肺栓塞诊断治疗PT

蛋白C（PC）
• 作用
– 灭活凝血辅因子 – 阻碍因子Ⅹa与血小板结合 – 促进纤维蛋白溶解
• PC与血栓形成
– PC减少
• 先天性 • 获得性
– APC抵抗现象 ：V Leiden
纤溶系统与血栓
• 纤溶：纤维蛋白或纤维蛋白原被纤溶酶水解
的过程
• 纤溶系统：包括纤溶酶原转变为纤溶酶以及
纤溶酶降解纤维蛋白（原）过程中有关的作用 物、底物、激活物和抑制物。
静脉血栓形成的危险因素
• 原发性：遗传变异引起
– V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺 乏……
• 继发性
– 年龄与性别：随年龄增加而上升，女性深静脉血栓
病比同龄男性高。 – 血栓性静脉炎与静脉曲张：30%DVT发生症状性 PE，包括无症状性则达50～60%，PE的82%存在 DVT – 心肺疾病，特别是房颤、心衰。
• 辅因子抑制物
AT－Ⅲ
• 产生部位：肝细胞与血管内皮细胞 • 作用：灭活因子Ⅹa与凝血酶、Ⅸa、Ⅺa、 Ⅻa、激肽释放酶、纤溶酶 • 作用部位：血管内皮细胞表面
• 作用机制：与被结合到血管内皮表面的 激活的凝血因子结合而使之灭活
肝素（1）
• 结构与生理效应
– 肥大细胞合成，分子量2500－33000之间 – 抗凝作用
肺血栓栓塞症的诊断
首都医科大学附属北京朝阳医院 北 京 呼 吸 疾 病 研 究 所 杨媛华
名词与定义
• 肺栓塞（pulmonary embolism，PE）
• 肺血栓栓塞症 （pumonary thromboembolism，PTE）
• 肺梗死（pulmonary infarction，PI）
• 深静脉血栓形成 （deep venous thrombosis，DVT） • 静脉血栓栓塞症 （venous thromboembolism，VTE）
• 直接抗凝机制 • 间接抗凝机制：与血浆中肝素依赖性抗凝蛋白 （AT－Ⅲ、肝素辅因子Ⅱ）结合
• 肝素抗凝作用机制
– 增强血浆中抗凝蛋白活性 – 增强血管内皮抗凝功能 – 促进纤溶
肝素（2）
• 肝素的分子量与抗凝活性
– 是大小不等的多组分复合物
– 分子量<7000，称低分子肝素
– 分子量不同，生物作用不完全相同：随分子
量降低，抗Ⅹa因子活性增强，而抗凝血酶
活性降低。
肝素（3）
• 清除：半衰期60－120min，与所用剂量呈正比。
– 20％肾脏排出 – 肝素酶降解
– 细胞清除机制
• 血管内皮吸附 • 单核巨噬细胞摄入
– 液体中和机制：
• 血小板第4因子（PF4） • 富组氨酸糖蛋白（HRG）
• 肝素的抗血栓形成能力取决于肝素的分
子量与剂量
• 肝素抗凝效力大小与血浆中肝素依赖性 抗凝蛋白含量相关 • 肝素生物活性半衰期除剂量因素外，主 要与血浆中HRG和PF4有关 • 肝素抗血栓形成，剂量应个体化
蛋白C系统
• 组成
– 蛋白C
– 凝血酶调节蛋白
– 蛋白S – 蛋白C抑制物
蛋白C Ca++ 凝血酶 活化蛋白C
凝血酶调节蛋白（TM）
蛋白C抑制物 Ⅴ Ⅴa
Ⅹ
肝素辅因子Ⅱ
Ⅱ
PL Ca++
Ⅱa
激活 抑制
纤维蛋白原
纤维蛋白单体
凝血因子
• 接触活化凝血蛋白
– Ⅻ因子、Ⅺ因子，前激肽释放酶，高分子量 激肽原
• 组织因子 • 维生素K依赖性凝血因子
