急诊pci实际操作和标准规范讲义
急诊PCI操作与规范
手术禁忌症
出血风险高
对于存在高出血风险的患者，如严重 肝肾功能不全、近期活动性出血等，
急诊PCI应慎重考虑。
无法纠正的电解质紊乱
对于无法纠正的电解质紊乱患者，如 严重低钾血症或高钾血症，急诊PCI
应暂缓。
严重心肺功能不全
对于心肺功能严重不全的患者，急诊 PCI可能增加治疗风险。
其他严重疾病
对于合并其他严重疾病的患者，如恶 性肿瘤、严重感染等，急诊PCI应根 据具体情况评估。
出血、血肿、心梗、支架 内血栓形成等。
03 出血、血肿
及时发现并压迫止血，必
要时重新包扎。
02 心梗
给予再灌注治疗，如溶栓
或急诊PCI。
04 支架内血栓形成
根据血栓形成时间、部位
和程度采取药物治疗或再
次介入治疗。
05
急诊PCI的培训与资质认证
培训课程与内容
理论课程
介绍急诊PCI的基本原理、 适应症、禁忌症以及操作 流程。
03
急诊PCI规范
手术指征
急性心肌梗死
对于急性心肌梗死患者，急诊PCI是 快速恢复心肌灌注的有效方法。
血流动力学不稳定
对于血流动力学不稳定的患者，如心 源性休克，急诊PCI是紧急救治措施。
持续胸痛
对于持续胸痛患者，若怀疑为急性心 肌梗死，应尽快进行急诊PCI。
机械并发症
对于急性心肌梗死后出现机械并发症， 如室间隔穿孔或二尖瓣反流，急诊 PCI有助于降低病死率。
• · 急诊PCI定义：急诊PCI是一种紧急介入手术，用于迅速开通阻塞的冠状动脉，恢复心肌灌注 ，减少心肌坏死，降低急性心肌梗死患者的死亡率。
急诊PCI的适用范围
急性心肌梗死
《急诊pci优化管理》课件
04
急诊PCI的并发症预防与处理
并发症的预防策略
术前评估
对患者的整体状况进行 全面评估，识别高危因 素，制定个性化的预防
策略。
规范操作
确保手术操作的规范性 和准确性，减少操作过
程中的并发症风险。
抗凝治疗
根据患者的具体情况， 合理使用抗凝药物，预
防血栓形成。
术后护理
加强术后护理，密切监 测患者的生命体征和病 情变化，及时发现并处
《急诊pci优化管理》ppt课件
目
CONTENCT
录
• 急诊PCI概述 • 急诊PCI的流程与规范 • 急诊PCI的优化管理策略 • 急诊PCI的并发症预防与处理 • 急诊PCI的未来发展方向
01
急诊PCI概述
急诊PCI的定义与重要性
定义
急诊PCI是指对急性心肌梗死患者进行紧急冠状动脉介入手术，以 开通梗死相关动脉，恢复心肌灌注。
理并发症。
常见并发症的处理
01
02
03
04
心律失常
对于出现的心律失常症状，应 迅速采取电复律、药物治疗等
措施，确保患者安全。
出血
对于出血并发症，应立即停止 抗凝治疗，并进行压迫止血、
补充血容量等处理。
支架血栓形成
对于支架血栓形成，应立即进 行溶栓或支架置入治疗，确保
血管通畅。
心肌梗死
对于心肌梗死并发症，应尽快 进行再灌注治疗，如PCI或溶
急诊PCI的培训与资质认证
培训课程
设立专业的急诊PCI培训课程，提高医护人员的 专业知识和技能。
资质认证
设立资质认证制度，确保只有具备相应资质的医 护人员才能进行急诊PCI手术。
定期考核
急诊PCI的护理 ppt课件
5
急诊绿色通道
时间就是？？
急诊PCI的护理 ppt课件
6
急诊绿色通道
时间就是心肌！ 争分夺秒!
