慢性肾脏病的矿物质和骨代谢异常(最新版)描述
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慢性肾脏病的矿物质和骨代谢异常(最新版)概述.共45页文档
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13、遵守纪律的风气的培养，只有领 导者本 身在这 方面以 身作则 才能收 到成效 。—— 马卡连 柯 14、劳动者的组织性、纪律性、坚毅 精神以 及同全 世界劳 动者的 团结一 致，是 取得最 后胜利 的保证 。—— 列宁 摘自名言网
15、机会是不守纪律的。——雨果
▪
慢性肾脏病的矿物质和骨代谢 异常(最新版)概述.
11、战争满足了，或曾经满足过人的 好斗的 本能， 但它同 时还满 足了人 对掠夺 ，破坏 以及残 酷的纪 律和专 制力的 欲望。 ——查·埃利奥 特 12、不应把纪律仅仅看成教育的手段 。纪律 是教育 过程的 结果， 首先是 学生集 体表现 在一切 生活领 域—— 生产、 日常生 活、学 校、文 化等领 域中努 力的结 果。— —马卡 连柯(名 言网)
26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
▪
27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
▪
28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
▪
29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良在明眼的跛子肩上。——叔本华
慢性肾脏病时矿物质代谢紊乱及骨代谢异常
Increased UF
Peritoneal Membrane Transport
High
Time of Dialysis
24 Hr
Removal
of Phosphate
Dialysis Modality CAPD/CCPD
To convert serum calcium or albumin-corrected calcium (calcium Alb ) in mg/dL to mmol/L, multiply by 0.25.
50%
Serum Phosphate 1.78 mmol/L
Total Weekly Phosphate Clearance
57 L/1.73 m2
Absorbed Phosphorus
3135 mg/wk
Aqueous
Aqueous
Aqueous
Aqueous Phosphate Aqueous
<1%
Total-body phosphate
700 g
Dietary Phosphate
Efflux from Bone
Inorganic Phosphate
Protein
60 – 64 g/d
Intake Phosphorus
6270 mg/wk
Intestinal Absorption
Aqueous
Aqueous
Aqueous
Middle Molecule
Removal of Phosphate
Residual Renal
Peritoneal Dialysis
Diffusive Clearance
Convective Clearance
Peritoneal Membrane Transport
High
Time of Dialysis
24 Hr
Removal
of Phosphate
Dialysis Modality CAPD/CCPD
To convert serum calcium or albumin-corrected calcium (calcium Alb ) in mg/dL to mmol/L, multiply by 0.25.
50%
Serum Phosphate 1.78 mmol/L
Total Weekly Phosphate Clearance
57 L/1.73 m2
Absorbed Phosphorus
3135 mg/wk
Aqueous
Aqueous
Aqueous
Aqueous Phosphate Aqueous
<1%
Total-body phosphate
700 g
Dietary Phosphate
Efflux from Bone
Inorganic Phosphate
Protein
60 – 64 g/d
Intake Phosphorus
6270 mg/wk
Intestinal Absorption
