震颤的临床诊治

震颤的临床诊治

一.基本介绍

震颤是最常见的运动障碍性症状，可引起肢体功能障碍，也可使患者害羞而引起社交障碍。虽然震颤很容易识别、诊断，但由于有很多因素和疾病可引起此表现，所以临床上常致病因分析和疾病有一定难度。

二.机制

震颤的病理生理机制[1]颇为复杂，可为中枢性，也可为周围性；包括有机械性振动（mechanical oscillations）、反射性振动（oscillations based on reflexes）、中枢神经元性振动（oscillations due to central neuronal pacemakers）、反馈环路异常的振动（oscillations because of disturbed feedforward or feedback loops）等。

三.分型

震颤表现为身体某部位节律性震动，根据其表现可根据发作形式（静止性、动作性、姿位性）分型，也可根据症状分布（肢体、头、舌、发声、躯干）或相关生理参数（包括频率、幅度、EMG类型）分型。

四.震颤的临床特征[1-3]

虽然病理性震颤很容易观察到，但对确定病因和最有效治疗却具有一定挑战性。已判明十多种有不同发病形式和进展程度的震颤类型，对其潜在疾病机制还不能很好认识，由此也导致对特别震颤的归类和治疗会有不同意见；而且，同一病人的震颤可有多种类型表现。

1.生理性震颤可见于所有人，表现为身体某一部位出现相对固定频率而幅度可变的节律性振动性运动，频率可达8-10Hz，多数病人并不能意识到其有震颤，肉眼不能观察到，而肌电图检查可察觉。但是，有一些因素可加剧原有的生理性震颤增加至可察觉程度，甚至导致功能障碍，成为生理性震颤的强化；通常强化原因解除后，震颤表现减轻。这些因素的多数可增加交感活性，包括药物、毒素和生理或情感状态，如恐惧或焦虑、极度疲劳、运动后、饥饿、低血糖、甲状腺功能亢进、酒精戒断、代谢紊乱、中毒、发热等。

2.静止性震颤（rest tremor）出现于受患身体部分松弛、静止时发生，在活动时减弱或消失。因为静止性震颤不影响随意运动，所以通常不会限制病人的功能能力，只是可让病人的运动活动复杂化包括暂停而感到难堪如用餐具或写字时。PD是静止性震颤的最常见原因。

3.动作性震颤（action tremor）出现在肌肉收缩、运动时，进一步又可分为姿位（postural）、等轴性（isometric）和活动性（kinetic）震颤类型。姿位性震颤发生在受患肢体克服重力维持其位置时；等轴性震颤发生于肌肉克服静止性物体的收缩时；活动性震颤与肢体活动相关联，可再分为单纯性震颤（simple tremor，发生于任何运动时）和意向性震颤（intention tremor，发生于有目的活动时），后者的震颤表现出在手活动靠近目标时震颤加重，这也是与姿位性震颤和等轴性震颤不同之处。临床上，动作性震颤常见有姿位性震颤和意向性震颤。

虽然这些分类一定程度上有助于对震颤的认识，但临床上还是有一些震颤表现很难归类，例如一些姿位性震颤在肢体被支持后仍持续存在，就很难分为姿位性和静止性。仔细询问病史和全身体检队精确诊断和随后治疗确定极为重要，包括对震颤本身特征、家族史、其社会活动、以及所有的医疗和用药史等。对震颤临床诊断应仔细分析该表现的各种参数，包括对称程度、节律性（规则性或无规则的振动）、部位（近段或远端）、幅度（肢体不随意肌肉收缩的程度）、频率（每秒振动的次数）。虽然对这些数据精确测定需电生理仪器，但粗略评估业有利于诊断，例如频率可分为慢（2-5Hz）、中等（5-10Hz）和快（10-18Hz），幅度也可分为精细、中等或粗糙。

