硬膜外麻醉并发症的防治ppt课件

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神经损伤
• 椎管内麻醉神经损伤主要表现为神经根刺激症 状、神经根性病变、马尾综合征和截瘫等。操 作因素有关外局麻药因素也是主要原因。 • 神经根刺激症状主要表现为:麻醉消失后有短 期的神经症状,臀部、大腿疼痛,感觉迟钝 • 神经根性病变的常见临床表现:感觉减退和该 神经支配区域的功能减退,感觉障碍多于运动 障碍
• 神经损伤多与操作技能的熟悉程度 相关。穿刺点疼痛是相对禁忌
• 化学毒性可引起粘连性珠网膜炎和马 尾综合症,5%利多卡因用于腰麻,局 麻药浓度过高也可引起马尾综合症
避免神经损伤的方法
• • • • • • • • 避免在深度镇静和全麻状态下穿刺置管 如果在注药过程中病人出现疼痛立即停止注药。 避免出现异感。 避免使用小于0.2mA的电流 使用短斜面针头 低压注射 局麻药的毒性随药物浓度增加而增加 使用超声引导
硬膜外血肿的发生原因
• 操作因素,因困难而反复穿刺 • 血小板、凝血功能障碍和抗凝治疗 • 可引起腹内压增高的疾病:妊娠、腹内 巨大肿瘤等,硬膜外腔静脉怒张 • 老年人患有动脉硬化等疾病 • 难以控制的高血压病人
血小板、凝血功能障碍和抗凝治 疗用于椎管内麻醉的问题
• 血小板计数应≥80-100×109/L,同时测定PT 及纤维蛋白原水平 • 完成抗凝是硬膜外麻醉的绝对禁忌症,硬膜外 血肿发生的几率增加,存在其它凝血性疾病, 反复穿刺或穿刺损伤,在肝素应用1小时以内 进行穿刺 • 术中暂时性抗凝:椎管内麻醉操作完成后应在 1小时以上的时间一过性使用抗凝药物
病理生理
• 由于脑脊液漏产生,CSF腰部压力水 平位为5-15cmH2O,站立位为45cmH2O。 硬膜外腔0-5cmH2O。CSF丢失20ml就 开始头痛

• 增加CSF的方法:

–补充水分:不科学,脱水病人可用 –抗利尿激素:使水分滞留体内,疗效不佳 –吸入CO2 –咖啡因静脉滴注有缩血管作用, 500mg+1000LR,于1小时内滴完,第二瓶用 量在2小时内滴完,如仍未改善,于第4小 时可重复第1小时的治疗,此法报道效果佳
据国内目前的资料表明:椎管内麻醉并发 症发生率最高的仍是由于局麻药毒性反 应,其次包括脊神经根损伤、全脊麻、 拔管困难和导管折断、硬膜外血肿和截 瘫等
全脊麻防治
• 硬膜外麻醉的穿刺判断不清楚是否在硬 膜外腔时,宜退针,进针方向的调整。 • 平面的测定 • 试探用药的目的
硬膜外血肿
• 发生出血约10%左右,从硬膜外麻醉应用于临 床以来就有发生硬膜外血肿的报道,其发生率 无明确的统计资料。也有自发性硬膜外出血的 报道,这些病人未接受硬膜外麻醉。 Vandermeule等分析了80多年的资料,确定61 例发生硬膜外或珠网膜下腔血肿,其中46例为 硬膜外麻醉。23/46例使用了抗凝药,4/46例 患者有血小板减少症,19/46例无明确危险相 关原因。
• 硬膜外麻醉引起暂时性瘫痪0.1%,永久性瘫痪 0.02%。原因为:最多见是硬膜外血肿,其余 原因是局麻药损害,硬膜外置管压迫,硬膜外 腔注入空气过量,操作粗暴损伤脊髓,脊髓缺 血,老年人硬膜外麻醉或肾上腺素过量
• 缺血性损害:脊髓的血供较差,前脊 髓动脉供应脊髓前2/3区域,后脊髓动 脉供应脊髓后1/3区域。前脊髓动脉发 生病变表现为运动功能障碍,引起运 动功能障碍。后脊髓动脉供血不足, 造成感觉障碍、皮肤、腱反射消失
• 马尾综合征:指L2-S5的神经功能受损,会阴部 感觉消失,下肢感觉运动减退,膀胱张力丧失 • Freedman等发现利多卡因引起神经根症状的 发生率最高,其次为的卡因和布比卡因。截石 位和膝关节弯曲的体位发生率较高,腰骶部神 经受牵拉所致。
硬膜外麻醉引起马尾综合征的原因
• 穿刺针误入珠网膜下腔直接损伤马尾神经,使 之水肿、粘连 • 误伤硬膜外脉络丛形成硬膜外血肿,压迫马尾 神经 • 局麻药的毒性
硬膜外麻醉并发症的防治
• 硬膜外麻醉是我国麻醉界最常用的一种 麻醉技术,但仍然有硬膜外麻醉中出现 意外的报道,且占到手术中与麻醉相关 并发症或意外的主要因素。
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硬膜外麻醉中可能发生的 并发症
• 对1975-1985年1541例病人的回顾性调 查:并发症为病人的死亡、术后头痛、 术中感到疼痛、神经损伤、脑损伤或 死亡、情感抑制、背部疼痛、局麻药 误入血管、全脊麻、感染(局部和CNS)
血小板、凝血功能障碍和抗凝治 疗用于椎管内麻醉的问题
• 部分抗凝:术前服用抗血小板药,不增加发生 血肿几率,而在使用小分子肝素情况下进行椎 管内麻醉,则认为是高危因素 • 拔除导管也必须在任何剂量用药后2-4小时以 上
• 发生硬膜外血肿的危险因素:穿刺困难、 穿刺出血、术前存在凝血性疾病、使用 抗凝药物病人、老年人动脉硬化。在局 麻药作用消失后,感觉与运动功能未恢 复,或恢复后又消失,或伴有大小便失 禁与腰背部疼痛表现,应怀疑发生硬膜 外血肿。最明确的是CT诊断。
–典型头痛在第二天开始,也有在第3-6天 发生,持续时间24小时(19%)、2天 (22%)、3天(27%)、4天(14%)、5天 以上(18%) –其它症状:恶心呕吐、畏光、视力减退、 耳鸣、眩晕

• • • • • •

施行腰椎穿刺的病史 头部的被动或弯曲会使头痛加重 咳嗽和颈部突然转动时加重 视、听症状与头痛可同时或单独发生 压迫颈外静脉时加重 站立加重,半躺则减轻
神经系统并发症
与局麻药毒性相关的并发症
• 局麻药毒性引起的神经损伤:所有的局 麻药都有潜在的神经毒性,特别是使用 浓度过大或时间过长时易发生。在正常 情况下,一次注射的局麻药会扩散至周 围组织,被组织间液稀释并吸收,从而 降低浓度 • 大剂量或高浓度应用或持续给药作用时 间很长时,可能发生神经损害
术后头痛
• 硬膜外穿刺后头痛
–诱发因素:
• 穿刺针的粗细 • 患者性别:女性多 • 年龄:年轻易发生,而老年则少(10%), 20-29岁为高峰,60岁以后减少
–药物种类:8%GS+布比卡因比单纯布比 卡因约高30%
–硬膜外穿刺时穿破硬脊膜的比率为1.7%, 多发生于住院医师 –心理因素:慢性头痛者易发生、易加重 –穿刺路径:侧正中法不易发生,侧入硬膜 外形成活瓣不易漏出 –针的形态:铅笔型的针不易发生 –脱水状态加重之
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