Aqueous
Aqueous
Aqueous
Middle Molecule
Removal of Phosphate
Residual Renal
Peritoneal Dialysis
Diffusive Clearance
Convective Clearance
慢性肾病矿物质与骨异常骨骼健康
谢谢
骨异常症状
骨质疏松：骨 密度降低，易
骨折
骨软化：骨组 织变软，易变
形
骨痛：骨骼疼 痛，影响日常
生活
骨骼畸形：骨 骼生长异常， 影响身体形态
骨骼健康影响
01 矿物质失衡：慢性肾病导致矿 物质失衡，影响骨骼健康
02 骨代谢异常：慢性肾病导致骨 代谢异常，影响骨骼健康
03 骨折风险增加：慢性肾病患者 骨折风险增加，影响骨骼健康
04
骨骼疾病风险增加：慢性肾病患者骨骼疾病风险增加，如骨质疏松、骨折等
骨骼健康对慢性肾病的影响
骨骼健康影响慢性肾病的进展：骨骼健康不 良可能导致慢性肾病恶化
骨骼健康影响慢性肾病的治疗效果：骨骼健 康不良可能影响慢性肾病的治疗效果
骨骼健康影响慢性肾病的生活质量：骨骼健 康不良可能导致慢性肾病患者生活质量下降
04 骨质疏松：慢性肾病患者骨质 疏松风险增加，影响骨骼健康
2
矿物质与骨异常 的预防和治疗
饮食调整
增加钙摄入：多 吃富含钙的食物， 如牛奶、豆腐、
绿叶蔬菜等
减少磷摄入：避 免过多摄入高磷 食物，如加工食
品、饮料等
补充维生素D： 多吃富含维生素 D的食物，如鱼
肝油、蛋黄等
控制蛋白质摄入： 适量摄入蛋白质， 避免过多摄入影
慢性肾病矿物质与 骨异常骨骼健康
目录
01. 慢性肾病矿物质与骨异常的关系 02. 矿物质与骨异常的预防和治疗 03. 骨骼健康与慢性肾病的关系
1
慢性肾病矿物质 与骨异常的关系
矿物质代谢紊乱
01
02
03
04
慢性肾病导致矿物 质代谢紊乱
矿物质代谢紊乱影 响骨骼健康
矿物质代谢紊乱导 致骨异常
慢性肾脏病-矿物质和骨异常-原创
25-羟维生素D
金标准：高效液相色谱；
放免法仅检测血清总25(OH)D；
液相色谱串联质谱法能同时检测 25(OH)D2、 25(OH)D3和总25(OH)D，成 本高，需“熟练工”，未广泛推广。
碱性磷酸酶（ALP）
肝脏疾病和骨骼疾病时都会出现
若数值偏高需排除肝病对t-ALP的影响
实验室生化指标检测时机
成人CKD患者，推荐CKD3期开始监测血 清钙、磷、全段甲状旁腺激素（iPTH） 及碱性磷酸酶（ALP）活性；
并建议检测25-羟维生素D[25(OH)D]水平。
实验室生化指标检测频率
CKD3期：每6-12月检测血清钙、磷、ALP；根据iPTH基线 水平和CKD进展情况决定iPTH检查间隔时间； CKD4期：每3-6月检测血清钙、磷；每6-12月检测iPTH； CKD5期：每1-3月检测血清钙、磷；每3-6月检测iPTH； CKD4-5D期，每6-12月检测ALP。 对于接受CKD-MBD治疗或已经出现生化检查异常的CKD 患者，合理增加检测频率。
活性维生素D及类似物
骨化三醇（1,25(OH)2D3）、阿法骨化醇(25(OH)D3)：活 性维生素D
帕立骨化醇、度骨化醇：选择性维生素D受体激动剂，对 甲状旁腺选择性高，对肠道钙吸收影响小，可能优于传 统骨化三醇。 CKD3-5期：从小剂量开始使用；
CKD 5D期：超过目标值上限，可间断使用较大剂量。
药物治疗
含钙磷结合剂 非含钙磷结合剂
含钙磷结合剂
碳酸钙：含40%元素钙
醋酸钙：含25%元素钙，较碳酸钙更能有效结合磷酸盐，减 少对钙的吸收。
慢性肾脏病时的矿物质代谢紊乱及骨代谢异常ppt课件
14%
Extracellular Fluid
Inorganic Phosphate
<1%
Total-body phosphate 700 g
Source of Phosphate
Dietary Phosphate
Efflux from Bone
Inorganic Phosphate
Phosphate Balance in Peritoneal Dialysis
Removal of Phosphate
Residual Renal
Peritoneal Dialysis
Diffusive Clearance
Convective Clearance
Removal of Phosphate in PD
Dialysate Glucose Concentration
To convert serum calcium or albumin-corrected calcium (calcium Alb ) in mg/dL to mmol/L, multiply by 0.25.
