心脏专科检查

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• 5、额外心音（extra cardiac sound）指在正常 心音之外听到的附加心音，与心脏杂音不同。 • （1）舒张期额外心音
• 1）奔马律。
• 2）开瓣音（opening snap）：又称二尖瓣开放拍击声， 出现于心尖内侧第二心尖后0.07s，听诊特点为音调高、 历时短促而响亮、清脆，呈拍击样。 • 3）心包叩击音（pericardial knock）：见于缩窄性心 包炎者，在S2后约0.1s出现的中频、较响而短促的额 外心音。 • 4）肿瘤扑落音（tumor plop）：见于心房粘液瘤患者， 在 心 尖 或 其 内 侧 胸 骨 左 缘 第 3 、 4 肋 间 ， 在 S2 后 约 0.08～0.12s，出现时间较开瓣音晚，声音类似，但音 调较低，且随体位改变。 25
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• 4、心音的改变及其临床意义 • （1）心音强度改变：除胸壁厚度、肺含气量 多少等心外因素外，影响心音强度的主要因素 还有心室收缩力与心排血量，瓣膜位置的高低， 瓣膜的活动性及其与周围组织的碰击（如人工 瓣与瓣环或支架的碰撞）等。 • 1）第一心音强度的改变：S1增强：常见于二 尖瓣狭窄、P-R间期缩短及心动过速等。 • 2）第二心音强度的改变：主动脉、肺动脉内 的压力，半月瓣的完整性和弹性等。
时 相
收缩期 收缩期 收缩期 连续性 舒张期 收缩期
常见病变
主动脉瓣狭窄（风湿性、 先天性、老年性） 肺动脉瓣狭窄（先天性） 室间隔缺损（先天性） 动脉导管未闭（先天性） 二尖瓣狭窄（风湿性） 重度二尖瓣关闭不全（风 湿性与非风湿性）
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叩
诊
• 定义：运用叩诊法确定心蜀大小及其形 状称心脏叩诊。 • （一）叩诊方法：左手中指为叩诊板指， 平置于心前区拟叩诊部位，当受检者坐 位时板指于肋间垂直，若受检者平卧则 板指于肋间平行，以右手中指藉右腕关 节活动叩击板指，以听到声音有清变浊 来确定心浊音界。
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• （2） 杂音的特性与听诊要点：杂音的听
诊有一定难度，应全神贯注、仔细分瓣 且分析有序。
• 1）最响部位和传导方向：杂音最响部位常与病变部位 有关。 • 2）心动周期中的时期：不同时期的杂音反映不同的病 变。 • 3）性质：指由于杂音的不同频率而表现出音色与音调 的不同。 • 4）强度与形态：即杂音的响度及其在心动周期中的变 化。 • 5）体位、呼吸和运动对杂音的影响：①体位改变；② 呼吸影响；
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• （四）心浊音界各部的 组成 心脏左界自第2肋 间起，依次为第2肋间 处相当于肺动脉段，第 3期间为左心耳，第4， 5肋间为左心室 。右界 第2肋间相当于繁荣昌 盛主动脉和上腔静脉， 第3肋间以下为右心房。
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• • • •
（五）心浊音界改变及其临床意义。 1、心脏移位：如大量胸水或气胸等 2、心脏本身病变 （ 1）左心室增大：心浊音界向左下增大，心
腰加深，心界似靴形。常见于主动脉瓣病变或 高血压性心脏病。
• （2）左、右心室增大：心浊音界向两侧增大， 且左界向左下增大称普大型。常见于扩张型心 肌病、克山病等。
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• （3）右心室增大：轻度增大时仅使绝对浊音 界增大，而相对浊音界无明显改变。显著增大 时，叩诊心界向左右两侧增大，由于同时有心 脏顺时钟向转位，因此向左增大显著，但虽向 左却不向下增大；常见于肺心病或单纯二尖瓣 狭窄等。 • （4）左心房增大或合并肺动脉段扩大：左房 显著增大时，胸骨左缘第3肋间心浊音界增大， 使心腰消失。当左房与肺动脉段均增大时，胸 骨左缘第2、3肋间心浊音界增大，心腰更为丰 满或膨出，心界形如梨，常见于二尖瓣狭窄， 故又称二尖瓣型心（图2-5-25）。
心脏 检查
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内容提要
• 检查应具备的基 本条件 • 视诊
• 触诊
• 叩诊 • 听诊
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检查应具备的基本条件包括：
• 1、安静环境，以利于听诊 • 2、适当光线，最好来自患者的左侧，便 于视诊 • 3、被检者取卧位，医生站在其右侧 • 4、有一付适耳的听诊器。
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视
诊
• 一 ：心前区隆起与凹陷 ： 正常人
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• （二）叩诊顺序 通常的顺序是先叩左界， 后右界，由下而上，由外向内。左侧在 心尖搏动外2～3cm处开始，逐个肋间向 上，至第2肋间。右界先叩出肝上界，然 后于其上一肋间由外向内，逐个肋间向 上叩诊，至第2肋间。 • （三）正常心浊音界 正常心左界自第2 肋间起向外逐渐形成一外凸弧形，直至 第5肋间。