急诊PCI的护理 ppt课件
7
收集病史
术前护理
基础护理 术前准备 心理护理
急诊PCI的护理 ppt课件
8
术前护理（一）：收集病史
➢ 协助医生掌握急诊PCI的适应证，询问患 者起病时间等。
➢ 详细询问患者是否存在碘过敏及有无近期 内出血、外伤、严重感染、恶性肿瘤史， 有无皮下淤斑等。
坐位：右上肢抬高于胸部
急诊PCI的护理 ppt课件
22
术后护理（二）：术肢及穿刺部位的护理
➢ 右手桡动脉穿刺点绷带加压包扎
➢ 指导患者右手每5分钟3-5次伸手握拳运动
➢ 观察局部穿刺点有无渗血、血肿、皮下淤血 观察右手皮温、颜色、有无肿胀
➢ 询问患者是否有无肿胀、疼痛、麻木等状况
急诊PCI的护理 ppt课件
➢ 备好各种手术器材、急救药品和仪器 ➢ 遵医嘱使用负荷剂量的抗凝药。一般口服氯
吡格雷300～600mg，阿司匹林300mg嚼服 ➢ 抽血查血常规、肾功能、凝血象，病毒八项 ➢ 碘过敏试验
急诊PCI的护理 ppt课件
11
术前护理（四）：心理护理
➢ 向患者及家属介绍手术的必要性和危险性 ➢ 简洁明了介绍手术过程、术中配合、术后的注
意事项以及手术的创伤小、安全，成功率高等 优越性和重要性，介绍成功病例，消除病人的 疑虑
急诊PCI的护理 ppt课件
12
送入支架到病变位置
急诊PCI的护理 ppt课件
13
扩张支架
急诊PCI的护理 ppt课件
14
撤出球囊，支架留于病变
急性心肌梗死急诊PCI 培训课件
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版
9
本文档所提供急的性信心息肌仅梗供死急参诊考P之CI用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之 处，请联系网站或本人删除。
前降支开口或近段病变的心电图
前降支开口或近段病变的心电图表现为：
➢ 接受直接PCI并使用阿昔单抗的患者，可以考虑冠状动脉内应用阿昔 单抗
➢ 但是，不应当将常规导管室前（即急救车或急诊室）应用糖蛋白 IIb/IIIa受体抑制剂作为接受PCI治疗的STEMI患者上游治疗策略的一 部分
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版
16
本文档所提供急的性信心息肌仅梗供死急参诊考P之CI用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之 处，请联系网站或本人删除。
再通后还有45%IRA的前向血流仅为TIMI２级 ③ 血管再通的中位数时间为45分钟 ④ 缺乏快速预测再灌注的指标 ⑤ 15%30%的患者再次发生心肌缺血 ⑥ 0.5%1.5%的患者发生致命性颅内出血
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版
3
本文档所提供急的性信心息肌仅梗供死急参诊考P之CI用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之 处，请联系网站或本人删除。
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版
14
本文档所提供急的性信心息肌仅梗供死急参诊考P之CI用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之 处，请联系网站或本人删除。
氯吡格雷
➢ 氯吡格雷抑制血小板的二磷酸腺苷受体抑制血小板聚集，用药后6个 小时开始发挥其临床抗血栓作用
➢ 口服300mg负荷剂量有助于加速其抗血栓作用。因此，一旦诊断 STEMI，如果没有用药禁忌证，应即刻嚼服300mg氯吡格雷
急诊PCI治疗要点 ppt课件
32
PCI方法的选择
单纯球囊扩张适用于 心肌供血范围不大，血管内径小(<2.5mm)的冠脉病变+临床症 状，经球囊扩张后达“支架样”管腔疗效。 分叉病变PCI时，如分支血管内径较小且仅起始部狭窄，主支血 管—支架术，分支血管—球囊扩张术。 经“对吻”（kissing)球囊扩张后疗效满意，也无需置入支架。
导管打折 正常主动脉波形 心室化波形 正常左室波形 深插，顶壁，血 栓，气栓，血肿
ppt课件
36
急诊PCI并发症
1、急性冠脉闭塞 2、无复流或慢复流 3、冠脉穿孔 4、支架血栓形成 5、支架脱载
6、周围血管并发症
ppt课件
37
急性冠状动脉闭塞
定义：指PCI时或PCI后靶血管急性闭塞或血流减慢至TIMI 0-2级。
ppt课件
17
指引导管的选择要点与技巧
左冠指引导管的选择：正足位和左前斜头位观察造影
导管同LM 同轴的情况。同轴好与造影导管大小相仿； 造影导管指向LM的上壁比造影导管大1号；造影导管 深插或超选比造影导管小1号。
（深插时损伤冠口可能性小）。
右冠指引导管与造影导管大小相仿。常用JR4和JR3.5
GUIDE: JR4 ST JR 3.5 AR 1
ppt课件
30
急诊PCI导丝选择
1.