CKD5期的血清钙和钙磷乘积
• 血清矫正钙水平应维持在正常值的低限 (2.10 to 2.37 mmol/L)
CKD5期的血清钙和钙磷乘积
• 如果血清矫正总钙水平超过2.54 mmol/L，可能导致血清钙升高的 治疗需要被调整
CKD5期的血清钙和钙磷乘积
• 对于使用含钙磷结合剂的病人，可能因此导致血清钙水平的升高， 药物的剂量应予以减少，或改为使用非钙、非铝、非镁磷结合剂
CKD5期的血清钙和钙磷乘积
• 对于使用活性维生素D甾醇的病人，可能因此导致血清钙水平的 升高，药物的剂量应予以减少，或暂停使用并直至血清矫正钙的 总水平恢复到靶目标 (2.10 to 2.37 mmol/L)
Extracellular Fluid
Inorganic Phosphate
<1%
Total-body phosphate 700 g
Source of Phosphate
Dietary Phosphate
Efflux from Bone
Inorganic Phosphate
Phosphate Balance in Peritoneal Dialysis
Removal of Phosphate
Residual Renal
Peritoneal Dialysis
Diffusive Clearance
Convective Clearance
Removal of Phosphate in PD
Dialysate Glucose Concentration
To convert serum calcium or albumin-corrected calcium (calcium Alb ) in mg/dL to mmol/L, multiply by 0.25.
CKD5期的血清钙和钙磷乘积
• 血清矫正钙水平应维持在正常值的低限 (2.10 to 2.37 mmol/L)
CKD5期的血清钙和钙磷乘积
• 如果血清矫正总钙水平超过2.54 mmol/L，可能导致血清钙升高的 治疗需要被调整
CKD5期的血清钙和钙磷乘积
• 对于使用含钙磷结合剂的病人，可能因此导致血清钙水平的升高， 药物的剂量应予以减少，或改为使用非钙、非铝、非镁磷结合剂
CKD5期的血清钙和钙磷乘积
• 对于使用活性维生素D甾醇的病人，可能因此导致血清钙水平的 升高，药物的剂量应予以减少，或暂停使用并直至血清矫正钙的 总水平恢复到靶目标 (2.10 to 2.37 mmol/L)
CKDMBD慢性肾脏病矿物质及骨代谢异常
慢性肾脏病钙代谢异常
• 与磷相似，在整个CKD过程至GFR降到30ml/ min/1.73m2时， 血钙水平一般维持在正常水平(总钙是2.25-2.58mmol/L,离 子钙1.10-1.34mmol/L）但是代价是甲状旁腺亢进。
• CKD-MBD的定义：由肾功能下降引起的矿物质和骨代谢异 常的系统性病变。可有： 1.生化改变：钙、磷、PTH和VitD代谢异常。 2.肾性骨病：骨的转换、矿化、容量、线性生长或强度的 异常。 3.异位钙化：血管或其他软组织的钙化。
Moe S, et al. Kidney Int. 2006;69:1945-1953.
CKD-MBD生物化学改变之二 甲状旁腺素
继发性甲状旁腺亢进及其调节
PTH升高
增加骨吸收，释 放钙和磷
1α羟化酶活性
1,25(OH)2D升高
肾脏对钙的重吸收和 磷的排泄
胃肠对钙和磷的吸收增加
维持血钙稳 态
从远期来说，甲状旁腺功能亢进是适应不良的，PTH对磷酸盐平衡的作用也会 随着GFR的下降而改变，最终加重高磷血症。
钙磷吸收减少
骨中钙和磷 释放入血
1，25-二羟维生 素D3生成减少
肾调节功能 降低
血清磷浓度持续升 高，钙浓度降低
持续刺激 PTH分泌
促进骨中钙和磷 释放入血
肾功能损伤
排磷减少
活化减少
钙的重吸收减少
无应答或应答减少
维生素D
抑制减少
甲状旁腺激素(PTH)
1.Goodman WG. Med Clin North Am 2005;89:631-647. 2.Levine MA. Endocr Dev 2003;6:14-33. 3.Moe S, et al.Kidney Int 2006;69:1945-1953.
