成品油经营企业自查表
加油站安全隐患自查自纠报告表
附件4
加油站安全隐患自查自纠报告表
企业名称（盖章）：企业主要负责人姓名（签字）：职务：
填报时间：年月日填表人：联系电话: 座机 _______________ 手机 _________________填表说明：1、检查情况栏，根据自查结果填写“是”或“否”，结果为“否”的应详细说明具体情况，不适用的用“/”表示。
2、整改责任人栏，填写负责该项检查内容整改工作的人员。
3、整改时限栏，如该项检查内容需要整改，填写计划完成整改任务的起、止时间。
4、整改完成时间栏，填写已经完成该项检查内容整改的时间。
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加油站安全生生产自检自查表(企业录入)
《安全生产法》第七十九条
企业应当根据《生产经营单位安全生产事故应急预案编制导则》及有关法律、法规、规程和行业标准，结合本单位(加油站)的危险源状况、风险分析情况和可能发生的事故特点，制定相应的应急预案，配备必要的防护装备及应急救援器材、设备、物资，并保障其完好和方便使用；对预案按规定进行评审和备案。
《生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则》（GB/T29639-2013）
应急预案演练结束后，应急预案演练组织单位应对应急预案演练效果进行评估，并撰写应急预案演练评估报告。企业制定的应急预案应当至少每三年修订一次,预案修订情况应有记录并归档。
《生产安全事故应急预案管理办法》（国家安监总局第17号令）
企业领导层应按照安全生产责任制的相关要求，履行其在安全生产工作职责。
《企业安全生产标准化基本规范》5.1.2.3
安全规章制度
规章制度
加油站规章制度至少应包含下列内容:安全生产责任制；安全例会制度；安全教育培训制度；值班制度；安全检查、事故隐患整改制度；防雷、防静电、电气设备管理制度；电器线路的检查和管理制度；用火、用电安全管理制度；设备器材维护、管理制度；消防管理制度；事故应急救援预案演练制度；安全工作考评和奖惩制度；特种作业人员安全管理制度；岗位安全操作规程；劳动保护用品发放制度；其它必要的作业安全制度等。
《安全生产法》第四十二条
《劳动防护用品监督管理规定》
职业病危害
职业健康
职业卫生管理
企业应确保使用有毒、有害物品工作场所与生活区分开，工作场所不得住人；应将有害作业与无害作业分开，高毒工作场所与其他工作场所隔离。
《企业安全生产标准化基本规范》5.4.3.2
油库安全管理专项检查自查表
35．对同品名不同规格和同品名同规格但含不同添加剂和不含添加剂的油品都要分罐储存。
36．坚持“先进先出，推陈储新”的原则，对化学性质不稳定的石油产品，应尽量缩短其在油库中的储存期。
（十）
消防管理
37．作业场所和辅助生产作业区域应按规定设置消防安全标志，配置灭火器材。灭火器的类型适合于配置场所的火灾种类、危险等级及保护物品特点等要求。
10．油库经营企业应无欺诈、违规经营、偷税、漏税、欠税等行为。
（四）
人力资源管理
11.油库应设置负责人1人。
12.油库应设置安全员、设备员、统计员职位。
13.应设置专职计量、化验、收发油、司泵巡线、维修电工及警消门卫等岗位。
14．工作人员具备必要的安全生产知识，熟悉相关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，考核合格后方能上岗。必须严格遵守安全生产责任制、操作规程和岗位责任制。
29．罐前阀门的启闭作业必须实行双人复核制或加锁管理。计量和检修人员必须经常检查呼吸阀并按季清理阻火器。巡检人员必须按规定定时、逐罐、逐点进行检查。
项目
自查内容
自查结果
备注
（九）
质量管理
30．油库应配备与经营能力及经营品种相适应的质量检验机构或质检室，并对出入库油品进行质量检验，确保油品质量。配备质检人员，并持证上岗。