如果病变和血管形态学简单，事实上任何柔韧指引 导丝都能成功：如常用Rinato;BMW 对于病变近端明显扭曲的情况, 柔韧或亲水性导丝 是有用的. 如果需要输送支架，准备交换为额外支 撑力指引导丝 (使用OTW球囊)
ppt课件 7
时间就是生命
对急性冠脉综合征（ ACS ），降低死亡率和改
善预后的关键是及时、正确的诊断与治疗。 AMI 发生后，从起病到获得积极干预的时间间隔与心 肌坏死的面积、并发症和存活率直接相关：在起病后 70 分钟内接受治疗患者的死亡率是 1.2% ，而在 6 小时内接
PCI手术操作步骤课件
血管是否有“卷须”? 左冠的RAO位
血管是否有“卷须”？ 左冠的LAO位
右冠是 “C” 或 “L”型?
观察右冠:
右冠的左前斜位
右冠似字母 “C”
右冠的右前斜位
右冠似字母 “L”
右冠似字母 “C”
右冠似字母 “L”
常用投照角度
后前位: 左冠
右前斜位：右冠
右前斜位加头位:左冠
右前斜位加头位: 右冠
术前准备
术前评估
病史 体格检查 实验室检查资料
治疗措施
常规药物治疗 除药物外，午夜后禁食、禁饮 术前至少一天开始口服阿司匹林325mg 计划支架置入者给予氯吡格雷，每日75mg，负荷剂量 300~ 475mg 术前使用镇静剂/麻醉剂
签署知情同意书
手术过程
血管入路
股动脉途径－常规途径，股骨头中下1/3结合部位 止血方式：弹力绑带和股动脉止血器多可以。
手术过程
再次冠脉造影与术前对比，评价血管通畅性和残余狭 窄
常用投照角度介绍
RAO (右前斜位):
增强器在病人的右上方
LAO (左前斜位):
增强器在病人的左上方
Cranial（头位）:
增强器靠近病人的头部
Caudal（脚位）：
增强器靠近病人的足部
Lateral（侧位）:
增强器在病人的侧面
PTCA/Stenting Vasodilating drugs: Nitroglycerine Surgery
急性闭塞
冠脉穿孔
血栓
血栓
Clot formation that obstructs a blood vessel
Right Coronary Thrombus
肋骨类似左手
急性心肌梗死急诊PCIPPT演示课件
王乐丰 吕树铮 李占全 张钲 郑杨 葛雷
王伟民 乔树宾 李建平 张大鹏 洪涛 葛均波
学术秘书 曲新凯
2020/3/23
2
要点
一． 二． 三． 四． 五． 六． 七． 八． 九． 十. 十一 . 十二 . 十三 . 十四 .
急诊PCI的依据与目的 根据体表心电图判断IRA及病变部位 抗栓治疗 其它药物治疗 急诊冠状动脉造影 诊断性血管造影评价 直接、延迟或择期PCI 操作技术 心原性休克 经皮血流动力学支持装置 无复流的药物治疗 食饵血栓抽吸术 急性心肌梗死患者的CABG 二级预防
➢ 需要强调的是，一定要动态比较发病后的多份体表心电图变化，提高 评估准确性
2020/3/23
9
左主干病变典型的心电图
➢ 左主干病变典型的心电图改变为： aVR导联ST段抬高， 同时I、II、V4-V6导联ST段压低。
如果同时伴有V1导联ST段抬高，则aVR导联ST段抬高的程度 应当大于V1导联。
抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷和糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂） 和抗凝治疗（普通肝素、低分子肝素和比伐卢定）
2020/3/23
14
阿司匹林
➢ 阿司匹林主要通过抑制血小板中血栓烷A2（TXA2）的生成，来抑制 血小板聚集并起到抗血栓形成的作用
➢ 大剂量（>160mg）阿司匹林可以不可逆地抑制TXA2的生成。阿司 匹林口服后需要２个小时才能达到最大作用。即刻嚼服大剂量阿司匹 林，几乎可以同时发挥抗血小板的作用
2020/3/23
15
氯吡格雷
➢ 氯吡格雷抑制血小板的二磷酸腺苷受体抑制血小板聚集，用药后6个 小时开始发挥其临床抗血栓作用
➢ 口服300mg负荷剂量有助于加速其抗血栓作用。因此，一旦诊断 STEMI，如果没有用药禁忌证，应即刻嚼服300mg氯吡格雷
