乳腺淋巴结.tmp

和腋窝淋巴结转移
腋窝淋巴结阳性；
＞3个腋窝淋巴结转移伴镜下发
现内乳淋巴结转移
前哨淋巴结
前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN） 原发肿瘤淋巴引流区中最先接受淋巴引流的， 临床上最早发生转移的淋巴结
解剖学研究提示，腋窝淋巴结多遵循由远心 端向近心端汇流方向的排列规律
国内外学者达成共识：乳腺癌SLN可准确预 测腋窝淋巴结转移状态
腋窝淋巴结影像学方法比较
MG
US
CT MR PET\CT
敏感性 - 7.1-66.1% 79-90% - 20-100%
特异性 - 7.9-44.1% 70-89% - 65-100%
胸肌间淋巴结（IPNs）
IPNs有人把它归为腋窝淋巴结，IPNs注入腋窝 尖群淋巴结
IPNs转移预后差
临床建议：IPNs － N3
肋软骨
乳癌内乳淋巴结
左侧胸骨旁增大淋巴结 长径约 1.2cm CT提示淋巴结转移 化疗后长径约 0.2cm
右侧胸骨旁增大淋巴结 右侧腋窝增大淋巴结 CT提示均为淋巴结转移
乳癌内乳淋巴结
右侧胸骨旁增大淋巴结 CT提示右侧内乳淋巴结转移
右侧胸骨旁增大淋巴结，邻近胸骨骨质破坏 CT提示右侧内乳淋巴结转移，侵犯胸骨
乳腺癌淋巴结影像学检查
MG US MRI CT PET/CT
腋窝淋巴结影像学检查：钼靶
目前临床常用的乳腺影像检查方法 软组织分辨率低，仅MLO位可以显
示腋窝淋巴结 腋窝淋巴结检出率约1/3
增大淋巴结呈椭圆形或类圆形，部分 呈蚕豆状
边界清晰 密度均匀或不均 淋巴结的大小和数目
化疗后复查：腋窝转 移淋巴结较前缩小
腋窝淋巴结影像学检查：PET/ CT
目前临床乳腺癌应用有限的影像检查 方法
显示腋窝区淋巴结较好 转移淋巴结检出的敏感性及准确性较
低，敏感性不足50%，准确性约80%
乳腺癌腋窝淋巴转移：PET/CT
Fusion imaging of PET-FDG and CT
随着影像技术发展，特别是肿瘤阳性对比剂或显像剂的临 床应用，乳腺癌术前淋巴结转移的判断准确率有望提高
谢 谢！
乳腺癌淋巴结影像学评估现状
乳腺淋巴引流途径 乳腺癌淋巴结临床意义 影像检查在乳腺癌淋巴结判断
中的价值
乳腺淋巴引流的途径
腋窝淋巴结
约收集全乳75～85%的淋巴回流
解剖上腋窝淋巴结分为5群： 腋窝淋巴结：以胸小肌为界分为
1、前群、外侧群、后群
3组：
2、中央群
I 组 - 腋下组或低位组
腋窝淋巴结影像学检查：MRI
目前乳腺癌常用的影像检查方法 软组织分辨率高，乳腺专用线圈显示范围有限，特
别是俯卧位双手前举的体位 显示部分腋窝区淋巴结 转移淋巴结的特征T2WI上信号不均，增强强化不均 乳腺癌腋窝转移淋巴结的时间信号强度曲线与原发
瘤相似
右乳癌术前MR
右侧腋窝淋巴结类圆形增大 T2WI信号不均 增强强化不均 时间信号强度曲线呈III型
影像检查决定放疗靶区勾画及剂量的分布
乳腺癌淋巴引流
腋窝 内乳 胸肌间
特点:
乳腺任何部位淋巴均可引流至腋窝和内 乳淋巴结
乳腺分区仅对病灶定位，对淋巴引流途 径的判断价值不大
临床分期
病理学分期
N0无区域淋巴结转移
pN0无组织学上区域淋巴结转移
淋 N1同侧腋窝淋巴结转移， pN11-3个腋窝淋巴结转移；
Chandawarker认为无论IPNs有无触及增大，均 应切除胸肌间筋膜和淋巴结
IPNs是否常规作为乳癌手术清扫的对象，目前临 床尚未达到共识
胸肌间淋巴结影像学检查
CT、MR、超声可以显示增大的胸肌间淋巴结 PET/CT显示胸肌间淋巴结形态、大小及代谢 目前有关胸肌间淋巴结影像与病理对照的资料 较少（过去可能把它归为腋窝淋巴结） 建议：只要影像学检查提示IPNs，常规行淋巴 结清扫术
腋窝淋巴结影像学检查: 超声
目前临床乳腺常用的影像检查方法 清晰显示腋窝淋巴结 显示淋巴结内的血流信号 适时显示淋巴结的血流动力学的特征
右 侧 腋 窝 淋 巴 结 增 大
右侧腋窝低回声光团
大小约0.88cmx0.73cm，边界欠清晰，形态不规则
彩色多普勒血流显像显示其内丰富血流信号
左乳癌腋窝淋巴结转移
左腋窝淋巴结形态规则，边缘 清晰，增强淋巴结强化不均
