急诊pci实际操作和标准规范讲义
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➢对于所有前壁位置、HF 或射血分数(EF)≤0.40 的STEMI 患者，除非有禁忌症，在第一个24小时内，应该给予血管紧 张素转化酶(ACE)抑制剂 (I，A)
急诊PCI术中
术中抗凝 GP IIb/IIIa受体拮抗剂 IABP的使用 血栓抽吸及远端辅助装置 球囊扩张还是支架植入 靶血管及非靶血管的鉴别及处理
术中抗凝
1.普通肝素：
➢ PCI术前用过普通肝素者，PCI术中必要时追加普 通肝素
➢ 应用普通肝素剂量的建议：与GPⅡb/Ⅲa受体拮 抗剂合用者，围术期普通肝素剂量应为50-70 u ／kg，使活化凝血时间(ACT)>200s；如未与血 小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂合用，围术期普 通肝素剂量应为60-100 U/kg，使ACT达到 250-350 s或300-350s。（I、C）
急诊PCI术前用药
抗血小板（基石）
阿司匹林300mg(非肠溶片，嚼服)+氯吡 格雷300-600mg/替格瑞洛180mg
➢没有证据表明急诊状态下口服阿司匹林肠溶片制 剂可以获益 ➢氯吡格雷术前6h或更早服用者，通常给予300 mg负荷剂量；行直接PCI或术前6 h以内服用者， 为更快达到高水平的血小板抑制，可给予600mg负 荷剂量
调脂·稳定斑块
2013 ACCF/AHA STEMI Guidelines
2014中国专家共识
2012ESC STEMI Guidelines
所有STEMI患者， 急诊室或PCI术 前，只要没有禁 忌证和不能耐受 史，均应立即启 动大剂量他汀治 疗，如阿托伐他 汀钙 80mg/d。
BRB/ACEI
急诊PCI操作及规范
急性心肌梗死再灌注治疗
时间就是心肌，时间就是生命
再灌注治疗是急性心肌梗死患者的首选，且越早越好
药物溶栓的缺点
• 20%的梗死相关动脉（IRA）仍然闭塞 • 再通后还有45%的IRA的前向血流仅为
TIMI≤Ⅱ级 • 血管再通的中位数为45分钟 • 缺乏快速预测再灌注的指标 • 0.5%-1.5%的患者发生致命性颅内出血
急诊PCI的方式
直接（primary，direct）PCI：不溶栓直接行PCI 补救（rescue，salvage）PCI：溶栓失败后行PCI 即刻（immediate）PCI：溶栓成功对严重残余狭窄行PCI 延迟（delayed，deferred）PCI：溶栓后1-7天行PCI
急诊PCI的优势
术中抗凝
2.低分子肝素：
➢ 若PCI术前已用低分子肝素抗凝，建议在PCI术中 继续使用低分子肝素：例如PCI术前8-12 h接受 过标准剂量依诺肝素皮下注射，应于PCI前静脉 追加0.3 mg/kg的依诺肝素，如PCI术前8 h内接 受过标准剂量依诺肝素皮下注射，无需追加依诺 肝素
➢ 不推荐普通肝素与低分子肝素混用及不同低分子 肝素之间交叉使用
2013ACCF/AHA Guidelines：
➢STEMI患者没有下列情况时，应该在第一个24 小时内开 始口服β阻滞剂：HF迹象、低输出状态证据、渐增性心源性 休克风险，或其它使用口服β阻滞剂的禁忌症（PR 间隔超过 0.24秒，二度或三度心脏传导阻滞、活动性哮喘，或反应性 气道病） (I、B)
STEMI患者就诊于不能行直接PCI的医院时，如 果存在溶栓禁忌症或者转运的相对延误时间（ D2B-D2N）预计小于1小时，应尽可能转运到介 入中心行直接PCI，而不要就地溶栓。
PRAGUE-1/PRAGUE-2/AIRPAMI/DANAMI-2/LIMI5等6个转运相关的研究 发现，转运至PCI中心进行直接PCI组的复合终点 事件较就地溶栓组降低了42％，再梗死的发生率 降低了68％，中风的发生率降低了56％。特别对 于发病＞3h、年龄＞75岁、血液动力学不稳定的 患者，急诊PCI的获益更明显。
IABP的应用
IABP的应用