急性心梗急诊行PCI术中配合培训课件
急性心梗急诊行PCI术中配合
10
急诊PCI术中配合
心理护理 由于剧烈的疼痛，所有的患者都具有濒死感 、烦躁等表现及对介入治疗的恐惧，作为导 管室护士，我们应该主动安慰病人，做好心 理护理，给病人讲解简单的操作步骤、需要 配合的内容、解除病人的恐惧感。
急性心梗急诊行PCI术中配 合
急性心梗定义
• 急性心肌梗塞(acute myocardial infarction，AMI)又 叫急性心肌梗死，是指因持久 而严重的心肌缺血所致的部分 心肌急性坏死。
急性心梗急诊行PCI术中配合
2
急性心梗临床表现
临床表现常有持久的胸骨后剧烈疼痛、急性 循环功能障碍、心律失常、心力衰竭、发热 、白细胞计数和血清心肌损伤标记酶的升高 以及心肌急性损伤与坏死的心电图进行性演 变。
急性心梗急诊行PCI术中配合
3
急性心梗治疗方案
对ST段抬高的急性心肌梗塞，强调及早发现 、早入院治疗，加强入院前的就地处理，并 尽量缩短病人就诊、各种检查、处置、转运 等延误的时间。治疗原则是尽早使心肌血液 再灌注(到达医院后30min内开始溶栓或90min 内开始介入治疗)以挽救濒死的心肌，防止梗 死面积扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维 持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰 竭和各种并发症，防止猝死。
观察：口腔黏膜、牙龈有无出血 合并消化道疾病注意观察呕吐物、大 便情况
急性心梗中配合
随时为手术提供所需物品，并张贴所用一次 性材料条形码； 监督手术人员无菌技术的正确执行
急性心梗急诊行PCI术中配合
1、急诊PCI、溶栓指征--讲课
尚德四精、术急性ST段抬高性心肌梗死的再灌注治疗
6、抗血小板聚集治疗：
1）溶栓前立即嚼服肠溶阿司匹林300mg，继以75～100mg/d长期维持。 2）溶栓前立即嚼服氯吡格雷300mg顿服，随后75mg／d维持，建议用至1年。
2）冠状动脉造影： 前降支中段狭窄90 ％，回旋支狭窄70 ％。
心电图诊断：
（1）窦性心律；
（ 2 ） ST 段 下 降 的 急 性前壁心肌梗死。
尚德 精术 三、急性胸痛的诊断与处理流程
胸痛
识别STEMI
生命体征 异常
正常
紧急处置
10分钟内完成首份心电图；进行心肌损伤标志物、血常规、生化、电解质、D-二聚体检测
上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。具备上述 4项中的2项或2项以上者，考虑再通；但第3、4项组合不能定为再通。
尚德四精、术急性ST段抬高性心肌梗死的再灌注治疗
4、静脉溶栓疗效评估：
2）直接判定指标包括： • 冠状动脉造影是评估冠状动脉血流再灌注的“金标准”。
TIMI 2或3级血流表示血管再通； TIMI 3级为完全性再通； TIMI 0～1级表示溶栓失败，则梗死相关血管持续闭塞。
b、如预计FMC至PCI的时间延迟＞120 min，则应于30 min内溶栓治疗。 根据我国国情，也可以请有资质的医生到有PCI设备的医院行直接PCI（时间 ＜120 min）（Ⅱb，B）。
尚德四精、术急性ST段抬高性心肌梗死的再灌注治疗ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
二）急诊PCI术： 指征： 1）发病12h内（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出现左束支传导阻滞的患者。
2005年美国PCI指南将其升为Ⅱb类适应证。次年欧洲指南也对 其给予了较为积极的肯定与推荐。
急性心肌梗死PCI技术与规范(最全版)
急性心肌梗死PCI技术与规范（最全版）一、心肌梗死的概念心肌梗死的定义可以根据临床、心电图、生物化学和病理学特征做出。