乳癌腋窝淋巴结
腋窝淋巴结形态不规则，边缘毛糙 淋巴结呈融合状，提示包膜外侵犯
腋窝淋巴结影像学检查：CT
不是乳腺癌常用的影像检查方法 清晰显示腋窝淋巴结 判断转移依据
大小：长径>20mm，转移率约40%、<5mm约10%
可活动
巴 前哨淋巴结切除发现内乳淋 巴结有微小转移灶
结 N2同侧腋窝淋巴结转移， 固定或相互融合；
pN24-9个腋窝淋巴结转移； 内乳淋巴结转移
分 同侧内乳淋巴结转移
N3同侧锁骨下或锁骨上
pN3≥10个腋窝淋巴结转移；
期 淋巴结转移；
同侧内乳淋巴结转移
锁骨上或锁骨下淋巴结转移； 同侧内乳淋巴结转移伴有≥1个
内乳淋巴结影像学检查：PET/CT
显示内乳淋巴结的代谢，与邻近的胸壁软 组织、血管、软骨对比明显 对于大于5mm淋巴结具有优势
空间分辨率有限，对于小于5mm淋巴结显 示比较困难
检查时的呼吸运动造成伪影干扰
乳腺癌18F-FDG PET显像
同时显示腋窝、胸肌间及 内乳淋巴结
Baidu Nhomakorabea
乳腺癌内乳、胸肌间及腋窝淋巴结转移
内乳淋巴结影像学检查：局限性
钼靶：无法显示内乳淋巴结 超声：肋骨及肺组织干扰 MRI：心脏、大血管的搏动伪影
呼吸运动伪影 肺组织干扰 空间分辨率
内乳淋巴结影像学检查：CT
扫描前呼吸训练 扫描范围第 1～6 前肋 扫描层厚 2～3mm 增强扫描 窗宽窗位选择区分肌肉、脂肪、血管、
Fusion imaging of FDG-PET- CT
乳腺癌术前影像学检查现状
影像学对淋巴结的敏感性及准确率均不高，因此临床寻求 前哨淋巴结（SLN）活检以提高转移性淋巴结的检出率
腋窝增大淋巴结，应根据淋巴结的形态、密度、边缘、邻 近组织以及强化特征进行初步判断是否转移
胸肌间及内乳淋巴结增大，则高度怀疑淋巴结转移，建议 临床常规作CT检查排除转移
左乳腺癌术前胸肌间淋巴结转移
左乳癌化疗及左乳根 治术、腋窝淋巴结清扫 术后3月：两肺及脑多 发转移
乳腺癌胸肌间淋巴结转移
左乳癌术后 胸大小肌之间多发结节 影提示IPNs转移
左乳癌术后化疗后 胸大小肌之间多发结节 影较前缩小
内乳淋巴结
正常情况下主要位于第1～6前肋 大小约2～5mm，＞6mm即考虑转移 内乳淋巴结易向锁骨上及远处淋巴结转移、累及胸 膜及对侧淋巴结，严重影响患者预后 临床报道：切除内乳淋巴结，不提高生存率，不降 低局部复发率，提高术后胸廓畸形及其它并发症发生 率 目前乳癌根治术、保乳术不对内乳淋巴结进行探查 临床上对内乳淋巴结外科处理意见不统一 目前主张放疗
影像检查提示胸肌间淋巴结增大，不论是否转移淋 巴结，必须行胸肌间淋巴结清扫
内乳淋巴结
约收集全乳25%的淋巴回流
内乳淋巴结(胸骨旁淋巴结)，位于胸骨旁1～6肋间，沿胸 廓内动静脉分布，是内侧区及中央区淋巴回流的第一站
常规乳癌根治术不对内乳淋巴结清扫，影像检查发现内乳 淋巴结增大，临床处理还未达到共识，一般主张放疗或化疗。
判断转移依据：形态、边界、密度及周围组织结构
左腋窝淋巴结增大
两侧腋窝淋巴结增大
N N
T
腋窝淋巴结钼靶显示临床意义
辅助乳腺癌诊断 乳腺癌的初步临床分期 术前钼靶提示腋窝淋巴结转移，术中病理提示
转移，则必须行腋窝淋巴结清扫 术前钼靶显示淋巴结阴性，术中病理诊断乳腺癌，
则行前哨淋巴结活检；活检阴性则不需腋 窝淋巴结清扫
形态：长/短径＜2，准确率达 60%
密度：淋巴结“门”结构消失及密度不均，准确率达92.86% 边缘：毛糙、密度不均，多提示转移并包膜受侵
右乳癌腋窝淋巴结转移
右侧乳腺肿块 右腋窝淋巴结类圆形增大 边缘毛糙 邻近脂肪间隙模糊
转移淋巴结，包膜外侵犯
右乳癌腋窝淋巴结转移
腋窝淋巴结类圆形增大， 边缘毛糙，邻近脂肪间隙 模糊 转移淋巴结，包膜外侵犯
3、尖群（锁骨下淋巴结）
II 组 - 腋中组或胸小肌后组
III 组 - 腋上组或锁骨下组
影像检查能否指导腋窝淋巴结不处理还是清扫、活检？
胸肌间淋巴结
胸肌间淋巴结(Rotter’s淋巴结)：胸大、小肌之间， 沿胸肩峰动脉胸肌支排列，接收胸肌及乳腺后部的 淋巴回流，并注入腋窝尖部淋巴结
目前乳腺外科对胸肌间淋巴结未达共识，有人主张 术中探查，有人术中不处理