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• （3）医源性额外音： 由于心血管病治疗技 术的发展，人工器材 的置入心脏，可导致 额外心音。 • 1）人工瓣膜替换术 后额外心音。 • 2）安置人工起搏器 后额外音。
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• 6、心脏杂音 • （1）杂音产生的机制：正常血流呈层流状态 （luminar flow），不发出声音。
• 1）血流加速：血流速度加快，就越容易产生旋涡，杂 音也越响。 • 2）瓣膜开放口径或大血管通道狭窄：血流通过狭窄处 会产生湍流而形成杂音，是形成杂音的常见原因。 • 3）瓣膜关闭不全：心脏瓣膜由于器质性病变（畸形、 粘连或穿孔等）形成的关闭不全或心腔扩大导致的相 对性关闭不全，血流经过关闭不全的部位会产生旋涡 而出现杂音，也是产生杂音的常见原因。 • 4）异常血流通道； • 5）心腔异物或异常结构； • 6）大血管瘤样扩张
• （二）听诊顺序 通常从心尖区开始至肺动脉 瓣区，再依次为主动脉瓣区、主动脉瓣第二听 诊区和三尖瓣区。 • （三）听诊内容 包括心率、心律、心音和额 外心音、杂音以及心包摩擦音。 • 1、心率（heart rate）指每分钟心搏次数。正 常成人心率范围为60～100次/分，女性稍快， 老年人偏慢，儿童偏快，<3岁儿童在100次/分 以上。 • 2、心律（cardiac rhythm）指心脏跳动的节律。
前胸左右对称，异常情况有以下几 种：
• 1、常见原因为先天性法洛四联症、肺动 脉瓣 狭窄或风湿性二尖瓣狭窄。 • 2、大量心包积液时心前区隆起以致外观 显得饱满。 • 3、鸡胸、漏斗胸
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• 二：心尖搏动（apical impulse）主要代 表左室搏动，心脏收缩时，心尖向前冲 击前胸壁相应部位，使肋间软组织向外 搏动而形成心尖搏动。 • 1、正常心尖搏动 位于第五肋间，左锁 骨中线内0.5～1.0cm，搏动范围以直径 计算为2.0～2.5cm，通常明显可见。
诊
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• （二）心包摩擦 在心前区以胸骨左缘第 4肋间为主，于心动周期的收缩期和舒张 期可触及双相的粗糙摩擦感。
• （三）震颤 震颤（thrill）为触诊时手掌 感到的一种细小震动感，与在猫喉部到 的呼吸震颤类似，又称猫喘，为心血管 器质性病变的体征。
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心前震颤的临床意义
部 位
胸骨右缘第二 肋间 胸骨左缘第二 肋间 胸骨左缘第3～ 4肋间 胸骨左缘第二 肋间 心尖区 心尖区
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• （5）心包积液：心 界向两侧增大且随体 位改变。坐位时心浊 音界呈三角形烧瓶样， 卧位时心底部浊音界 增宽，为心包积液的 特性体征。 • （6）升主动脉瘤或 主动脉扩张：示胸骨 右缘第1、2肋间浊音 界增伴收缩期搏动。
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听 诊
• 一）心脏瓣膜听诊区 心脏各瓣膜开放与 关闭时所产生的声音传导至体表最易听 清的部位称心脏瓣膜听诊区，与其解剖 部位不完全一致。 • 传统的有5个听诊区。它们分别为：①二 尖瓣区：位于心尖搏动量强点，又称心 尖区；②肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋 间；③主动脉瓣区：位于胸骨右缘第2肋 间；④主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左 缘第3肋间，又称Erb区；⑤三尖瓣区： 在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋 19 间。
• 病理情况 ：高烧，贫血，甲亢可使波动加强。心包
炎，心梗，心包积液等可使波动减弱。心功能不全一 般心尖搏动较弥散，范围增大。
• 4 、负性心尖搏动（inward impulse）。
心脏收缩心尖搏动内陷称负性心尖搏动。常见 于：粘连性心包炎
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• （三）心前区异常搏动 • 1、胸骨左缘第3-4肋间搏动 当心脏收缩 时在上述部位出现强有力而较持久的搏 动，可持续至第二心音开始，为右心室 持久的压力负荷增加所致的右心室肥大 象征。 • 2、剑突下搏动 该搏动可能是右心室收 缩期搏动，也可由腹主动脉搏动产生。 前者可见于肺气患者或右心室肥大者， 后者常由腹主动脉瘤引起。
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• • • • • • • •