中国慢性肾脏病矿物质和骨异常
建议6-12月进行一次心血管钙化评估。
慢性肾脏病矿物质与骨异常的预防 和治疗
1、降低高血磷 2、 CKD 患者血管钙化的防治 3、SHPT 的治疗 4、CKD 患者骨质疏松的预防与治疗 5、肾移植受者相关骨病的诊断和治疗
拟钙剂：西那卡塞（盖平）
肾内科 朱云洁
CKD-MBD概念—慢性肾脏病矿物质和 骨异常
由于 CKD 所致的矿物质与骨代谢异常综合 征，可出现以下一项或多项临床表现: ( 1) 钙、磷、甲状旁腺激素( PTH) 或维生素 D 代 谢异 常ห้องสมุดไป่ตู้ ( 2) 骨转化、骨矿化、骨量、骨线 性生长或骨强度 异常; ( 3) 血管或其他软组 织钙化。
血管钙化的诊断和评估
对于显著高磷血症需要个体化高剂量磷结 合剂治疗者、等待肾移植受者、CKD G5D期 患者和医师评估后认为需要检查的患者， 建议进行心血管钙化评估。
CKD G3-G5D 期患者，可采用侧位腹部X光 片检查是否存在血管钙化，并使用超声心 动图检查是否存在心脏瓣膜钙化，有条件 的情况下可采用电子束CT及多层螺旋CT评 估心血管钙化情况。（2C）
继发性甲旁亢（SHPT）指由于CKD导致的甲 状旁腺组织继发性增生、腺瘤形成及血清 PTH水平升高。
骨活检是诊断CKD-MBD的金标准，但由于 临床实施困难，数据缺乏，对于有CKDMBD证据的CKDG3a-G5期患者，目前尚不能 推荐骨活检作为常规检查项目。（未分级）
CKD-MBD生化监测频率
慢性肾脏病一矿物质和骨代谢异常治疗进展
慢性肾脏病一矿物质和骨代谢异常治疗进展慢性肾脏病（CKD）是一种潜在的疾病，对肾脏造成不可逆的损害，导致永久性的肾脏功能下降。
随着 CKD 范围的增大，该疾病的贡献者也在不断增加。
最近的调查显示，在全球的成人人口中， CKD 的发病率超过 10%。
CKD 在患者衰竭前的早期阶段可经过相应的干预和治疗来改善肾脏功能，以及防止并发症的发生。
本文重点关注 CKD 患者的矿物质和骨代谢异常治疗进展。
CKD 患者矿物质和骨代谢异常的原因CKD 患者经常出现减少骨密度的问题，该问题不仅会导致骨折，还可能导致CKD 患者肌肉衰竭，并增加其总死亡率。
CKD 患者的矿物质和骨代谢异常主要归因于下列几种原因：维生素 D 缺乏CKD 患者维生素 D 缺乏，是因为患者肾脏功能下降，导致无法处理维生素 D，使其无法被分解出来。
维生素 D 的缺乏会导致血液中钙的含量减少，促进骨质疏松。
高磷血症处于晚期 CKD 的患者肾脏的清洗功能下降，导致血液中磷的含量增加，而这是因为肾脏不足以排除体内的磷。
高磷血症导致体内的钙离子流失，使骨骼更容易出现疏松，此外，它还会加重心脏病的风险。
酸中毒肾脏还能够调节人体内的酸和碱平衡，但由于 CKD 患者肾脏功能下降，这意味着肾脏不能保持血液中的酸碱平衡。
酸中毒会损害骨骼，使它们更容易发生骨骼疏松症、骨折、肌肉消耗和功能降低。
前列腺素经前列腺素 E2 的影响，骨骼还有着强大的修复能力，但是在 CKD 的状态下，腺素的合成受到损害，患者的骨骼功能下降。
慢性肾脏病治疗进展针对 CKD 患者的矿物质和骨代谢异常，目前已经发展出了一些有效的治疗方法，包括种类的药物和饮食管理。
下面将进一步探讨这些治疗方法。
饮食管理饮食管理是减轻 CKD 患者矿物质和骨代谢异常的keypoint之一。
饮食管理的关键是减少含磷和含钠的食物，同时增加补钙食品的摄入量。
其中一些最会增加体内磷的含量的食物口，包括：•奶酪•肉类•果仁•以及高磷添加剂正确的饮食还与钙摄入量有关，CKD 患者的最佳钙摄取量为1000-1500mg每天，以支持更好的骨骼函数和修复能力。
相关主题
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CHENLI
