围术期心律失常优秀课件

对血流动力学影响较严重的心律失常：
1.房室传导阻滞 Ⅰ度房室阻滞 Ⅱ度房室阻滞 Ⅲ度房室阻滞 分支传导阻滞 束支传导阻滞（左、右）
围术期心律失常
教学目标
1、熟悉围术期心律失常的病因。 2、掌握围术期心律失常的判断及治疗原则。
重点：围术期常见心律失常的识别及治疗。 难点：围术期心律失常病因的分析。
前言
围术期由于疾病、麻醉和手术等各种原 因均可诱发或引起心律失常
措施: 1.密切观察 2.及时发现 3.分析原因 4.积极治疗 目的:以降低围术期并发症和死亡率
心律失常对血流动力学的影响，取决于其性质、持 续时间、心脏的基本情况等。
一、心律失常的严重程度
轻度的窦性心动过缓和过速、窦性心律不齐及偶发 的房性期前收缩，对血流动力学几乎无影响，也不 引起明显症状；
心房扑动、心房颤动、完全性房室传导阻滞、阵发 性室上性心动过速、室性心动过速等可明显降低心 排出量；
三、电解质异常
危重病人，钾代谢的紊乱是电解质紊乱引起心律失 常最常见原因。
血钾过低，心肌细胞的静息膜电位降低，心肌细胞 兴奋性增高，引起期前收缩和快速型心律失常。
血钾过高，心肌自律细胞动作电位4相自动除极速 度减慢，心肌细胞兴奋性降低，主要表现缓慢性心 律失常，严重高血钾可导致心脏停搏。
血镁降低可以影响血钾和血钙的代谢，诱发各种心 律失常。
第一节 围术期心律失常的病因
术前存在原有的疾病 麻醉用药 电解质异常 缺氧和二氧化碳潴留 体温降低 麻醉操作和手术刺激 再灌注心律失常
一、术前存在的疾病
①心血管疾病； ②肺部疾病，如COPD，哮喘，呼吸道梗阻，缺
氧或高碳酸血症； ③内分泌疾病，如嗜铬细胞瘤，甲亢等； ④神经系统疾病，如颅内高压，脑血管意外等； ⑤严重烧伤等组织损伤。
二、麻 醉 用 药
大多数麻醉药对心肌有直接抑制作用，并可 通过自主神经系统间接影响心脏。
此外，麻醉药物过量、缺氧、酸中毒等以及 药物之间相互作用，也可能诱发心律失常。
（一）吸入全麻药
安氟烷麻醉时心律变化较氟烷少，异氟烷又 比安氟烷略少，两药合用肾上腺素时发生室 性心律失常机会也少见。
七氟烷和地氟烷比较安全，不易诱发心律失 常。
四、缺氧和二氧化碳潴留
缺氧时通过颈动脉体化学感受器，使脑干血 管收缩中枢兴奋，交感神经传出纤维的活性 增强，内源性儿茶酚胺分泌增多，引起心动 过速，但严重缺氧时多为心动过缓，并可发 展为室性心律失常和室颤。
二氧化碳除可直接作用于血管运动中枢外， 同时自主神经系统平衡失调，心肌的应激性 增强，易致心律失常。
然而局麻药过量可致心血管抑制，发生心动 过缓、房室传导阻滞，甚至心跳停止。
（四）肌松药
肌松药一般对心律影响较小。 琥珀胆碱可刺激自主神经胆碱能受体，以及
作用于窦房结、房室结和房室交界处组织内 的毒覃碱受体使心率减慢 潘库溴铵可抑制窦房结的迷走神经，交感神 经活动增强，因而心率增快。 大剂量阿曲库铵可使心率增快。
尖端扭转型室性心动过速的心排出量更少，以至不 能维持最基本的生理需要，可出现阿-斯综合征；
室颤时心脏不能排出血液，循环停止，数分钟即可 死亡。
二、心律失常影响血流动力学的因素
心律失常影响血流动力学的决定因素： CO=HR*SV SV依赖于左室充盈压及心肌收缩力，左室
充盈程度决定于前负荷、舒张期充盈时间、 左室顺应性及房室顺序活动等。
心律失常影响血流动力学的因素
1.心率 HR 心率减慢时，每搏量增加，心输出量得以维持
或接近正常，心率小于40次／min时，心排 出量将减少；
心率增快时，尽管每搏量降低，但由于心率增 快，心排出量仍然能保持正常；当心率超过 150～180次／min时，由于每搏量下降过 多，心排出量降低。
心律失常影响血流动力学的因素
（二）静脉麻醉药
硫喷妥钠可使血压下降而引起反射性心动过 速；
氯胺酮能刺激交感神经，使交感神兴奋和 副交感神经抑制而引起心动过速；
羟丁酸钠可激活副交感神经，导致心率减慢； 依托咪脂和丙泊酚对心率的影响较小。
（三）局麻药
局麻药对心肌的自律性和传导性均有抑制， 其程度与血中局麻药浓度成正比，可降低心 肌的应激性，所以局麻药可用于治疗异位及 快速型心律失常，如室早。
2.房室顺序失调 正常心房收缩发生于心室舒张晚期，当房室 传导时间明显缩短或延长，或心房心室收缩 顺序失调以及心房失去收缩能力时，心室充 盈将受到不同程度的影响，可使心排出量减 少。
心律失常影响血流动力学的因素
3.节律 心律不规则使心室的舒张期血液充盈与心室 收缩不相适应，使心排出量减少。
4.心室收缩顺序异常 正常心室收缩从心室部开始，向流出道发展， 当出现室性期前收缩、室速或房室传导阻滞 时，心室收缩顺序异常，使心排出量下降。
心内手术，常可引起各种传导阻滞及房性或 室性心律失常。
麻醉操作，如气管插管和拔管、中心静脉穿 刺等也可引起心律失常。
七、再灌注心律失常
再灌注心律失常指冠状动脉再通后出现的心律失常，常 由于冠脉溶栓和冠脉搭桥术以及心脏手术中心肌保护不 佳等原因，导致心肌再灌注损害，引起再灌注心律失常
一般多出现在再灌注后即刻至12小时，多表现为快速 性自主心律及室性期前收缩，多呈良性经过，当出现严 重心律失常时则要及时处理。
第二节 围术期心律失常的判断
一、心律失常的严重程度
心律失常的严重程度主要取决于心律失常的类型以 及所造成的血流动力学改变。
当心率变为极度增快、减慢或心律十分不规则时， 可以显著妨碍心脏排血功能，有时可进一步导致心 脏停搏。
必须注意心脏的基础功能状态，相同的心律失常发 生在有器质性心脏病者，对血流动力学的影响不同。
五、体 温 降 低
体温低于34℃，室性心律失常发生率增加， 低于30℃，室颤阈降低。
麻醉期间低温时，体温逐渐下降，心率可逐 渐变慢，P-R、QRS、S-T、Q-T间期均可 逐渐延长。
频发室性期前收缩是心室纤颤的预兆。
六、手术刺激和麻醉操作
手术过程中，胆道手术的胆心反射、眼科手 术的眼心反射、刺激骨膜、肺门周围操作、 颅后窝及脑干手术，特别是心脏手术，当器 械接触心肌，即可引起期前收缩等各种心律 失常。