浆细胞肿瘤表现与化疗

6.1998 继续大剂量化疗加骨髓移植但未得出肯定结论。
7.
Biblioteka Baidu
13号染色体缺失是骨髓移植及其他治疗的一个 坏
8.
的预后因素。新的研究发现强的松维持治疗可能
9.
延长缓解，同样α-IFN也显示延长缓解期的效果。
骨髓瘤近十余年发展史（二）
▪ 1999 Thalidomide显示对复发及难治病例的抗肿瘤效 果，小量异基因移植可产生毒性小的移植物对骨 髓瘤的效果，法国随机研究说明二次自体骨髓移 植并不优于一次，长期追踪显示Aredia治疗二年 是有效的，骨放疗可有助于自体移植后完全缓解 时间。
▪ 慢性炎症—胶元病、病毒感染、药物过敏等。
骨髓瘤近十余年发展史（一）
1. 1984—1986 首次报告同基因骨髓移植治疗MM。
2.1986—1996 大量研究评价大剂量化疗伴自体骨髓或外
3.
周血移植治疗MM的疗效。
4.1996 随机研究指出大剂量化疗加骨髓移植可能优于标
5.
准化疗，但无Meta-analysis。
机制造成双链DNA断裂点错误致染色体异位 • 继发性易位为疾病进展期出现复杂核型异常，异
位,缺失,扩增,复制,MYC癌基因异常 • 13号染色体可能存在抑癌基因 • RAS和FGFR3（酪氨酸激酶受体）突变激活 • IL-6和IGF-1促肿瘤生长
▪ 骨髓的微环境 * 骨髓瘤细胞归巢 * 旁分泌因子、刺激瘤细胞生长 * 血管生成与浆细胞标记指数呈正相关
▪ 骨溶解机理
▪ 临床表现：
浆细胞倍增时间为24—48小时，达 109 后 减 慢 ， 可 达 2—6 月 ， 达 3×1012 进 入晚期。
骨髓瘤相对器官和组织损伤
高血钙 肾损伤 贫血 骨损伤 其他
血清钙高于正常0.25mmol/L或>2.75mmol/L
Cr>173mmol/L Hb<正常2g%，或Hb<10g% 溶骨、骨质疏松、压缩骨折（X光片MRI） 有症状的高粘稠血症、淀粉样变、反复的细 胞感染（>2个/12月）
骨损伤的严重性
▪ 笔者随访77例Ⅲ期MM患者全组5年生存 率为39.8%，无骨破坏者为80%、骨破坏 严重者为20.6%。其中位生存期骨损伤轻 者为69月，骨损伤严重者为29月。
骨痛
▪ 骨疼：462例MM患者骨疼为首要症状占70%，国外 高达90%。特点：开始一过性、轻微、短暂而局限。 咳嗽，负重时加重，疼痛部位与病灶部位吻合，骨 折时可呈放射性束带感。
骨损伤
▪ 并非瘤细胞直接侵润 ▪ 破骨细胞激活因子有关（Osteoclast activating factor）
包括IL-1、IL-6、TNF、LT * 陈健：用小鼠头顶骨体外培养建立了骨吸收（BRA） 活性的体外试验，MM患者骨髓有核细胞培养上清 骨吸收活性↑，伴IL-1及IL-6↑ * 侯健：大鼠顶骨分离并纯化成骨细胞，该细胞 上清可促IL-6依赖的杂交瘤细胞B6增殖，且被 IL-6单抗抑制
浆细胞肿瘤表现和化疗
浆细胞肿瘤
▪ 浆细胞肿瘤为起源于B细胞的免疫球蛋白产生细胞异常 聚集和增生的一组疾病。