➢ 急性心肌梗死的高危患者，IABP联合急诊PCI： 增加舒张期冠脉血流，减轻心脏后负荷，有效逆 转组织低灌注，减少心肌耗氧，改善患者预后。
➢ IABP应用越早越好，获益：预见性〉补救性。
➢ 对于STEMI合并心源性休克，各指南均对IABP做 推荐：
2013 ACCF/AHA
GP IIb/IIIa受体拮抗剂
➢ 行直接PCI的患者无论是否置入支架，出现下列 情况建议予以替罗非班：血栓负荷重、血流慢、 无复流或未接受足量有效双联抗血小板治疗
➢ 通常在造影之后支架前给药，在导丝通过病变后 或球囊扩张前，可通过指引导管和造影导管给药 。推荐剂量500~750 pug/次，每次间隔3～ 5 min，总量1500~2250 pdg。
• 应用于不宜溶栓的患者，扩大了治疗范围 • 即刻了解冠状动脉病变情况，迅速Байду номын сангаасIRA再通，并
且达到TIMI Ⅲ级血流 • 心肌缺血复发、再梗死和再闭塞发生率降低 • 心肌再灌注损伤和心脏破裂的发生率低 • 高危患者存活率较高 • 致命性颅内出血风险降低 • 缩短住院天数
急诊PCI适应症
转运PCI
抗凝
2012 ESC Guidelines：必须应用一种可 以注射的抗凝药物。
➢比伐卢定优于肝素+GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂
➢依诺肝素优于普通肝素
➢若无比伐卢定和依诺肝素时，必须使用普 通肝素
➢严重肾功能障碍患者(肌酐清除率＜30 ml/min)建议优先选用普通肝素
➢磺达肝癸钠具有引起导管血栓的风险，不 宜作为单一抗凝药物用于直接PCI治疗。（ III、B）
➢ 与300 mg氯吡格雷负荷量相比，600 mg负荷量 使主要不良心脏事件发生率下降34％，而不增加 严重出血风险。
➢ 新型抗血小板药物替格瑞洛起效更快、药效更强 ，因此能够缩短准备手术所需要的时间，在急诊 PCI使用中具有优势。
➢ 在强化抗血小板治疗的同时，常规术前应用 GPIIb/IIIa受体拮抗剂在直接PCI中的作用目前尚 无明确答案，但2013ACCF/AHA Guidelines推 荐对于预期进行直接PCI的STEMI 患者，在进导 管室前给予静脉注射GPIIb/IIIa受体拮抗剂可能 是合理的。(IIb、B)
急诊PCI术中
术中抗凝 GP IIb/IIIa受体拮抗剂 IABP的使用 血栓抽吸及远端辅助装置 球囊扩张还是支架植入 靶血管及非靶血管的鉴别及处理
术中抗凝
1.普通肝素：
➢ PCI术前用过普通肝素者，PCI术中必要时追加普 通肝素
➢ 应用普通肝素剂量的建议：与GPⅡb/Ⅲa受体拮 抗剂合用者，围术期普通肝素剂量应为50-70 u ／kg，使活化凝血时间(ACT)>200s；如未与血 小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂合用，围术期普 通肝素剂量应为60-100 U/kg，使ACT达到 250-350 s或300-350s。（I、C）
急诊PCI术前用药
抗血小板（基石）
阿司匹林300mg(非肠溶片，嚼服)+氯吡 格雷300-600mg/替格瑞洛180mg
➢没有证据表明急诊状态下口服阿司匹林肠溶片制 剂可以获益 ➢氯吡格雷术前6h或更早服用者，通常给予300 mg负荷剂量；行直接PCI或术前6 h以内服用者， 为更快达到高水平的血小板抑制，可给予600mg负 荷剂量
调脂·稳定斑块
2013 ACCF/AHA STEMI Guidelines
2014中国专家共识
2012ESC STEMI Guidelines
所有STEMI患者， 急诊室或PCI术 前，只要没有禁 忌证和不能耐受 史，均应立即启 动大剂量他汀治 疗，如阿托伐他 汀钙 80mg/d。
BRB/ACEI
急诊PCI操作及规范
急性心肌梗死再灌注治疗
时间就是心肌，时间就是生命
再灌注治疗是急性心肌梗死患者的首选，且越早越好
药物溶栓的缺点
• 20%的梗死相关动脉（IRA）仍然闭塞 • 再通后还有45%的IRA的前向血流仅为
TIMI≤Ⅱ级 • 血管再通的中位数为45分钟 • 缺乏快速预测再灌注的指标 • 0.5%-1.5%的患者发生致命性颅内出血
