再谈蛋白尿及其分类

再谈蛋白尿及其分类

临床上蛋白尿最为常见，也慢性肾脏病重要临床表现之一，几乎所有的慢性肾脏病，都会有蛋白尿的表现，蛋白尿也是肾脏病进展的独立危险因素之一。根据蛋白尿产生的机制，尿蛋白的产生主要有3种形式：肾小球滤过膜通透性增加，大分子蛋白滤出增加，是导致肾小球疾病蛋白尿的主要原因；近端小管重吸收功能障碍导致小分子蛋白尿增多，也是产生蛋白尿的原因之一；血浆中某些小分子蛋白质成分异常增多，肾小球滤过蛋白量增多，超过肾小管重吸收能力，也可出现蛋白尿。因此，根据产生蛋白尿的机制不同，可将其分为以下5类。

1、肾小球性蛋白:肾小球性蛋白尿在肾脏病临床最常见，是由于肾小球滤过膜通透性增加，引起大分子蛋白滤出。微小病变肾病患者肾小球滤过膜通透性增加主要是由于滤过屏障上阴离子电荷消失，滤膜失去静电屏障作用，滤出的主要成分是白蛋白，占尿蛋白的85％～99％。而在其他肾小球疾病中，由于肾小球毛细血管壁的病变，滤过膜解剖结构发生改变，肾小球滤过膜机械屏障破坏，通透性增加，从而导致蛋白尿。此种原因产生的蛋白尿主要是非选择性蛋白尿，尿蛋白电泳可发现一些大分子蛋白成分如免疫球蛋白、巨球蛋白。肾小球性蛋白尿每天排泄量不ー，24h尿蛋白量可以＜1g，极少数情况下也可多达30g。

2、肾小管性蛋白:肾小管性蛋白尿为小分子蛋白尿，是由于先天性或获得性肾小管间质疾病，使近端肾小管功能受损，正常由肾小球滤出的小分子蛋白质重吸收障碍大量出现在尿液中，而白蛋白的清除率仍在正常范围。与肾小球性蛋白尿不同，白蛋白仅占肾小管性蛋白尿的5％－25％。大部分尿蛋白由数十种分子量在15000－40000的小分子蛋白质组成。肾小管性尿蛋白量较少，通常＜1g/24h，很少达到2g/24h。肾小球肾炎时，肾小管性蛋白尿常伴随肾小球性蛋白尿存在或被其掩盖（混合性蛋白尿）。醋酸纤维素或聚丙烯酰胺凝胶电泳（SDS－PAGE）是分析蛋白尿成分简易方法，在诊断和评估肾小管性

蛋白尿起重要作用。一些特殊检查方法如放射免疫测定法和酶联免疫吸附测定法可以检测一些小分子微球蛋白。其他小分子蛋白包括溶菌酶、a1微球蛋白（分子量30000）和视黄醇结合蛋白（分子量21000），对发现单纯的肾小管损伤或肾小球疾病时伴有小管损伤有重要作用。这些小分子蛋白质在正常人尿液中只有痕迹量，而在肾小管性蛋白尿时却大量增加，因此，如果发现尿中小分子蛋白成分增加，提示有近端肾小管重吸收障碍。有机溶剂导致的肾脏损害，临床上可出现大量混合性蛋白尿，尿蛋白定量常常＞5g/24h，大分子和小分子蛋白尿同时存在。肾小球机械屏障和电荷屏障破坏，肾小管重吸收功能障碍均参与了蛋白尿发生。此类患者肾脏病理检查常常并发明显肾小管间质病变，对治疗反应和预后较差。

3、溢出性蛋白尿:又名肾前性蛋白尿。肾脏本身正常，肾小球滤过膜及肾小管的重吸收功能也正常。由于血浆中某些小分子蛋白质成分异常增多，通过肾小球滤过蛋白量增多，远远超过肾小管重吸收的能力因而产生蛋白尿，称为溢出性蛋白尿。溢出性蛋白尿与肾小管性蛋白尿相近，同样是小分子蛋白质。溢出的蛋白可以是免疫球蛋白轻链、肌红蛋白、血红蛋白、溶菌酶、淀粉酶等。临床上最典型的溢出性蛋白尿为多发性骨髓瘤患者，血液中出现的大量免疫球蛋白轻链，其他一些疾病如原发性淀粉样变性、轻链沉积病和免疫管状肾小球病患者血液中也可以出现小分子蛋白成分。特异性抗血清免疫固定电泳检测出单克隆蛋白是临床上最准确和灵敏的方法。

4、分泌性蛋白尿:尿中所含的蛋白质是由肾脏组织本身产生和分泌，如Tamm－horsfall蛋白。Tamm－Horsfall蛋白通常由髓襻升支粗段和近端集合管分泌，常与白蛋白和其他一些血浆蛋白如免疫球蛋白一起组成管型，每天有20～30mg/24h蛋白尿来源于肾小管和下尿路，多为分子量200000左右多聚体糖蛋白，其他一些分泌的蛋白包括尿道上皮分泌的IgA。

5、组织型蛋白尿:是指肾或其他组织结构成分从尿中丢失引起的蛋白尿，正常尿液中有一些可溶性的组织分解代谢产物，它们属于小分子蛋白或多肽，但总量很少。如GBM成分、肾小管刷状缘和溶酶体

蛋白也可少量出现在尿中，在疾病状态下这些蛋白质成分可以增加。

6、特殊类型的蛋白尿:

（1）功能性蛋白尿，功能性蛋白尿是指正常人出现的暂时的、轻度良性蛋白尿，也称为一过性蛋白尿。一些健康人尿液检查时可发现蛋白尿，尿蛋白定性通常为微量或（＋），主要见于高温环境、高热、寒冷、剧烈运动、精神紧张、交感神经高度兴奋等。这些因素刺激了原本正常的肾脏，肾小球毛细血管通透性増加，导致蛋白尿。诱因去除后蛋白尿很快消失。2％～5％的儿童，5％的中青年，16％的老年人可因为上述情况在单次尿检中发现蛋白尿。

（2）直立性蛋白尿：蛋白尿仅在直立位时出现，而卧位时消失称为直立性蛋白尿。多见于青春发育期青少年。表现为直立体位时出现尿蛋白，卧位时尿蛋白消失，且无高血压、水肿及血尿等表现，故又称体位性蛋白尿。直立试验阳性（直立试验：令患者排空膀胱，留尿。然后嘱其直立位，后枕及足跟靠墙，腰部垫一小枕使其腰部挺直，30min后再留尿。检测直立前、后尿蛋白量，若直立前尿蛋白阴性，直立后尿蛋白阳性则称为直立试验阳性）。病情较轻的肾小球肾炎、肾小球肾炎恢复期常表现为直立性蛋白尿。直立性蛋白尿发现已有1个多世纪，但其确切的病理机制并不清楚，可能与体位变化后肾小球内血流动力学改变有关。左肾静脉受压综合征（胡桃夹现象）可能是直立性蛋白尿的原因之一。体位性蛋白尿长期预后较好，而少量持续性蛋白尿（0.5～1.5g/24h）不伴有血尿、高血压和肾功能异常者预后也相对较好。

各位小伙伴们，一旦查体发现尿蛋白，不要慌张，一定去正规肾内科就诊，进一步查明原因，明确诊断，合理治疗。