31．应严格执行质量验收制度，切实做到“三不收”。即无质量合格证不收，质量不合格的不收，铅封不完整不收。
32．油库必须建立“油品质量档案”，记载油品质量变化情况。根据实际情况，每三至五年清洗一次油罐，建立《储油罐清洗记录》。
33．油库在接卸、储存、输转、出库油品时，应专管、专泵、专罐、专用，当油罐、管线需要改装油品时，应按规定进行清洗、置换。
成品油生产经营企业安全检查表2017.11
18
加油机加油软管上宜设安全拉断阀。(GB50156-2012第6.2.3条)
四、应急救援器材管理
19
每2台加油机应配置不少于2具4kg手提式干粉灭火器，或1具4kg手提式干粉灭火器和1具61泡沫灭火器。加油机不足2台应按2台配置。
20
地下储罐应配置1台不小于35kg推车式干粉灭火器。当两种介质储罐之间的距离超过15m时,应分别配置。
21
一、二级加油站应配置灭火毯5块、沙子2m3；三级加油站应配置灭火毯不少于2块、沙子Zin:
22
按照国家安监局《生产经营单位生产安全事故应急救援预案编制导则》(GB/T29639-2013)编制事故应急救援预案，并报设区的市级安监部门备案。
23
应设置应急救援组织或者应急救援人员，配备必要的应急救援器材、设备。
第三方安全监管技术服务隐患问题检查
检查项目
序号
检查内容
检查结果
备注
一、设备管理
1
加油站的汽油罐和柴油罐(橇装式加油装置所配置的防火防爆油罐除外)应埋地设置,严禁设在室内或地下室内。(GB50156-2012第6.11条)
2
油罐的量油孔应设带锁的量油帽。
3
埋地油罐的人孔应设操作井。设在行车道下面的人孔井应采用加油站车行道下专用的密闭井盖和井座。(GB50156-2012第6.1.12条)
10
汽油罐与柴油罐的通气管应分开设置。通气管管口高出地面的高度不应小于4m。沿建(构)筑物的墙(柱)向上敷设的通气管，其管口应高出建筑物的顶面1.5m及以上。
(GB50156-2012第6.3.8条)
11
地下罐是否更新为双层罐或完成防渗池设置。
成品油经营企业检查登记表
成品油经营批准证书号
成品油经营企业年度检查登记表
2009年度
单位名称盖章_____________________
商务部印制
填表说明
一、请用钢笔或签字笔如实填写,一式两份,字迹工整;
二、位置分类指：国道、省道、高速、县乡道、城区加油站、水上加油站船、农村加油点,成品油零售经营企业填写;
三、经济类型指：国有、国有参股、民营、外商独资、合资外方控股、合资中方控股;五、交表时请携带以下材料的原件及二份复印件复印件须加盖申请企业或申请人印章：
1.成品油经营批准证书正副本；
2.成品油批发企业及零售企业需提供有效期内、符合成品油市场管理办法要求的成品油供油协议；
3.工商部门核发的营业执照；
4.安全监管部门核发的危险化学品经营许可证；
5.具有合法资质的审计部门出具的上年度成品油购进、销售情况审计报告或报表,或者提供税务部门出具的成品油购销纳税凭证；
6.油库或加油站点基础设施在上年度迁建或扩建的,需提供油库及加油站点省级以上商务主管部门出具的规划确认文件及相关部门的验收合格文件；
7.油库或加油站点的产权证明文件；
8.企业上年度在质量、计量、消防、安全、环保等方面是否存在违法、违规情况的说明；
9.审核机关要求的其他材料;
四、有关部门应明确签署“同意通过年检”或“不同意通过年检”的意见及理由;
五、成品油批发及仓储企业将此表连同附带材料上报企业注册所在地省级商务主管部门；成品油零售企业将此表连同附带材料上报企业注册所在地省级或被授权的地市级商务主管部门;。
成品油经营企业自查表
成品油经营企业自查表
成品油经营企业自查表
企业名称：（盖章）
单位负责人（签名）：年月日序号检查
项目检查内容企业自查情况整改落
实情况
