ICU谵妄诊治

• 患病时间 • 感染、高热 • 昏迷是ICU患者 发生谵妄的独立 危险因素（B） • 使用呼吸机 • 疼痛 • 缺氧、低氧血症 • 水电解质紊乱 • 手术后 • 药物、精神活性 药物的使用
ICU谵妄的危险因素
药物与ICU谵妄 --阿片类药物和ICU谵妄的关系存在争议 --丙泊酚与ICU谵妄缺乏根据 --苯二氮卓类是成人ICU谵妄的风险因素 --右旋美托嘧啶可能减少机械通气患者谵妄 的发生
CAM-ICU评估方法

第一步：评估镇静状态 Richmond躁动-镇静量表（RASS）
特征1：意识状态的急性改变或反复波动
和
特征2：注意缺损
和
特征3：思维紊乱
或
=谵妄
特征4：意识清晰度的改变
特征1：意识状态的急性改变或反复波动 1A或1B回答为“是”为阳性
阳性 阴性
1A:与基线状况相比，患者的意识状态是否不同？ 是 或 1B：在过去的24小时内，患者的意识状态是否 有任何波动？表现为镇静量表（RASS）、GCS、 或既往谵妄评估得分的波动
Form B (step 1) 靴子 狗 小刀 裤子 画刷 Form B (step 2) 靴子 狗 小刀 裤子 画刷 叉子 猫 衣服 牙刷 鞋
特征1的常见问题：
1.如何确定患者的基础意识状态？ 基础意识状态是指患者入院前的意识状态。询问患者家属其意识状态 并记录于病例中。 2.在使用CAM-ICU评估患者时，要使用同一个基础意识状态吗？ 是的，除非患者的意识状态发生持久改变（见问题3）。 3.住院期间，若患者的意识发生持久性改变，应如何处理？比如：中 风或缺氧损伤？患者的基础意识状态也应随之改变吗？ 是的。若患者的意识发生持久的改变，应使用改变后的意识状态作为 新的基础意识状态。 4.当患者使用镇静剂时，意识状态应记录为“波动”吗？其基础意识 状态发生改变了吗？ 是的。意识状态的改变包括因使用化学药物而导致的意识的改变，比 如：持续使用镇静药物导致的患者意识水平的波动。有时很难完全区分 患者的意识改变是疾病引起的，还是药物引起的。
ICU谵妄的危险因素
疾病因素
个人因素 环境因素 • 睡眠剥夺 • 长期卧床，活动 减少 • 约束，各种置管 • 周围环境刺激-噪 音、灯光、周围 打扰等 • 心理社会应激 • 年龄、性别 • 既往有神经、精神 病史 • 已经存在痴呆、高 血压和/或酗酒病史、 入院时病情高度危 重（B） • 营养不良、免疫力 下降 • 入院时肝功能障碍、 内稳态调节机制的 减弱等
记录方式为E_V_M_字母中间用数字表示。如E3V3M5=GCS11 满分15分 12-14分 轻度异常 9-11分 中度异常 3-8分 重度异常 ≤8分 昏迷 ≥9分 无昏迷
一秒 一个
2B：ASE图片法：是将日常用物的图片制成step 1（5张）和 step 2（10张）两个册子 step 1：跟病人说“我要给你看一些日常用物的图片，你 要仔细的记住每张图片，因为我待会会问你都看到什么图片” strp 2：现在我要给你看更多一些的图片，一些是刚才看 过的，一些是新加进去的，你要告诉我每张图片之前有没有看 过，点头表示看过，摇头表示没看过”

(confusional states), in Textbook of Consultation-Liaison Psychiatry:Psychiatry in the Medically Ill. Edited by Wise MG, Rundell JR. Washington, DC, American Psychiatric Publishing, Inc, 2002,pp 257–272
谵 妄 and CAM-ICU
谵妄定义
定义：谵妄是一种意识和注意障碍，伴有认 知功能改变或者感知障碍，以病情反复波 动为特征 ICU谵妄：最早被称为ICU综合征或ICU精神 病，是由于ICU病人经历一系列打击所致的 一种中枢神经系统的急性功能障碍
临床表现
1、注意力下降：回忆、记忆 困难 2、定向力障碍：几乎所有均 有时间定向障碍，部分有地 点定向障碍，严重者有自我 认知障碍。（与老年痴呆鉴 别） 3、睡眠障碍：睡眠周期紊乱 （时间定向） 4、错觉幻觉 5、情感障碍
否
开始诊断之前，应该先确定基础精神状况。回顾瞻望审查过 程，最近24小时的GCS和RASS得分作为比较的基础。
Glasgow 昏迷评分（GCS）
睁眼（E） 任何刺激不睁眼 疼痛刺激时睁眼 呼叫时睁眼 自己睁眼 1 2 3 4 言语反应（V） 无语言 不能理解 词不达意 有错语 正常 1 2 3 4 5 非偏瘫侧运动反应（M） 无运动 疼痛时呈伸展状态 疼痛时呈屈曲状态 疼痛时逃避反应 疼痛时能拨开医生的手 正常（服从命令） 1 2 3 4 5 6