五.震颤的临床类型

1.特发性震颤（essential tremor, ET）[3-7]特发性震颤是最常见的运动障碍性疾病，多有家族史，患病率约在0.008-22％，并随年龄增加而增加。ET多为非对称性姿位性或动作性震颤，典型表现为手部主动活动时出现震颤，也可影响及头部（可以是上下性或前后性活动）、声音、躯干、或腿部；手、头、声音和腿发生震颤表现率可分别为90％、41％、17％和14％；震颤常为本病惟一表现。ET进展很慢，可发病于任何年龄段，而以在青少年和60岁以上发病常见。震颤频率为4-12Hz，幅度在焦虑或疲劳时以及在极接近目标的活动末期时增加。ET为常染色体显性遗传性疾病，连锁分析研究已判定除多巴胺D3受体基因多态性（Ser9Gly）外，至少还有三个基因位点（3q13的ETM1、2p24.1的ETM2和6p23）与本病有关，但对此在不同人群中未能统一证实。也有不少研究发现ET表型与其它神经疾病包括PD间有交叉重叠，但至少在意大利人群中已排出了parkin和synuclein基因突变的原因。虽然对ET常采用“良性病程”描述之，也曾被称为“良性震颤”，但本病还是有可能具有致残性的。此非“良性”的原因可能与本病少数患者并非为单一症状的疾患有关，可伴发与其他运动异常（帕金森症候群、肌阵挛、肌张力障碍、小脑性共济失调），以及还可有其他功能障碍如听觉功能障碍，特别是近期研究发现ET患者的神经心理学测试不佳，且患痴呆的危险性增加。ET在临床、遗传以及病理上有明显的异质性，大多数ET患者的小脑可有病理改变，少数患者脑干可表现有Lewy小体，病理学研究支持ET可有橄榄-小脑-皮层环路的功能障碍，但ET 极少会发生姿位稳定性的改变。ET的药物治疗还不能令人满意。心得安和扑痫酮对减轻肢体震颤很有效，其它药物如阿普唑仑、加巴喷丁、托吡酯、氯硝西泮、氯氮平也可能有一定效果，肉毒素注射可减轻头部震颤。酒精可以使ET症状减轻，但相关机制尚不十分明确。近期初步研究显示左乙拉西坦和唑尼沙胺对此症状无治疗作用，作用于GABA能机制的新药作用尚在研究中。由此，对多数严重ET患者还需功能神经外科处理，丘脑腹内侧核（VIM）的DBS治疗对肢体震颤作用优于对头部/发声的震颤，且这种治疗的长期作用效果已得到确定，只是对意向性震颤的控制作用不如对姿位性震颤作用好。对刺激核团的选择甚为关键。

2.帕金森病性震颤（Parkinsonian tremor或tremor in Parkinson＇s disease）[3,8-10]帕金森病（PD）的特征性症状为不对称性运动迟缓、震颤、僵直和姿位不稳，运动迟缓是诊断的必有成分，表现为活动减慢或启动减慢。但PD患者最常见的主诉为一侧上肢4-6Hz的静止性震颤，表现为“搓丸征”，占75％的PD患者。震颤多从累积单侧上肢开始，也可累及腿、唇、下颌、颏部和舌，但不会影响及头部，可作为与ET鉴别。僵直可表现为齿轮样或铅管样，其他伴发的非特异性症状包括在床上翻身困难、曳行步态、写小字征以及包括睡眠障碍、嗅觉异常、植物神经功能症状、心境障碍等非运动性症状。帕金森综合征患者的震颤表现类似PD患者。以震颤为主要表现的PD一般认为预后较好。虽然左旋多巴对本病治疗有效，但对PD的静止性震颤的治疗药物学较为复杂，其他药物如抗胆碱能药、普拉克索、氯氮平、布地品（丁双苯哌啶）有抗震颤作用，但也有些病人的震颤对药物有抵抗性。下颌部震颤以A型肉毒素注射可起很好效果，丘脑腹内侧核或下丘脑核的DBS外科治疗主要适于以严重震颤为PD主要症状的患者，特别是对下丘脑核靶点的DBS由于其对PD全部症状的有效作用更作优选。

3.肌张力障碍性震颤（dystonic tremor）[11-13]为在表现有肌张力障碍的身体部分发生姿位性或活动性震颤，典型的例子是震颤性痉挛性斜颈。肌张力障碍性震颤有时可以出现“零点null point”的特征，以与\与其他类型震颤鉴别，所谓“零点”表现为在保持中性位置时可减轻震颤程度，如颈部肌张力障碍，在头保持某一特别位置时头部震颤减轻，而改变此位置如将头转向另一侧，则震颤加重。另外，拍打或按摩受累或其邻近肌肉，可减轻肌张力障