肱骨干骨折保守治疗的技巧与陷阱

保守治疗后半年出现 骨不连改手术治疗 .为 什么失败？--分离移位透视，去旋转？
肱骨干骨折应该 是小夹板固定的最 好适应症；
但是被手术了。 横行骨折/短斜形；
饮酒也可 使骨愈合 减慢?
女性，50岁，陈 旧性肱骨干骨折， 本院职工家属。 饮酒1－2斤／天。
A
B
二选一，您更喜欢治疗哪一个病例？
目前的治疗策略-手术治疗
缺点
感染、神经损伤 内固定失败、麻醉 风险、学习曲线长、手术资源要求高、 昂贵
Novel Novel computer-assisted computer-assisted preoperative preoperative planning planning system system for for humeral humeral shaft shaft fractures: fractures: report report of of 43 43 cases cases
治疗现状
虽然肱骨干骨折保守治疗 效果肯定，但种种原因， 内固定手术已成为目前主 导的治疗方式。
3D打印技术应用于复杂病例。
Int J Med Robot. 2015 Jun;11(2):109-19. Novel computer-assisted preoperative planning system for humeral shaft fractures: report of 43 cases
iatrogenic transient dysfunction of the radial nerve 手术造成医源性瞬间桡神经损伤
J Shoulder Elbow Surg.
2015 Sep S1058-2746(15)
Factors associated with radial nerve palsy after operative treatment of diaphyseal humeral shaft fractures. Claessen FM1
手术治疗-钢板内固定
适应症： • 开放骨折 • 不可接受的骨折复位 • 骨折不愈合 • 血管损伤 • 与骨折相关的桡神经损伤 • 同侧臂丛神经损伤 • 肥胖 • 需要早起负重 • 病理性骨折 优点： 复位良好，固定牢靠
反适应症： • 手术风险大者 • 骨质疏松极严重者 • 活动性感染 • 依从性极差者 缺点： 切口大，需要麻醉 神经损伤风险 钢板失效的风险 手术条件要求高 医生经验要求高 花费较高
肱骨干骨折不愈合的手术治疗桡神经损伤的机会 更高，10/54Cases，约18.5%
开放性肱骨干骨折的处理原则：清创，修复，外支架-髓内钉
外固定支架的适应症广泛：闭合 的，开放的，简单的，复杂的。
外固定支架可以提供好的复位，稳定性，及骨愈合
Injury. 2015 Feb;46(2):265-9 The role of external fixation in the treatment of humeral shaft fractures: a retrospective case study review on 85 humeral fractures. Scaglione M1, 62 shaft fractures, and 23 extrarticular distal third fractures treated with external fixation. Clinical radiographic follow-up lasted on average 30 months (minimum 12 to maximum 36). Complete healing of fractures was achieved in 97.6% of cases (83 patients), with an average consolidation time of about 12 weeks (83.2 days). One case of delayed union and one case of refracture were encountered.
A comparison of functional bracing plate fixiation From: JBJS ,June 2007 Vol.3 No .2: From: Augusto Sarmiento, Loren L . Latta. Functional treatment of fractures . JBJS , 2007， september.
肩关节脱位的牵引回旋法
小夹板固定是中国/中医的？ 其实是 世界的！！
谁更早？ 证据学？
定义与分型
肱骨干骨折指发生于肱 骨外科颈以下与肱骨髁 上之间的骨折，约占全 身骨折总数的1．31％
常用AO/OTA分型
目前的治疗策略-保守治疗
(引自AO Fundation)
适应症
单纯损伤 闭合骨折 病人可以合作 对线良好
META分析
主流是赞成手术治疗，保守治疗的不愈合率较高。髓 内钉有较多并发症，影响肩关节功能。钢板有感染风 险（低），有术后的神经损伤风险。
即使最好的中心，髓内钉 也有5% 失败率。
保守治疗可以吗？
保守治疗预后良好，为什么逐渐被手术治疗替 代？ 这和现代医学观念改变以及社会生活节奏变快 有关，现代医学提倡对骨折进行早期牢靠固定， 及早进行积极功能锻炼，这样可以获得最好的 功能恢复，
保守治疗
适应症： 单一骨折 闭合骨折 病人依从性高 骨折对位对线可接受 反适应症： 复合伤 开放骨折 同侧肢体合并其他骨折 病人无法坐或者站 骨折不可复位 肥胖 保守治疗过程中出现进 展性神经损伤 骨折合并神经损伤
Sarmiento等提出的功能性支架的概念， 几乎取代了其他非手术疗法。 （1999— 2001）
优点
无创 文献报道> 90% 愈合率 费用低廉 失败后一般允许二期手术
反适应症
复合损伤 开放骨折 同侧肢体合并其他骨折 病人无法站或者坐 骨折无法复位 过度肥胖 神经损伤逐渐加重
缺点
需要高依从性 需要密切观察 早期不够舒服 可能出现难以忍受的畸形 可能有难以忍受的皮肤刺激
小夹板让医生又费心又费力。使用小 夹板患者方便，医生麻烦。小夹板外 固定术对医生的手法有较高要求，技 术不过关的医生，很可能治不好病， 反倒延误患者病情。
22.