其他
间隔多长时间进行CAM-ICU评估？ 对于重症患者，至少每班（8—12小时）评估CAM-ICU，当患者临床 状态改变时也可评估。 如何记录CAM-ICU？ 应记录为CAM-ICU阴性、阳性或UTA。UTA指无法评估患者有无谵妄 。

谢谢大家！
• ICU谵妄并非一种良性的自限性的疾病，谵妄的发生有其潜在的因素
• 事实上，是一种需要迅速诊治的急诊情况，如果能寻找并及时消除潜在的危险因 素，谵妄通常是可逆的。 • ICU谵妄是可以预防的，谵妄处理的关键在于预防，要尽量去除可能诱发谵妄的 危险因素。
ICU谵妄筛查的必要性


ICU谵妄发病率被严重低估 活动过少型谵妄多于活动过多型，临床上易被忽视 使用可靠的评估工具能够有效的提高谵妄的检出率 建议对具有中高危险因素的成年ICU患者常规进行谵妄筛查（ 每班1次）（1B） 中高危险因素：
得分（总共 10分）：＿

例：病人演示他能够握紧，然而在ASE的字母法时，病人根 本不会在听到A的时候握紧，而且昏睡过去。病人的RASS得 分是-3（简单的对声音睁眼，但是不能集中看你的脸）。 这种情况下，特征2的测试他的得分就会是0。这样就不能 确定在非A字符时他是否神智清楚。从他开始停止测试时， 他的无反应不能得到分数。 测试病人的握力并确定他们能够握紧和松开的时候，就可 以使用ASE的字母法测试。如果他们不能握紧和松开，那么 就要使用图片方式。（或文化背景） ASE的听觉测试时，自主采用的字符串一般A出现4-5次为宜 “L T P E A O A I C T D A L A A ，A N I A B F S A M R Z E O A D”

特征3的常见问题：
1.如果患者四个问题都回答正确，还需要评估吗？ 需要。由于偶然性的存在，即使患者能正确的回答所有的问题，仍建议 使用2步法评估。只有这样才能判断患者是否存在思维紊乱。 2.可以使用其他问题替代吗？ 可以。可以使用下列问题替代，最好问题的答案“是”与“否”交替出 现。 树叶会飘在水面上吗？ 大海里有大象吗？ 2斤比1斤重吗？ 榔头可以用来砍木头吗？ 3.进行CAM-ICU评估时，8个问题都需要问吗？ 不需要。只需要问一组问题。 4.如果患者四肢瘫痪，或视觉障碍，需要用2步法评估吗？ 不需要。如果患者肢体不能活动，或者失明，只需要评估特征3。如果特 征3中有1个以上的问题回答错误，则特征3为阳性。

特征2的常见问题：
1.若患者RASS为-3或嗜睡，CAM-ICU应记录为UTA（不能评估）吗？患者 发生谵妄了吗？ 是否能进行CAM-ICU的评估，取决于患者对声音刺激是否有反应，而不是取 决于其是否使用镇静药物。使用RASS与CAM-ICU两步法评估患者的意识状态， 可以排除绝大多数不能进行评估的患者。由于昏迷患者（RASS-4/-5）为无意识 状态，因此不能使用 CAM-ICU进行评估。RASS为-3的患者可提供足够的信息， 让医务人员使用CAM-ICU来判断其是否发生谵妄。使用RASS判断患者是否对声 音刺激有反应，再使用CAM-ICU判断患者是否有谵妄。 该评估也适用于烦躁的患者（RASS＋1到＋4），患者可能表现为不能参与 评估，或不能理解问题。 2.每个患者都必须完成字母和图片吗？ 不需要。并不是每项评估都使用字母法和图片法。先使用字母法，若患者能 够顺利完成测试，则记录所得的分值，并进行特征3的测试。若患者不能完成字 母法，或你不能判断患者的得分，可使用图片法。若患者不能集中注意力，你同 时使用了两种方法，则应根据图片法判断结果。 3.可使用其他的字母来评估患者的特征2吗？ 可以。下列为常用的注意力评估工具： ＡＢＡＤＢＡＤＡＡＹ（儿童CAM-ICU）
--既往有酗酒、认知障碍、高血压史 --严重脓毒症或脓毒性休克 --机械通气 --接受肠道外的镇静或阿片类药物
ICU意识模糊评估法 （CAM-ICU）
ICU意识模糊评估法（CAM-ICU）