1 经营资质是否有《成品油零售经营批准证书》或《成品油仓储经营批准证书》、《成品油批发经营批准证书》，《危险化学品经营许可证》或《港口经营许可证》，《营业执照》以及其它消防、环保、防雷、质检等相关文件，相关证照是否通过年检且在有效期内。
是否设置符合要求的计量保管员、安
全管理员、设备管理员和质量监督员岗位，并具备相应的安全资格证书。
2 管理制度是否制订《加油站账表册单管理制度》、《票证管理制度》、《安全生产管
理制度》、《交接班制度》、《商品采购、销售制度》、《库存管理制度》、《消防管理制度》、《事故预案》等相关管理制度。
3 安全运营是否建立成品油进、销管理台账，油品来源是否合法。
是否按规定配置
消防器材和设施，消防栓及消防通道前有无杂物堆积。
储油罐、加油机、企业内部油气管线等设备设施是否完好。
加油站、油库作业人员是否严
格执行加卸油相关操作规程。
是否定期开展应急救援培训和演习。
4 “双禁”工作是否建立和落实凭证销售散装汽油制度，验证和登记（含购买者姓名、
联系方式、用途等相关信息）是否正规有效，有无张贴相关告示，是否
落实不给非法摩托车加油工作。
（注：此项只检查加油站，不检查油库）。
成品油经销企业自查报告
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成品油经营企业年度检查申报表
填报单位：（盖章）填表日期：
企业名称
法人代表
联系人
联系电话
注册地址
（注明邮编）ห้องสมุดไป่ตู้
批准证书号
证书核发时间
工商注册时间
营业执照编号
危化许可证编号
经营类型
隶属
关系
油库/加油站地址
注册资金（万元）
进油渠道
供油协议签订时间及年限
从业人员（人）
其中检验员人，计量员人，消防安全人员人
上年度建设情况
此表作为企业年审主要依据之一，请成品油经营企业认真填写，并加盖公章。
□迁建□原址改造□新建
批准建设文号
库容总量(m3)
汽油(m3)
加油机数量（台）
柴油(m3)
煤油(m3)
铁路专用线长度
(千米)
管线长度
（米）
公路运输车辆（辆）
上年度经营状况
购进（吨）
销售（吨）
汽油
汽油
柴油
柴油
煤油
煤油
商务部门
年审意见
（盖章）
年月日
说明：经营类型指批发企业、仓储企业、零售企业（加油站、加油点）；隶属指中石油、中石化、外资、社会；关系指独资、控股联营、参股联营、协议联营、特许联营、租赁经营；进油渠道指中石油、中石化、其它批发企业（请注明）；
成品油检查表[精华]
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附件4
成品油批发经营单位安全检查表（试行一、基本条件
二、安全管理
三、总图布臵
四、建构筑物
五、油罐区
六、油品装卸区
七、输油及热力管线
八、消防设施
九、给排水及含油污水处理
十、电气装臵
说明：
（1）本表适用于成品油批发经营单位的经营危险化学品安全评价。
（2）表中“检查记录”栏填写现场实际情况，检查结论为“不符合”的项目必须填写。
（3）表中“结论”栏根据实际检查情况分别填写“符合”、“不符合”或“无关”，不得空项。
（4）评价机构根据工作需要可自行增加检查项目，但不得删减检查项目。
（5）评价结论符合安全要求的条件是，所有检查项目的检查结论均为“符合”或“无关”。
检查结论汇总表
附表1
石油库与周围居住区、工矿企业等的安全距离表
说明：
（1）表中“周围居住区、工矿企业等的方位”栏填写居住区、工矿企业等所处位臵相对与油库的方位，如东、东南、西南。
（2）表中“站外建构筑物类别”栏填写居住区、工矿企业等按照GB50074 表4.0.7“名称”一栏划分的类别，如居住区及公共建筑物、工矿企业。
（3）石油库周围所有属于GB50074表4.0.7“名称”一栏规定范围内的居住区、工矿企业等均应填入本表。
附表2
消防器材配置情况表。
加油站安全生产落实情况企业自查表
3
看油罐区消防间消防沙是否充足，是否干燥细腻。
有问题□ 无问题□
4