过去，在世界卫生组织有关疾病发生率的研究中，具备下述3个特征中的2个即可诊断心肌梗死：典型症状（即胸痛）、心肌酶升高和出现Q波的典型心电图表现。
但是，由于更敏感、更精确的血清生化标记物与更精确影像技术的出现，现在可以发现过去不能诊断的非常小的心肌梗死灶。
现有的技术已经能识别重量＜1克的心肌坏死灶。
因此，心肌缺血引起的所有大小的心肌坏死均应定义为梗死。
可以从病理学、生物化学、心电图和影像检查4个方面对心肌梗死进行定义（表1)。
病理学上，心肌梗死是由于心肌长时间缺血引起的心肌细胞死亡。
根据病理学表现，可以对梗死进行分期：急性期（6小时～7天）、愈合期（7～28天）和已经愈合期（29天以上）。
心肌坏死时，由于心肌细胞损害，导致各种蛋白如肌球蛋白、心脏肌钙蛋白T和I、肌酸激酶（creatine kinase, CK）和乳酸脱氢酶等释放进入血液循环，并且可以检测出（表2）。
当血液中某些敏感和特异的生化标记物例如心脏肌钙蛋白和肌酸激酶MB片段（CK-MB）水平升高，同时还有临床急性缺血的背景，即可诊断心肌梗死。
这些生化标记物可以反映心肌缺血，但是不能说明缺血的机制。
因此，临床上没有缺血证据，但是血液中生化标记物浓度升高，此时应着重寻找心肌损害的其他原因，例如心肌炎。
心肌缺血心电图的主要表现是ST段和T波改变。
还可以有心肌坏死的表现，主要是QRS波群的变化。
下列心电图标准（无QRS波群干扰因素，例如左束支传导阻滞、左心室肥厚和WPW综合征）用于诊断心肌缺血（表3），但是仅靠它还不足以诊断心肌梗死。
心肌梗死的最终诊断有赖于发现血液中心脏生化标记物浓度升高。
从临床实用角度而言，根据体表心电图上有否ST段抬高，将急性心肌梗死分为ST段抬高心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction，STEMI）和非ST段抬高心肌梗死（Non-ST-elevation myocardial infarction， NSTEMI）。
急诊pci
急诊pci急诊经皮冠状动脉介入治疗的临床指征与注意事项(1) 急性心肌梗死的急诊经皮冠状动脉介入治疗临床指征直接经皮冠状动脉介入治疗直接PCI系指在胸痛或其它症状出现后的12小时以内对病变血管直接进行导管介入治疗。
主要适应证包括:1、AMI或伴新发左束支传导阻滞者，症状发作12小时内能够行PCI并能及时完成者;2、年龄等于或小于75岁的患者，有ST段抬高或新发左束支传导阻滞的心肌梗死、发生心肌梗死心源性休克在36小时以内、适合血运重建且手术能够在休克发生18小时以内进行者;3、严重充血性心力衰竭和(或)肺水肿并且症状发作在12小时之内;4、症状发作12~24小时同时有严重充血性心力衰竭和(或)血流动力学或心电活动不稳定和(或)有持续性缺血证据的患者;5、不适合行静脉溶栓治疗、症状发作小于12~24小时并且有严重充血性心力衰竭和(或)血流动力学或心电活动不稳定和或有持续性。
禁忌证:1、急性左冠动脉闭塞，左主干明显狭窄(等于或大于60%)且无保护;2、有与梗死相关的长病变或成角病变，但心肌梗死溶栓试验冠脉血流分级为3级;3、有3支血管病变但病情稳定，梗死相关病变的TIMI血流分级为3级;4、AMI发生超过12小时、血流动力学和心电活动稳定的无症状患者。
(2) 补救性经皮冠状动脉介入治疗补救性PCI系指溶栓治疗失败后进行的PCI治疗。
补救性PCI系指溶栓治疗失败后进行的PCI治疗。
补救性PCI适用于:1、ST段抬高或新发左束支传导阻滞的心肌梗死，发生心肌梗死心源性休克小于36小时，年龄小于75岁患者;2、有严重充血性心力衰竭和(或)肺水肿并且症状发作不超过12小时;3、具备血流动力学或心电活动不稳定和(或)有持续性心肌缺血证据的患者;4、再次出现心绞痛，但无心肌缺血或心肌梗死的客观证据，此时应权衡有用和有效的证据或观点确定是否行PCI。
(3) 溶栓成功后或未接受直接再灌注治疗的急诊经皮冠状动脉介入治疗溶栓成功后的早期PCI治疗研究证实，溶栓成功后24小时内接受常规冠状动脉造影及PCI治疗，能降低患者住院期间心肌梗死再发率和2年的病死率。
PCI基本流程及规范