▪ 浆细胞肿瘤的特征：产生单克隆的免疫球蛋白（IgG A D E M）或其多肽链的亚单位（轻链K λ重链r а μ δ ε），而正常免疫球蛋白的下降。
▪ 浆细胞肿瘤包括：多发性骨髓瘤、孤立性骨的浆细胞瘤、 髓外浆细胞瘤、巨球蛋白血症、重链病淀粉样变、意义 未明的单克隆球蛋白血症。
▪ “M”蛋白的量决定了肿瘤的负荷。
▪ 病因：不详 遗传、病毒、炎症、慢性抗原 刺激、Cmyc Hras 癌基因的激活有关。
▪ 发病与流行病学：MM在全部肿瘤中占1%、 占血液学肿瘤的10%。 中、日等国发病率低有报告为06/10万，欧 美为2—9/10万老年及男性高发。
发病机理
▪ 细胞起源 ▪ 基因异常 • 原发染色体异位：疾病早期B细胞特殊的 DNA修饰
多发性骨髓瘤（MM）
定义
▪ 全身播散疾病； ▪ 浆细胞呈恶性克隆性增生：
破坏骨髓功能致贫血、出血；浆细胞肿瘤周 围微环境产生的细胞因子诱发骨破坏、高血钙、 软组织肿瘤；
▪ 骨髓瘤细胞分泌单克隆免疫球蛋白： 免疫功能低下、感染； 高粘滞综合征； 肾功能减退、淀粉样变；
▪ 晚期致骨髓衰竭，浆细胞白血病，脏器转移；
▪ 2000 新的临床试验开始含Thalidomide长效阿霉素的 类似物，抗血管生成剂等。
多发性骨髓瘤的特点
▪ 含盖了肿瘤治疗的策略 抗肿瘤治疗；延长生存期；提高生活质量；
▪ 多学科协作 内科、放疗科、中医科、骨科协作的典范； 实体瘤与血液肿瘤的桥梁； 积极抗肿瘤治疗与姑息治疗的紧密结合；
▪ 并发症的处理是该病治疗的核心 疼痛；骨损伤；免疫功能低下；多脏器损伤的处理；老年 肿瘤的临床。
恶性浆细胞疾病临床分类
恶性浆细胞病
限局性 孤立性骨髓瘤 髓外浆细胞瘤
弥漫性 *多发性骨髓瘤 浆细胞白血病
包括各种隐匿性骨髓瘤（Idolent myeloma） (Alexanian 1980)
产生单克隆免疫球蛋白的其他病变
▪ 肿瘤：B细胞肿瘤—淋巴瘤、慢淋，实体瘤—乳 癌、结肠癌、前列腺癌。
▪ 其他：自家免疫性疾病—冷凝素病、高球蛋白血 症、混合性冷球蛋白血症。
▪ 纠正钙（mg/dl）=血钙实测值+4-白蛋白
▪ 一旦看到患者出现与高血钙相关症状，则无 论血钙水 平均按 严重病 例处理 .(轻度高钙 2.9-3.0mmol/L,11.5-12mg/dl; 中 度 高 钙 3.5mmol/L 、 14mg/dl; 严 重 高 钙 3.754.5mmol/L、15-18mg/dl)。
高血钙（三）
▪ 高钙—肾浓缩↓尿4000～6000ml→ 血容积下降→肾小管及小球滤过率 下降→钠利尿→加重高血钙。
软组织肿物
▪ 15%患者产生浆细胞肿物多为骨破坏周围形 成的软组织浸润，常为MM之特征。
▪ 骨折：可自发的发生也可活动后诱发。 ▪ 骨折压迫神经可能发生对称性的神经炎，截瘫，脊
髓神经根病，肌萎缩，和感觉障碍。 ▪ 骨破坏好发部位：头颅→椎体→肋骨→骨盆→肢体
高血钙（一）
▪ 临床表现为恶心、纳差、呕吐、便秘、 烦渴、多尿、表情淡漠、抑郁、乏力、 意识模糊或昏迷。
高血钙（二）
▪ 纠正钙（mmol/L）=0.02（40-白蛋白）+实测 量