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治疗
➢ 治疗原则 ➢ 降低血磷 ➢ 维持血钙水平 ➢ 药物治疗－活性维生素D的应用 ➢ 介入治疗－甲状旁腺组织注射酒精或1,25(OH)2D3；
甲状旁腺切除术(次全及全切术加自体移植) ➢ 始终贯穿充分透析
2021/3/27
CHENLI
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高血磷症是加剧SHP进展的重要因素，控制
• 控制血磷、调整血钙基础上应用活性维生素D;
• 1.活性维生素D可在mRNA水平抑制PTH分泌;
• 2.通过增加甲状旁腺细胞内钙离子浓度抑制甲状旁腺细胞 的增生；
• 3.促进肠道钙吸收增加血清钙水平，间接抑制甲状旁腺分 泌PTH.
• 最好夜间睡眠前肠道钙负荷最低时服药，高钙血症发生率 低而同样能达到抑制甲状旁腺分泌PTH的作用。
2021/3/27
CHENLI
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诊断要点
SHPT实验室检查
➢ 血清总钙及游离钙通常降低或正常 ➢ 血清磷水平升高 ➢ 甲状旁腺激素水平升高(正常值10-65pg/ml） ➢ 骨特异性碱性磷酸酶水平升高 ➢ 超声检查见甲状旁腺增殖，体积增大。
2021/3/27
CHENLI
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诊断要点
• 高转运行骨病 • 继发性甲状旁腺功能亢进性骨病：
高转运性骨病： 组织表现为纤维性骨炎，即继发性甲状旁腺
功能亢进性骨病；也可表现为混合型骨病。
2021/3/27
CHENLI
6
CKD-MBD表现
• 3.血管或其他软组织钙化。 • 内膜钙化是动脉粥样硬化的表现之一，
钙化位于粥样斑块内，可使管腔狭窄、 血流减少、阻塞血管，导致组织缺血、 坏死。 • 中层钙化：发生在动脉中膜，常见于糖 尿病、终末期肾病患者。
2021/3/27
CHENLI
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血浆PTH超过相应目标范围（CKD 3期＞ 70 pg/ml，CKD 4期＞110 pg/ml， CKD 5期或透析患者＞300 pg/ml）时， 需给予活性维生素D制剂治疗。
2021/3/27
CHENLI
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头颅骨板樟增厚，背景“盐和胡椒”或“虫蛀”样现象
2021/3/27
CHENLI
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诊断要点
• 骨病理： • 肾性骨营养不良类型的明确与鉴别，需要行骨活
检对骨转运、骨矿化及骨容量等进行检测。 • 双四环素标记骨活检是确定骨转化状态异常的最
有价值的诊断方法。
2021/3/27
高血磷可以延缓、减轻SHP的过程
高血磷对机体的不良影响 ➢ 高血磷可刺激PTH分泌 ➢ 高血磷可刺激甲状旁腺细胞增生 ➢ 高血磷抑制肾脏1-α羟化酶活性，拮抗1.25(OH)2D3
对 PTH的抑制作用。 ➢ 高血磷可使Ca、P乘积增高，当>65易出现转移性钙
化
2021/3/27
CHENLI
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一、控制高磷血症
骨形成率高 骨矿化率高 组织学特征：骨小梁周围出现大量的纤维化， 伴成骨细胞和破骨细胞活性增加。破骨细胞数 量和吸收表现均明显增加，破骨细胞穿入骨小 梁形成大量吸收腔隙。
2021/3/27
CHENLI
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X 线 表 现