PCI基本流程及规范PCI基本流程及规范PCI是冠心病治疗的重要手段。
在完成了CAG以及其他对冠脉解剖或功能的侵入性检查后，将获得的冠脉解剖或功能的侵入性检查后，将获得的冠脉病变特征结合患者的临床症状、客观证据以及合并的疾病等情况决定介入治疗的策略。
同时还要考虑手术相关的风险，包括手术并发症以及合并用药所带来的风险（如对比剂肾病、双重抗血小板治疗导致的出血风险等），综合评价风险/获益比。
最后选择合理的技术手段，完成介入治疗。
在此过程中，应将循证医学证据、相关指南与术者经验、患者的意愿进行有机的结合，以期获得最佳的治疗效果。
PCI的规范更多体现在严格掌握指征、仔细评价手术相关风险并合理应用围手术期药物治疗方面。
一、PCI基本流程（一）PCI适应症对于稳定型心绞痛，PCI的价值主要在于缓解症状。
尽管Courage研究的结果提示：起始介入治疗和起始优化药物治疗策略对于患者远期预后的影响无统计学差异，但是对于已经接受强化药物治疗而仍有心绞痛症状的患者，进行介入治疗仍然是缓解症状、改善生活质量的合理选择。
而对于缺血范围较大的患者，有证据表明与药物治疗相比，PCI可以降低心血管事件的发生率。
因此对于这一部分患者，问题的关键主要是两点：第一，对于改善生活症状这一适应症，优化药物治疗是前提；第二，对于降低心血管事件这一适应症，准确合理的危险分层是关键。
优化的药物治疗应该包括足量的硝酸酯和beta受体阻滞剂，如患者的心绞痛症状仍达到CCS3级以及以上，则需进行PCI。
有较大范围心肌放血的客观证据I A自体冠状动脉的原发病变常规置入支架I A静脉旁路血管的原发病变常规置人支架I A慢性完全闭塞病变IIa C外科手术高风险患者IIa B多支血管病变无糖尿病，病变适合PCI IIa B多支病变合并糖尿病IIb C经选择的无保护左主干病变IIb CNSTE-ACS的PCI指征以及手术时机更为复杂。
其治疗策略取决于危险分层。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
急性心肌梗死再灌注治疗
时间就是心肌，时间就是生命
再灌注治疗是急性心肌梗死患者的首选，且越早越好
药物溶栓的缺点
• 20%的梗死相关动脉（IRA）仍然闭塞 • 再通后还有45%的IRA的前向血流仅为
TIMI≤Ⅱ级 • 血管再通的中位数为45分钟 • 缺乏快速预测再灌注的指标 • 0.5%-1.5%的患者发生致命性颅内出血
➢ 与300 mg氯吡格雷负荷量相比，600 mg负荷量 使主要不良心脏事件发生率下降34％，而不增加 严重出血风险。
➢ 新型抗血小板药物替格瑞洛起效更快、药效更强 ，因此能够缩短准备手术所需要的时间，在急诊 PCI使用中具有优势。
➢ 在强化抗血小板治疗的同时，常规术前应用 GPIIb/IIIa受体拮抗剂在直接PCI中的作用目前尚 无明确答案，但2013ACCF/AHA Guidelines推 荐对于预期进行直接PCI的STEMI 患者，在进导 管室前给予静脉注射GPIIb/IIIa受体拮抗剂可能 是合理的。(IIb、B)
IABP的应用
IABP的应用
➢ 急性心肌梗死的高危患者，IABP联合急诊PCI： 增加舒张期冠脉血流，减轻心脏后负荷，有效逆 转组织低灌注，减少心肌耗氧，改善患者预后。
➢ IABP应用越早越好，获益：预见性〉补救性。
➢ 对于STEMI合并心源性休克，各指南均对IABP做 推荐：
2013 ACCF/AHA
2013ACCF/AHA Guidelines：
➢STEMI患者没有下列情况时，应该在第一个24 小时内开 始口服β阻滞剂：HF迹象、低输出状态证据、渐增性心源性 休克风险，或其它使用口服β阻滞剂的禁忌症（PR 间隔超过 0.24秒，二度或三度心脏传导阻滞、活动性哮喘，或反应性 气道病） (
➢ 若PCI术前已用低分子肝素抗凝，建议在PCI术中 继续使用低分子肝素：例如PCI术前8-12 h接受 过标准剂量依诺肝素皮下注射，应于PCI前静脉 追加0.3 mg/kg的依诺肝素，如PCI术前8 h内接 受过标准剂量依诺肝素皮下注射，无需追加依诺 肝素
