硬膜外麻醉并发症的防治ppt课件

血小板、凝血功能障碍和抗凝治 疗用于椎管内麻醉的问题
• 部分抗凝：术前服用抗血小板药，不增加发生 血肿几率，而在使用小分子肝素情况下进行椎 管内麻醉，则认为是高危因素 • 拔除导管也必须在任何剂量用药后2-4小时以 上
• 发生硬膜外血肿的危险因素：穿刺困难、 穿刺出血、术前存在凝血性疾病、使用 抗凝药物病人、老年人动脉硬化。在局 麻药作用消失后，感觉与运动功能未恢 复，或恢复后又消失，或伴有大小便失 禁与腰背部疼痛表现，应怀疑发生硬膜 外血肿。最明确的是CT诊断。
神经系统并发症
与局麻药毒性相关的并发症
• 局麻药毒性引起的神经损伤：所有的局 麻药都有潜在的神经毒性，特别是使用 浓度过大或时间过长时易发生。在正常 情况下，一次注射的局麻药会扩散至周 围组织，被组织间液稀释并ห้องสมุดไป่ตู้收，从而 降低浓度 • 大剂量或高浓度应用或持续给药作用时 间很长时，可能发生神经损害
• 神经损伤多与操作技能的熟悉程度 相关。穿刺点疼痛是相对禁忌
• 化学毒性可引起粘连性珠网膜炎和马 尾综合症，5%利多卡因用于腰麻，局 麻药浓度过高也可引起马尾综合症
避免神经损伤的方法
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术后头痛
• 硬膜外穿刺后头痛
–诱发因素：
• 穿刺针的粗细 • 患者性别：女性多 • 年龄：年轻易发生，而老年则少（10%）， 20-29岁为高峰，60岁以后减少
–药物种类：8%GS+布比卡因比单纯布比 卡因约高30%
–硬膜外穿刺时穿破硬脊膜的比率为1.7%， 多发生于住院医师 –心理因素：慢性头痛者易发生、易加重 –穿刺路径：侧正中法不易发生，侧入硬膜 外形成活瓣不易漏出 –针的形态：铅笔型的针不易发生 –脱水状态加重之
• 马尾综合征：指L2-S5的神经功能受损，会阴部 感觉消失，下肢感觉运动减退，膀胱张力丧失 • Freedman等发现利多卡因引起神经根症状的 发生率最高，其次为的卡因和布比卡因。截石 位和膝关节弯曲的体位发生率较高，腰骶部神 经受牵拉所致。
硬膜外麻醉引起马尾综合征的原因
• 穿刺针误入珠网膜下腔直接损伤马尾神经，使 之水肿、粘连 • 误伤硬膜外脉络丛形成硬膜外血肿，压迫马尾 神经 • 局麻药的毒性
硬膜外麻醉并发症的防治
• 硬膜外麻醉是我国麻醉界最常用的一种 麻醉技术，但仍然有硬膜外麻醉中出现 意外的报道，且占到手术中与麻醉相关 并发症或意外的主要因素。
硬膜外麻醉中可能发生的 并发症
• 对1975-1985年1541例病人的回顾性调 查：并发症为病人的死亡、术后头痛、 术中感到疼痛、神经损伤、脑损伤或 死亡、情感抑制、背部疼痛、局麻药 误入血管、全脊麻、感染（局部和CNS）
–典型头痛在第二天开始，也有在第3-6天 发生，持续时间24小时（19%）、2天 （22%）、3天（27%）、4天（14%）、5天 以上（18%） –其它症状：恶心呕吐、畏光、视力减退、 耳鸣、眩晕
诊
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断
施行腰椎穿刺的病史 头部的被动或弯曲会使头痛加重 咳嗽和颈部突然转动时加重 视、听症状与头痛可同时或单独发生 压迫颈外静脉时加重 站立加重，半躺则减轻
神经损伤
• 椎管内麻醉神经损伤主要表现为神经根刺激症 状、神经根性病变、马尾综合征和截瘫等。操 作因素有关外局麻药因素也是主要原因。 • 神经根刺激症状主要表现为：麻醉消失后有短 期的神经症状，臀部、大腿疼痛，感觉迟钝 • 神经根性病变的常见临床表现：感觉减退和该 神经支配区域的功能减退，感觉障碍多于运动 障碍
• 硬膜外麻醉引起暂时性瘫痪0.1%，永久性瘫痪 0.02%。原因为：最多见是硬膜外血肿，其余 原因是局麻药损害，硬膜外置管压迫，硬膜外 腔注入空气过量，操作粗暴损伤脊髓，脊髓缺 血，老年人硬膜外麻醉或肾上腺素过量
• 缺血性损害：脊髓的血供较差，前脊 髓动脉供应脊髓前2/3区域，后脊髓动 脉供应脊髓后1/3区域。前脊髓动脉发 生病变表现为运动功能障碍，引起运 动功能障碍。后脊髓动脉供血不足， 造成感觉障碍、皮肤、腱反射消失
据国内目前的资料表明：椎管内麻醉并发 症发生率最高的仍是由于局麻药毒性反 应，其次包括脊神经根损伤、全脊麻、 拔管困难和导管折断、硬膜外血肿和截 瘫等
全脊麻防治
• 硬膜外麻醉的穿刺判断不清楚是否在硬 膜外腔时，宜退针，进针方向的调整。 • 平面的测定 • 试探用药的目的
硬膜外血肿
• 发生出血约10%左右，从硬膜外麻醉应用于临 床以来就有发生硬膜外血肿的报道，其发生率 无明确的统计资料。也有自发性硬膜外出血的 报道，这些病人未接受硬膜外麻醉。 Vandermeule等分析了80多年的资料，确定61 例发生硬膜外或珠网膜下腔血肿，其中46例为 硬膜外麻醉。23/46例使用了抗凝药，4/46例 患者有血小板减少症，19/46例无明确危险相 关原因。
硬膜外血肿的发生原因
• 操作因素，因困难而反复穿刺 • 血小板、凝血功能障碍和抗凝治疗 • 可引起腹内压增高的疾病：妊娠、腹内 巨大肿瘤等，硬膜外腔静脉怒张 • 老年人患有动脉硬化等疾病 • 难以控制的高血压病人
血小板、凝血功能障碍和抗凝治 疗用于椎管内麻醉的问题
• 血小板计数应≥80-100×109/L，同时测定PT 及纤维蛋白原水平 • 完成抗凝是硬膜外麻醉的绝对禁忌症，硬膜外 血肿发生的几率增加，存在其它凝血性疾病， 反复穿刺或穿刺损伤，在肝素应用1小时以内 进行穿刺 • 术中暂时性抗凝：椎管内麻醉操作完成后应在 1小时以上的时间一过性使用抗凝药物
病理生理
• 由于脑脊液漏产生，CSF腰部压力水 平位为5-15cmH2O，站立位为45cmH2O。 硬膜外腔0-5cmH2O。CSF丢失20ml就 开始头痛
治
• 增加CSF的方法：
疗
–补充水分：不科学，脱水病人可用 –抗利尿激素：使水分滞留体内，疗效不佳 –吸入CO2 –咖啡因静脉滴注有缩血管作用， 500mg+1000LR，于1小时内滴完，第二瓶用 量在2小时内滴完，如仍未改善，于第4小 时可重复第1小时的治疗，此法报道效果佳