– 因子Ⅱ（凝血酶原）、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ
• 凝血辅因子
– 因子Ⅷ和Ⅴ
抗凝系统与血栓形成
• 细胞抗凝机制：单核巨噬细胞系统对激活的
– 启动阶段：强调组织因子途径负责凝血过程启动 – 放大阶段：少量凝血酶反馈激活血小板与 FⅪ,
FⅧ 和 FⅤ
接触因子途径
凝血机理
组织因子途径
组织损害 组织因子 Ⅹa Ⅶa TFPI Ⅶ
激肽酶 激肽酶原 HK HK Ⅻ Ⅻa C1－抑制物 Ⅶa 抗凝血酶 Ⅺ Ⅺ a ++ Ca Ⅸ Ⅸa ++ Ca Ⅶa PL Ⅱa Ⅷ Ⅷa APC 蛋白C Ⅱa ++ Ca TM 蛋白S Ⅹa Ⅱa
者分别为7.8%（7例）及12.5%（8例）。
– 据国外资料，误诊中60年代主要为漏诊，80年代以 后又主要为过诊。
流行病学情况
• 临床治疗情况分析
– 不治疗PTE死亡率25％－30％； – 经治疗死亡率可降至2％－8％。
516例肺栓塞的治疗转归
生存率 抗凝治疗组 92% 非抗凝治疗组 42% 复发率 16% 55%
凝血因子、组织因子、凝血酶原复合物及可溶 性纤维蛋白单体的吞噬作用。
• 体液抗凝机制
– – – – 丝氨酸蛋白酶抑制物 蛋白C/蛋白S抗凝系统 表面结合抑制物 组织因子途径抑制物（TFPI）
丝氨酸蛋白酶抑制物
• 抗凝血酶Ⅲ（AT－Ⅲ） • C1抑制物
• α1抗胰蛋白酶
• α2抗纤溶酶
• α2巨球蛋白
• 纤溶过程：
– 在纤溶酶原激活剂作用下，纤溶酶原激活成纤溶酶； – 纤溶酶水解纤维蛋白（原）。
纤溶系统的基本组来自百度文库与纤溶过程
纤溶酶原激活剂 纤溶酶原激活物 抑制剂 纤溶酶原 α 2-抗纤溶酶 纤维蛋白（原）
转变 催化 抑制
纤溶酶
纤维蛋白（原） 降解产物
静脉血栓形成的危险因素
• 静脉血栓形成三要素： （1）血液淤滞 （2）血液高凝 （3）内膜损伤。 但也有6%找不到易患因素。
例数
3 1 0 1 3 8 9 15 51 121
累计/平均
25/3.6
187/62
流行病学情况
• 临床误诊与漏诊情况
– 漏诊率67％ 假阳性率63％ 正确诊断率9％
– 阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为79% – 国内另一组82例肺栓塞误诊63例（76.8%） – 国外报道本病生前诊断率不到50% – 国内两组尸检报告，在90例及64例中生前作出诊断
流行病学情况
• 发病率
– 美国：DVT 1‰，PTE 0.5‰，年发病60万人
– 法国：年发病数 > 10万
– 英国：住院PTE 6.5万/年 – 阜外医院：242例住院肺血管疾病调查，肺 栓塞占肺血管病第一位
朝阳医院1992-2001年历年肺栓塞收治情况
年份
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
肺栓塞流行病学特点
“三多一少” – 多发性 – 多不规范治疗 – 多学科性 – 少诊断
凝血机制
• 经典瀑布学说：一个凝血因子以另一个凝血因子
为底物的连锁反应。
– 内源性凝血途径：从 FⅫ到 FⅩa形成过程 – 外源性凝血途径：组织因子接触血液启动凝血 – 共同通路： FⅩa到纤维蛋白形成
• 修正的瀑布学说