Int J Med Robot. 2015 Jun;11(2):109-19. doi: 10.1002/rcs.1604. Epub 2014 Aug 22.
Novel computer-assisted preoperative planning system for humeral shaft fractures: report of 43 cases
利用上肢的重力作用达到骨折的对线，肩肘关节的生理 活动可促进骨折端的愈合。通过软组织加压来固定上臂，一 般达不到解剖复位。，可能遗留成角畸形。时间8－11周。
骨不连发生率：开放性6％；闭合2％。
Extra-Articular distal –thied diaphyseal fracture of the humerus.
桡神经损伤太常见，约12%。约88%为暂 时性的 ，剩余的需要修复或移植。
Shao et al. 综述了 21 报告的 4517 肱骨干骨折约12%.的桡神经损伤率。 特别是肱骨干中1/2或下1/3部位，横行或螺旋骨折 。
Spontaneous, recovery occurred in 88%. Complete transection of the radial nerve usually occurs with open fractures of the humerus and requires nerve repair or grafting.
Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jun 15;6: Dynamic compression plating versus locked intramedullary nailing for humeral shaft fractures in adults. Kurup H, Hossain M, Andrew JG
Shao YC, Harwood P, Grotz MR, Limb D, Giannoudis PV. Radial nerve palsy associated with fractures of the shaft of the humerus: A systematic review. J Bone Joint Surg Br. 2005;87:1647–52.
肱骨干骨折保守治疗的技巧与陷阱
广州中医药大学附属广东省中医院 骨科
许树柴
刘军
林定坤
小夹板的历史
夹板的局部外固定是中国的/世界的？传统医学 治疗骨折的特色，有其完整的理论体系和治疗 原则。 然而十九世纪下半叶和二十世纪上半叶，中 医几乎濒临灭亡，小夹板治疗骨折方法也随波 起浮。建国后，由于国际封锁及国内状况，古 老的传统小夹板治疗骨折法得到发掘，发展。
手术治疗-顺行髓内钉
适应症 • 髓腔形态合适置入髓内 钉 • 不是太靠近近端的肱骨 干上段骨折 • 病理性骨折 优点： 软组织干扰较少
反适应症 • 髓腔闭塞、狭窄、太短 • 钉道感染 • 感染 • 肩关节畸形 缺点： • 肩关节疼痛、僵硬 • 稳定性可能不够 • 需要影像增强仪辅助
手术治疗-逆行髓内钉
目前，小夹板治疗骨折受到全球化的冲击，境况 不容乐观，一直停留在“经验医学”状态,其力学本 质以及定量关系至今尚未被认识，缺乏系统而科学 的论证。 如何提供高质量的小夹板治疗的循证医学证据， 使中医正骨干涉骨折治疗，进而进入临床指南，是 摆在我们中/西结合医骨科大夫面前的任务。
历史回顾
在相对封闭的年代，中/ 西方医学在齐头并进发展， 都有记录和证据。 医学也有丝绸之路？
适应症： • 足够的髓腔长度、直 径 • 不是太靠近远端的肱 骨干中、下段骨折 • 病理骨折 优点： 软组织干扰较少 反适应症： • 髓腔闭塞、狭窄、太 短 • 钉道感染 • 感染 缺点： • 进针点医源性骨折 • 稳定性可能不够 • 需要影像增强仪辅助
哪种术式比较好？
荟萃： 随机对照，总共260例病例，结果：DCP和 交锁髓内钉治疗肱骨干骨折，骨愈合率无统计学差 别，髓内钉出现肩峰撞击明显高于钢板，髓内钉内 固定拆除的病例明显多于钢板，手术时间无明显差 别，出血无明显差别，医源性桡神经损伤无明显差 别，ASES功能评分无明显差别，恢复受伤前工作岗 位无明显差别。
(引自AO Fundation)
适应症
开放骨折 复合损伤 骨折对位不理想 对位丢失 不愈合 血管损伤 合并同侧肢体其他损伤，如浮肩、浮 肘、腕部损伤等。 两侧肱骨骨折 迟发桡神经损伤 同侧臂丛损伤 肥胖 需要早期负重 病理性骨折
反适应症
高手术风险者 极度骨质疏松 活动性感染
优点
解剖复位 即时稳定，缓解疼痛 便于护理软组织损伤 便于复合损伤患者搬运 早期功能锻炼
功能支具与钢板的比较
肱骨下1／3骨折，手术治疗可获得理想的 效果，能更快的恢复功能，但是存在着医源性 神经损伤，感染及需要再次手术的风险；功能 之具可能引起皮肤的问题和不同程度的成角畸Biblioteka Baidu形，但是常可获得优良的活动范围与功能。
Patients and surgeons should keep in mind that iatrogenic transient dysfunction of the radial nerve will occur in approximately 1 in 5 patients treated with lateral exposure of the humerus, in 1 in 9 patients treated with posterior exposure, and in 1 in 25 patients with an anterolateral exposure. 外侧入路1/5，后侧入路1/9，前外侧1/25