脑出血微创清除术后的护理查房

脑出血患者微创术后的护理查房一、概述二、护理评估三、根据患者存在的护理问题制定相应的护理目标和护理措施四、护理评价五、脑室引流管的护理六、康复训练七、出院指导一、概述脑出血系指原发性(非外伤性)脑实质内的出血,占全部脑卒中的10%-30%。

不包括外伤性脑出血，多发生于中老年人，男性多于女性。

约70%至80%的脑出血是由于高血压细小动脉硬化，因血压骤升而发生血管破裂所致。

此外，脑动脉硬化、脑血管畸形也是脑出血的常见原因。

凡是能使血压骤然升高的因素如情绪激动、剧烈活动、饮酒过度、大便用力等，都是脑出血的诱发因素。

脑出血发病多较突然，病程进展迅速，严重时，在数分钟或数小时内恶化。

临床表现大致分为两种：(1)全脑症状，多由脑出血、水肿和颅内压升高所致。

表现头痛、呕吐、嗜睡、昏迷等。

(2)局灶症状，为血破入脑实质后所致的定位症状，如中枢性偏瘫、面瘫、失语及偏身感觉障碍。

临床预后由于出血量和出血部位也不同。

1、脑出血的治疗包括：内科治疗和手术治疗，手术治疗包括直接开颅和微创血肿清除术。

直接开颅术是在直视下彻底清除血肿，迅速解除占位效应和止血。

微创清除术是用颅骨钻孔将引流管置入颅内血肿区将淤血排出体外。

2、微创手术的优点：微创手术于开颅相比较：其创伤小，简便易行，手术时间短，入颅速度快、痛苦轻、费用低。

脑出血患者70%以上年龄＞60岁，多伴有潜在的心脏病、糖尿病等内科疾病，很难承受全身麻醉下的开颅手术，因此高龄、危重病人适宜微创手术治疗。

3、微创手术的适应症：根据出血量：小脑≥15ml，基底节区≥30ml，可选择微创手术。

4、微创手术的禁忌症：出血后病情进展迅猛，短时间内即陷入深度昏迷者，发病后血压持续升高≥200/120mmHg，伴有严重的心、肝、肺、肾等疾病及凝血功能障碍者，不适于手术治疗。

二、护理评估1、病史患者胡慧娥，女，67岁，因突发头痛呕吐左侧肢体无力2小时，于10月12日05:36入院，患者既往有高血压病史，曾行左眼青光眼手术，有青霉素过敏史。

2、体格检查入院生命体征：T36.1℃，P64次/分，R21次/分，Bp252/123mmHg. 专科情况：神志呈浅昏迷状，左侧瞳圆形，直径为3.5mm，对光反射消失，右侧瞳孔形状不规则对光反射迟钝，左侧鼻唇沟变浅，右侧肢体有活动，肌张力正常，腱反射存在，右巴氏征阴性，左侧肢体有轻微活动，肌张力低，腱反射未引出，左巴氏征阳性。

辅助检查：CT示丘脑出血破入脑室 3、入院诊断：1）脑出血 12）高血压病3）青光眼术后4、治疗措施患者入院后立即给予上氧、心电监护、头部冰枕、告病危、留置导尿管，建立静脉通路予脱水降颅压、护脑、护胃、硝普钠控制血压等对症支持治疗，并完善相关检查。

患者于当日11：40在局麻下行左、右两侧侧脑室穿刺引流术。

10月13日留置胃管给予鼻饲流质，10月14日给患者行偏瘫肢体康复训练和电针治疗。

10月15日复查CT示出血量明显减少，双肺CT示肺部感染，双侧胸腔少量积液。

现患者生命体征平稳，神志昏睡状，左侧瞳圆形，直径为 3.5mm，对光反射消失，右侧瞳孔形状不规则对光反射迟钝，10月18日拔除左侧引流管，病史汇报完毕。

三、根据患者现存的和潜在的护理问题制定相应的护理目标和护理措施1、潜在并发症--脑疝相关因素：与再出血及颅内高压有关。

护理目标：患者不发生脑疝护理措施：①严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每2小时1次，并及时做好记录。