2021/3/27
甲旁亢时骨C膜HE下NLI骨吸收/侵蚀，
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主要发生于中指、锁骨远端和胫骨近端
诊断要点
• 低转运行性骨病 • 骨软化： • 骨矿率降低 • 组织学特征：非矿化的骨基质大量沉积
，板层状的类骨质容积增加，不伴骨内 膜纤维化。
2021/3/27
CHENLI
11
异常骨改变-骨骼畸形
• 骨软化及继发性甲旁亢均 可致骨骼畸形 。
• 骨盆口呈“心形”，四肢 关节干骺端增宽、骨性关 节面呈毛刷状改变,胸廓畸 形呈鸡胸状 ，颌面骨呈 “狮面”样改变 。
3.充分透析
2021/3/27
CHENLI
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维持血钙在正常水平的低限 低血钙
血钙<2.1mmol/L且PTH高于靶目标 有低钙临床表现者 口服碳酸钙或活性 VitD治疗。 高钙血症 减少或停用钙剂或VitD 使用低钙透析液（0.75-1.0mmol/L）。
2021/3/27
CHENLI
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控制PTH水平
➢ 骨痛、关节不适、瘙痒、骨骼畸形。 ➢ 当有转移性钙化如钙沉积在关节周围可出现关节
的炎症、疼痛及僵硬。
2021/3/27
CHENLI
5
CKD-MBD表现
2.肾性骨营养不良(ROD)：骨转化、矿化、骨容 量、骨骼线性生长或骨强度的异常。
低转运性骨病：
主要特点为骨形成率降低 组织形态学有两种表现：骨软化或骨再生不良。
CHENLI
3
钙、磷、PTH、维生素D生理功能
• 钙参与多种生理活动，如神经传导、肌肉收缩 、凝血、维持酶活性、骨盐沉积、牙齿组成、
乳汁合成等。
• 磷参与多种生理活动，如成骨、牙齿组成、凝 血、调控细胞分化、能量代谢、生命物质组成
等。
• PTH促进肾脏钙离子吸收、促进自体骨骼中钙 磷释放、增加肠道对钙的吸收、促进磷酸盐排 放，从而调节钙磷代谢。
• 维生素D促进骨骼及肠道对钙及矿物质吸收、
促进成骨细胞增生、抑制PTH合成及分泌。
2021/3/27
CHENLI
4
CKD-MBD表现
1.钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）或维生素D代谢 异常，继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)。 轻、中度SHPT没有症状，重度可以出现-退缩人 综合征或/和面部畸形。
➢ GFR小于15ml/(min.1.73m2)或行透析治疗的患 者，血磷水平不超过5.5mg/dl，钙磷乘积应 -1000mg/天
2.使用磷结合剂 ：碳酸钙（含钙40%）
➢
醋酸钙（含钙25%）
高钙血症或合并严重血管钙化或其他软组织钙化
的患者：使用不含钙结合剂
慢性肾脏病的 矿物质和骨代谢异常
武警陕西省总队医院肾脏科 宋丹
2021/3/27
CHENLI
1
CKD-MBD概念
• 2005年“肾脏疾病：改善全球预后”专家委员 会提出 “慢性肾脏病时的矿物质和骨代谢异常” （CKD-MBD），全身性疾病，具有下列一个或 一个以上表现：1.钙、磷、甲状旁腺素或维生素 D代谢异常；2.骨转化、矿化、骨容量、骨骼线 性生长或骨强度的异常；3.血管或其他软组织钙 化。
2021/3/27
CHENLI
2
病因及发病机制
• 高磷血症 • 低钙血症 • 活性维生素D及其受体减少 • PTH抵抗、分泌增多 • 酸中毒 • 尿毒症毒素作用 • ……
引起骨骼的吸收增加、骨样组织增多、骨改建增加、骨 质疏松、异位钙化（血管、眼、皮肤、内脏器官、关节 软组织）等病理改变。
2021/3/27