2、心尖搏动移位 心脏疾病 （1）左室增大：心尖搏动向左下移位。 （2）右室增大：心尖搏动向左移位。 （3）左右室增大：向左下及两侧。 （4）体位改变的影响 胸部疾病 腹部疾病
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• 3、心尖搏动强度与范围的改变。
• 生理情况 ：胸壁肥厚或肋间窄，波动较弱范围小。
运动或激动波动增强。
• （2）收缩期额外心音：心脏在收缩期也 可出现额外心音，可分别发生于收缩早、 中或晚期，临床意义相对较小。
• 1）收缩早期喷 射音（early syatolic ejection sound）：又称收缩期喀喇音（click），为商 频爆裂样声音，高调、短促而清脆，紧接于S1 之后约0.05～0.07s，在心底部听诊最清楚。 • 2）收缩中、晚期喀喇音（mid and late systolic click）：为高调、短促、清脆，如关门落锁的 Ka-Ta样声音。
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• 主动脉瓣区： ①器质
性；②相对性。
• 肺动脉瓣区： ①功能
性；②相对性；③器质 性。 多见于右心室扩大的病 人如二尖瓣狭窄伴右衰 竭、肺心病心衰，因右 心室扩大导致三尖瓣相 对性关闭不全。②器质 性：极少见，听诊特点 与器质性二尖瓣关闭不 全类似，但不传至腋下。
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• 三尖瓣区：①相对性：
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• （2）心音性质改变： 心肌严重病变时，第 一心音失去原有的低 钝性质且明显减弱， 第二心音也弱，S1S2 极相似，可形成“单 音律”。
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• （3）心音分裂（splitting of heart sounds）： S1或S2的两个主要成分之间的间距距延长，导 致听诊时闻及其分裂为两个声音即称心音分裂。 • 1）S1分裂：当左、右心室收缩明显不同步时， S1的两个成分相距0.03s以上时，可出现S1分裂。 • 2）S2分裂：临床较常见，可有下列情况：① 生理性分裂（physiologic splitting）；②通常 分裂（general splitting）；③因定分裂；④反 常分裂。
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• 3、心音（cardiac sound） 心音共有4个， 按其在心动周期中出现的先后，依次命 名为第一心音（S1），第二心音（S2）， 第三心音（S3）和第4心音（S4）。 • （1）第一心音：出现在心室的等容收缩期，即心室
收缩的开始，约在心电图QRS波群开始后0.02～0.04s。 • （2）第二心音：出现在心室的等容舒张期，标志心室 舒张的开始，约在心电图T波的终末或稍后。 • （3）第三心音：出现在心室快速充盈期之末，距第二 心音后约0.12～0.18s，为低频低振幅的振动。 • （4）第四心音：出现在心室舒张末期，约在第一心音 前0.1s（收缩期前）。
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• 3，心底部异常搏动 胸骨左缘第2肋间（肺 动脉瓣区）收缩期搏 动，多见于肺动脉扩 张或肺动脉高压，也 或见于少数正常青年 人在体力活动或情绪 激动时。
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触
• 心脏触诊的主要内容是 检查心尖搏动和心前区 异常搏动、震颤及心包 摩擦感。 • （一）心尖搏动及心前 区搏动 用触诊确定心尖 搏动的位置较视诊更为 准确，触诊感知的心尖 搏动冲击胸壁的时间即 心室收缩的开始，有助 于确定第一心音。
• 2）舒张期杂音 • 二尖瓣区：器质性：主要见于风湿性二尖瓣狭 窄。 • 3）连续性杂音：常见于先心病动脉导管未闭。 • 4）无害性杂音（innocent murmur）在颈根部 近锁骨处甚至在锁骨下（尤其是右侧）可出现 连续性柔和杂音，系颈静脉血液快速回流产生， 又称颈静脉营营声。 • 7。心包摩擦声（pericadial friction sound）指 脏层与壁层心包由于生物性或理化因素致纤维 蛋白沉积而粗糙，以致在心脏搏动时产生摩擦 而出现的声音。
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• （3）杂音的临床意义 杂音的听取对心血管病 的诊断与鉴别诊断有重要价值，但杂音并非诊 断心脏的必备条件。 • 1）收缩期杂音
• 二尖瓣区：①功能性：常见于运动、发热、贫血、妊 娠与甲状腺功能亢进等。②相对性：见于左心增大引 起的二尖瓣相对性关闭不全，如高血压性心脏病、冠 心病、贫血性心脏病和扩张型心肌病等。③器质性： 主要见于风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂综合征 等。杂音性质较粗糙、吹风样、响亮高调，强度在3/6 级以上，持续时间长，可占全收缩期，甚至遮盖S1， 并向左腋下传导。