评估内容包括4个方面特征：
①意识状态的急性改变或反复波动
②注意缺损 ③思维紊乱
④意识清晰度的改变。

CAM-ICU是目前ICU医生和护士使用最为广泛的谵妄评估工 具，已经被翻译成十几种语言。通常被认为是ICU医务工 作者用以诊断ICU谵妄的“金标准”，具有应用快速、方 便、准确等特点。其诊断谵妄的灵敏度和特异度分别为89 ％-100％，93％-100％，测量者间可信度为0.79-0.96， 评估时间平均为2min。

ICU谵妄的危害
增加死亡率：独立的死 亡预测因子，谵妄状态 每持续一天，死亡的危 险性就增加10%。 增加机械通气病人脱 机困难和脱机失败的 比例。
延长住院时间：ICU 病人发生谵妄后，平 均住院时间增加10天。
增加认知障碍的发生率： ICU病人发生谵妄后，只 有4%的病人在出院时神 经精神症状全部消失， 约24%的病人遗留有长 期认知障碍，老年病人 痴呆的发生率显著高于 未发生谵妄者。
2%
66%
谵妄发生率
术后谵妄发生率，约10％－51％，其中心胸外科 术后发生的风险较高； 老年患者中术后一般有15％－53％的患者发生谵 妄； 有研究认为在监护病房的老年患者谵妄发生率高 达80％以上。 不接受机械通气的成年ICU患者，谵妄的发生率 大约为20%-50%，进行机械通气的成年患者，谵 妄的发生率高达60%-80%， （1.Wise MG, Hilty DM, Cerda GM, Trzepacz PT: Delirium
Hale Waihona Puke Baidu


评分：每个图片判断正确得1分， 满分10分，得分低于8分为阳性。 为了让一些上年纪的病人能够看 清楚，图册制作成15×25cm。 每个图片展示3秒钟，当病人有视 觉的缺陷时就应该使用ASE的听觉 测试
Form A (step 1) 钥匙 杯子 汽车 桌子 锤子 Form A (step 2) 钥匙 杯子 汽车 桌子 锤子 玻璃 锁 卡车 椅子 锯子
持续时间：一过性特点，数 小时、数天甚至数周 呈日落现象：夜重昼轻
ICU谵妄的临床分型
躁动型 （兴奋型） 安静型 （抑制型） 混合型
躁动，对刺激 过度敏感，多 语，运动增多， 攻击行为，幻 觉和妄想。
情感贫乏、说 话缓慢、反应 迟钝、精神萎 靡、嗜睡
症状不断变化、 认知缺陷发生 的快，消失的 也快 32%

特征4的常见问题：
1.特征3能等同于特征4吗？ 可以。许多医院将特征3与特征4的顺序更换使用。 2.昏迷患者特征4是阳性吗？ 不是。昏迷不是谵妄。若患者为昏迷（RASS-4/-5），则不能评估 CAM-ICU。很多谵妄患者近期都会发生昏迷，说明意识状态波动。昏迷患 者在回复原意识状态前通常会发生谵妄。 3.特征4与特征1的区别有哪些？ A特征4（意识水平改变）评估患者当前的意识水平。 B特征1（意识状态的急性改变或波动）评估患者入院前的基础意识 状态，及患者在过去24小时内意识状态是否有波动。 C患者基础意识状态是清醒安静的，但过去24小时RASS评分波动在 －1到－2，目前RASS为0。由于有波动，因此特征1存在，但由于患者 目 前是清醒的（RASS为0），因此特征4不存在。