②掌握脑疝的前驱症状：出现头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等，及时通知医师处理。

③严密观察头部引流管及伤口情况，保持引流管通畅，防止引流管受压和折叠。

④保证病人绝对卧床休息，避免探视，保持病房安静。

床头抬高30度，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿；持续低流量吸氧，改善脑的供氧，减轻脑水肿。

⑤遵医嘱使用脱水剂，使用脱水剂要保证快速输入，以达到脱水、降颅压的作用。

2、清理呼吸道无效相关因素：与意识障碍有关。

护理目标：患者保持呼吸道通畅，呼吸平稳。

护理措施：①严格控制探视人员，保持室内空气新鲜，每日开窗通风两次，每次30分钟。

②每2h翻身、拍背1次，备好吸引装置必要时给予吸痰，及时清除呼吸道的分泌物，保持呼吸道通畅。

③做好口腔护理，每日用漱口液擦洗口腔两次，预防和减少口腔细菌的滋生，减少肺部感染的机会，遵医嘱使用足量的抗生素。

3、急性意识障碍相关因素：与急性脑出血有关。

护理目标：患者意识障碍程度减轻，无加重护理措施：。

①休息与安全，绝对卧床2-4周，抬高床头15-30，以减轻脑水肿，加床栏，必要时适当约束，保证环境安静、安全，限制探视，避免各种刺激，治疗护理集中进行。

②生活护理，给予高蛋白、高维生素的清淡饮食，给予鼻饲，做好口腔护理、皮肤护理、大小便护理，每天床上擦浴1-2次，每2小时更换一次体位，以预防压疮，注意保护床单位清洁干燥，保持肢体功能位置。