急诊PCI的方式
直接（primary，direct）PCI：不溶栓直接行PCI 补救（rescue，salvage）PCI：溶栓失败后行PCI 即刻（immediate）PCI：溶栓成功对严重残余狭窄行PCI 延迟（delayed，deferred）PCI：溶栓后1-7天行PCI
急诊PCI的优势
术中抗凝
2.低分子肝素：
➢ 若PCI术前已用低分子肝素抗凝，建议在PCI术中 继续使用低分子肝素：例如PCI术前8-12 h接受 过标准剂量依诺肝素皮下注射，应于PCI前静脉 追加0.3 mg/kg的依诺肝素，如PCI术前8 h内接 受过标准剂量依诺肝素皮下注射，无需追加依诺 肝素
➢ 不推荐普通肝素与低分子肝素混用及不同低分子 肝素之间交叉使用
2013ACCF/AHA Guidelines：
➢STEMI患者没有下列情况时，应该在第一个24 小时内开 始口服β阻滞剂：HF迹象、低输出状态证据、渐增性心源性 休克风险，或其它使用口服β阻滞剂的禁忌症（PR 间隔超过 0.24秒，二度或三度心脏传导阻滞、活动性哮喘，或反应性 气道病） (I、B)
STEMI患者就诊于不能行直接PCI的医院时，如 果存在溶栓禁忌症或者转运的相对延误时间（ D2B-D2N）预计小于1小时，应尽可能转运到介 入中心行直接PCI，而不要就地溶栓。
PRAGUE-1/PRAGUE-2/AIRPAMI/DANAMI-2/LIMI5等6个转运相关的研究 发现，转运至PCI中心进行直接PCI组的复合终点 事件较就地溶栓组降低了42％，再梗死的发生率 降低了68％，中风的发生率降低了56％。特别对 于发病＞3h、年龄＞75岁、血液动力学不稳定的 患者，急诊PCI的获益更明显。
IABP的应用
IABP的应用
➢ 急性心肌梗死的高危患者，IABP联合急诊PCI： 增加舒张期冠脉血流，减轻心脏后负荷，有效逆 转组织低灌注，减少心肌耗氧，改善患者预后。
➢ IABP应用越早越好，获益：预见性〉补救性。
➢ 对于STEMI合并心源性休克，各指南均对IABP做 推荐：
2013 ACCF/AHA
GP IIb/IIIa受体拮抗剂
➢ 行直接PCI的患者无论是否置入支架，出现下列 情况建议予以替罗非班：血栓负荷重、血流慢、 无复流或未接受足量有效双联抗血小板治疗
➢ 通常在造影之后支架前给药，在导丝通过病变后 或球囊扩张前，可通过指引导管和造影导管给药 。推荐剂量500~750 pug/次，每次间隔3～ 5 min，总量1500~2250 pdg。
• 应用于不宜溶栓的患者，扩大了治疗范围 • 即刻了解冠状动脉病变情况，迅速Байду номын сангаасIRA再通，并
且达到TIMI Ⅲ级血流 • 心肌缺血复发、再梗死和再闭塞发生率降低 • 心肌再灌注损伤和心脏破裂的发生率低 • 高危患者存活率较高 • 致命性颅内出血风险降低 • 缩短住院天数
急诊PCI适应症
转运PCI
抗凝
2012 ESC Guidelines：必须应用一种可 以注射的抗凝药物。
➢比伐卢定优于肝素+GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂
➢依诺肝素优于普通肝素
➢若无比伐卢定和依诺肝素时，必须使用普 通肝素
➢严重肾功能障碍患者(肌酐清除率＜30 ml/min)建议优先选用普通肝素
➢磺达肝癸钠具有引起导管血栓的风险，不 宜作为单一抗凝药物用于直接PCI治疗。（ III、B）
➢ 与300 mg氯吡格雷负荷量相比，600 mg负荷量 使主要不良心脏事件发生率下降34％，而不增加 严重出血风险。
➢ 新型抗血小板药物替格瑞洛起效更快、药效更强 ，因此能够缩短准备手术所需要的时间，在急诊 PCI使用中具有优势。
➢ 在强化抗血小板治疗的同时，常规术前应用 GPIIb/IIIa受体拮抗剂在直接PCI中的作用目前尚 无明确答案，但2013ACCF/AHA Guidelines推 荐对于预期进行直接PCI的STEMI 患者，在进导 管室前给予静脉注射GPIIb/IIIa受体拮抗剂可能 是合理的。(IIb、B)