合呼吸、桥式运动
注意事项
1.训练前必须做好评估，以判断是否可以进行
训练。 2.训练前告知患者或其陪护训练的目的，提 高患者配合的积极性。 3.训练要以患者不疲劳为宜。 4.训练时要密切观察患者的反应及变化，患 者出现不适应停止训练。 5.训练过程中要定时做好动态评估和相关记 录。
神经源性直肠
定义
由于各种因素导致的中枢神经系统或周围神经受到 损害，从而引起的肠道功能紊乱或者障碍的一系 列综合征.
3.
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腹部按摩 饮食指导：多粗纤维， 大便成形 药物:缓泻剂 大便软化剂 饮水及运动
弛缓性直肠：
• 首先利用人工排便及药物辅助排出积便，排空直肠。 • 大便意识训练：QD坐位排便，检查直肠下段排空直肠， 减少失禁次数。 • 通过电动起立床的站立训练，利用重力排空直肠。 • 腹部按摩 • 饮食指导，饮水，适量运动。