➢ 不推荐普通肝素与低分子肝素混用及不同低分子 肝素之间交叉使用
急诊PCI术前用药
抗血小板（基石）
阿司匹林300mg(非肠溶片，嚼服)+氯吡 格雷300-600mg/替格瑞洛180mg
➢没有证据表明急诊状态下口服阿司匹林肠溶片制 剂可以获益 ➢氯吡格雷术前6h或更早服用者，通常给予300 mg负荷剂量；行直接PCI或术前6 h以内服用者， 为更快达到高水平的血小板抑制，可给予600mg负 荷剂量
调脂·稳定斑块
2013 ACCF/AHA STEMI Guidelines
2014中国专家共识
2012ESC STEMI Guidelines
所有STEMI患者， 急诊室或PCI术 前，只要没有禁 忌证和不能耐受 史，均应立即启 动大剂量他汀治 疗，如阿托伐他 汀钙 80mg/d。
BRB/ACEI
• 应用于不宜溶栓的患者，扩大了治疗范围 • 即刻了解冠状动脉病变情况，迅速使IRA再通，并
且达到TIMI Ⅲ级血流 • 心肌缺血复发、再梗死和再闭塞发生率降低 • 心肌再灌注损伤和心脏破裂的发生率低 • 高危患者存活率较高 • 致命性颅内出血风险降低 • 缩短住院天数
急诊PCI适应症
转运PCI
➢对于所有前壁位置、HF 或射血分数(EF)≤0.40 的STEMI 患者，除非有禁忌症，在第一个24小时内，应该给予血管紧 张素转化酶(ACE)抑制剂 (I，A)
急诊PCI术中
术中抗凝 GP IIb/IIIa受体拮抗剂 IABP的使用 血栓抽吸及远端辅助装置 球囊扩张还是支架植入 靶血管及非靶血管的鉴别及处理
STEMI患者就诊于不能行直接PCI的医院时，如 果存在溶栓禁忌症或者转运的相对延误时间（ D2B-D2N）预计小于1小时，应尽可能转运到介 入中心行直接PCI，而不要就地溶栓。
PRAGUE-1/PRAGUE-2/AIRPAMI/DANAMI-2/LIMI5等6个转运相关的研究 发现，转运至PCI中心进行直接PCI组的复合终点 事件较就地溶栓组降低了42％，再梗死的发生率 降低了68％，中风的发生率降低了56％。特别对 于发病＞3h、年龄＞75岁、血液动力学不稳定的 患者，急诊PCI的获益更明显。
抗凝
2012 ESC Guidelines：必须应用一种可 以注射的抗凝药物。
➢比伐卢定优于肝素+GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂
➢依诺肝素优于普通肝素
➢若无比伐卢定和依诺肝素时，必须使用普 通肝素
➢严重肾功能障碍患者(肌酐清除率＜30 ml/min)建议优先选用普通肝素
➢磺达肝癸钠具有引起导管血栓的风险，不 宜作为单一抗凝药物用于直接PCI治疗。（ III、B）
急诊PCI的方式
直接（primary，direct）PCI：不溶栓直接行PCI 补救（rescue，salvage）PCI：溶栓失败后行PCI 即刻（immediate）PCI：溶栓成功对严重残余狭窄行PCI 延迟（delayed，deferred）PCI：溶栓后1-7天行PCI
急诊PCI的优势
GP IIb/IIIa受体拮抗剂
➢ 行直接PCI的患者无论是否置入支架，出现下列 情况建议予以替罗非班：血栓负荷重、血流慢、 无复流或未接受足量有效双联抗血小板治疗
➢ 通常在造影之后支架前给药，在导丝通过病变后 或球囊扩张前，可通过指引导管和造影导管给药 。推荐剂量500~750 pug/次，每次间隔3～ 5 min，总量1500~2250 pdg。
术中抗凝
1.普通肝素：
➢ PCI术前用过普通肝素者，PCI术中必要时追加普 通肝素
➢ 应用普通肝素剂量的建议：与GPⅡb/Ⅲa受体拮 抗剂合用者，围术期普通肝素剂量应为50-70 u ／kg，使活化凝血时间(ACT)>200s；如未与血 小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂合用，围术期普 通肝素剂量应为60-100 U/kg，使ACT达到 250-350 s或300-350s。（I、C）