③保持呼吸道通畅，平卧头偏向一侧，开放气道，及时消除口鼻分泌物和吸痰，防止舌根后坠、窒息。

2④严密观察病情变化，及时测量生命体征、意识、瞳孔并详细记录，使用脱水降颅压药物时注意监测尿量及水电解质的变化。

4、躯体活动障碍相关因素：与意识障碍有关护理目标：患者自理得到满足护理措施：①生活护理：保持床单位整洁、干燥、无渣屑，减少对皮肤的机械性刺激。

便盆置入与取出要动作轻柔，注意勿拖拉和用力过猛，以免损伤皮肤。

帮助病人建立舒适卧位，定时翻身、拍背，按摩关节和骨隆突部位。

每天全身温水擦拭1次，促进肢体血液循环。

鼻饲充足的水分和均衡的饮食，适当运动和按摩下腹部，促进肠蠕动，预防肠胀气，保持大便通畅。

注意口腔卫生，保持口腔清洁，增进舒适感。

②安全护理：床边要有约束保护性床栏；采取保护性约束带约束肢体。

③康复护理：早期康复有助于抑制和减轻肢体痉挛姿势的出现与发展，能预防并发症、促进康复、减轻致残程度和提高生活质量。

早期康复护理的内容包括：1）重视患侧刺激；2）。

保持良好的肢体位置；3）体位变换5、潜在并发症--上消化道出血相关因素：与应激性溃疡有关。

护理目标：患者不出现消化道出血。

护理措施：①密切监测血压和脉搏的动态变化，发现出血或休克表现，及时通知医师。

②每次鼻饲前先回抽胃内容物，观察胃内容物的颜色性状，回抽出咖啡色液体及时送检，注意观察大便的颜色。

③做好饮食护理，建立饮食表，予静脉补充能量④遵医嘱给予补液，使用护胃的药物。

6、体温过高相关因素：与体温调节中枢障碍、颅内出血吸收热有关。

护理目标：患者体温维持在正常范围。

护理措施：①监测生命体征的情况并记录，发现体温异常及时报告医生②出现体温升高的情况及时给予温水擦浴或是大动脉冰敷，半小时后及时复测体温。

③遵医嘱记录患者的出入水量，保证液体平衡。

④遵医嘱补液，胃管注入温开水。

⑤加强患者基础护理，衣物汗湿及时更换促使患者舒适。

7、有误吸的危险相关因素：与意识障碍有关。

护理目标：患者不发生误吸。

护理措施：①患者出现呕吐时，立即将患者头偏向一侧，及时清除口鼻腔的分泌物，保持呼吸道路通畅。

②鼻饲前先检查胃管是否在胃内，并准确的记录鼻饲量。

③给予病人翻身并拍背，2小时进行一次，以促进痰液排出。

及时清除口鼻腔、上呼吸道分泌物，痰黏稠者时给予雾化吸入。

3④密切观察生命体征及血氧饱和度的变化情况，血氧饱和度监测可以判断是否因痰阻塞呼吸道而引起组织缺氧。

8、有皮肤完整性受损的危险相关因素：与肢体偏瘫、躯体移动障碍、意识障碍、躁动有关。

护理目标：患者不发生皮肤完整性受损。

护理措施：①及时观察记录皮肤情况，每日温水擦浴，促进全身血液循环。

②定时为患者翻身，拍背，每2小时一次。

保持肢体功能位，加强患侧肢体被动康复煅炼。

③翻身时避免拖、拉等动作，防止皮肤擦伤。

④改善全身营养状况，增加机体抵抗力。

⑤保证床单位清洁干燥，及时清理大小便。

9、有受伤的危险相关因素：与意识障碍、躁动有关。

护理目标：患者无受伤发生。

护理措施：①对意识障碍期间，约束带适当约束肢体，防止拉扯引流管。

②加床栏，防止坠床等意外发生加重病情。

③患者躁动不安时，必要时遵医嘱使用镇静药，做好患者基础护理。

10、营养失调：低于机体需要量相关因素：与意识障碍，不能自行进食有关。

护理目标：增加能量供给，使其基本满足机体所需。

护理措施：①遵医嘱从静脉内补充能量。

②留置胃管，予鼻饲高热量，高蛋白，高维生素的流质食物。

11、家庭应对无效相关因素：与突发性脑出血有关．护理目标：病人家属树立信心并积极配合治疗。

护理措施：①做好心理护理，安慰病人家属，允许适当的发泄。

②向家属介绍疾病的相关知识，使家属理解病情、治疗方案及预后。

③向病人家属介绍主治医生，并告诉其主治医生以治愈的病例。

四、护理评价：患者经过医护人员的精心治疗和护理下，患者目前生命体征平稳，血氧饱和度维持在95%-100%之间，10月13日神志由浅昏迷转为昏睡状。

10月13日19:00开始患者一直发热，体温波动37.5-39.0℃之间，皮肤完整，无再出血及脑疝发生家属理解病情并且配合治疗。

五、脑室引流管的护理 1、术前应和家属说明引流的目的和描述操作方法，减轻病人顾虑，取得配合。

2、向家属说明，整个引流装置是无菌的，故应严格保持引流装置及管道的清洁无菌。

要保持头部创口或穿刺点的干燥，如发现敷料潮湿，引流管周围渗血，渗液，及时报告医生。

妥善固定导管，减少头部活动；燥动病人用约束带约束双手，防止患者拉扯引流管，翻身及护理操作时避免牵拉引流管防止滑脱且不能压迫穿刺点及引流管。

协助医生按无菌操作每日更换引流袋、引流管，防止逆行感染。

43、正确把握引流管最高点的位置①血肿与侧脑室相对独立存在，脑室内无积血，进行低位引流，即将引流管自然置于床头，低于血肿水平进行引流。

②脑室内有积血，或侧脑室被血肿压迫闭合而未能显示，进行高位引流，即将引流管最高点置于穿刺点上方10 cm～15 cm处，可维持一定的引流速度及量，以避免过高则引流不畅，引起颅内压增高，过低则引流过快，会使颅内压过低造成再出血。

故一定家属说明，不能随意变动引流瓶或引流管的高度，防止引流管滑脱、扭曲、折叠、受压，搬运患者时应先固定好穿刺针，暂时夹闭再搬动患者。

4、引流期间严密观察引流液的量、颜色、性状，并做好记录。

引流脑脊液量多时，应注意按医嘱补充水，电解质。

若发现引流不畅时及时报告，可用尿激酶2～4万u随管注入，夹管4h后再放开，开放引流期间，手自上至下轻轻挤压引流管，以保证引流通畅。

术后引流液一般为淡红色，如为鲜红色，要考虑再出血，应立即报告医生并协助处理。

引流量以每日不超过500ml为宜，5、引流时间的长短根据病情而定，血肿引流管一般在术后3～5天依据CT 复查结果血肿消除达80%～90%即可拔管。