看视频监控是否运行正常、视频是否重点区域全覆盖、存储是否达到90天以上。
有问题□ 无问题□
5
看加油机是否漏油、是否安装紧急切断系统，是否状况完好。加油岛是否有防撞设施。看卸油口是否全部上锁、张贴油品标识和油气回收标识，卸油软管、油气回收软管是否完好、无破损、无漏油现象。
加油站安全生产落实情况企业自查表
项目
序号
检查内容
检查情况
看现场
1
看现场是否整洁有序，地面是否有长期油迹。
有问题□ 无问题□
2
看灭火器材是否按规定配备（现场每两台加油机至少配备2具4kg干粉灭火器，油罐区消防间至少配备1具以上35kg手推式干粉灭火器，收银室（便利店）、办公室至少配备1具干粉或二氧化碳灭火器，配电间至少配备1具二氧化碳灭火器）。灭火器是否有效，插销、铅封、喷管是完整，是否在有效期内（干粉10年、二氧化碳12年、手提式泡沫5年）。看出厂检验标志是否完整。
有问题□ 无问题□
6
看工作人员按要求穿戴防静电劳保服、劳保鞋。
有问题□ 无问题□
7
看摩托车现场加油后是否推离4.5米启动。
有问题□ 无问题□
8
看配电室、营业室是否设置了应急电源。看是否设置了相应安全标志、警示标志、设备设施标识。
有问题□ 无问题□
9
看配电房是否张贴警示标识，设置紧急切断系统，状况完好。
有问题□ 无问题□
10
看加油站是否开展了罐区和管线防渗漏检查，隔油池是否为三段式，第三段是否有油污。
有问题□ 无问题□
查资料
11
查加油站安全责任是否有明确分工。
成品油检查表
附件4
成品油批发经营单位安全检查表（试行一、基本条件
二、安全管理
三、总图布置
四、建构筑物
五、油罐区
六、油品装卸区
七、输油及热力管线
八、消防设施
九、给排水及含油污水处理
十、电气装置
说明：
（1）本表适用于成品油批发经营单位的经营危险化学品安全评价。
（2）表中“检查记录”栏填写现场实际情况，检查结论为“不符合”的项目必须填写。
（3）表中“结论”栏根据实际检查情况分别填写“符合”、“不符合”或“无关”，不得空项。
（4）评价机构根据工作需要可自行增加检查项目，但不得删减检查项目。
（5）评价结论符合安全要求的条件是，所有检查项目的检查结论均为“符合”或“无关”。
检查结论汇总表
附表1
石油库与周围居住区、工矿企业等的安全距离表
说明：
（1）表中“周围居住区、工矿企业等的方位”栏填写居住区、工矿企业等所处位置相对与油库的方位，如东、东南、西南。
（2）表中“站外建构筑物类别”栏填写居住区、工矿企业等按照GB50074 表4.0.7“名称”一栏划分的类别，如居住区及公共建筑物、工矿企业。
（3）石油库周围所有属于GB50074表4.0.7“名称”一栏规定范围内的居住区、工矿企业等均应填入本表。
附表2
消防器材配置情况表。
国税成品油自查报告
国税成品油自查报告
以下是国税成品油自查报告：
自查报告编号：2021-001
组织名称：XX公司
组织代码：XXXXXX
报告日期：2021年1月1日至12月31日
自查对象：
1. 成品油生产过程中是否按照相关国家法规进行合法交易和记录；
2. 成品油进出口过程中是否按照相关国家法规进行合法交易和记录；
3. 成品油销售过程中是否按照相关国家法规进行合法交易和记录；
4. 成品油贮运过程中是否按照相关国家法规进行合法交易和记录；
自查结果：
根据我公司自查，自查结果如下：
1. 成品油生产过程中按照相关国家法规进行合法交易和记录，所有交易行为都有相应的合同和票据作为依据；
2. 成品油进出口过程中按照相关国家法规进行合法交易和记录，所有进出口行为都符合海关和商务部门的规定；
3. 成品油销售过程中按照相关国家法规进行合法交易和记录，所有销售行为都有相应的合同和发票作为依据；
4. 成品油贮运过程中按照相关国家法规进行合法交易和记录，所有贮运行为都符合国家质量监督检验检疫总局和交通运输部的要求。
自查结论：
我公司的成品油交易和记录过程均符合相关国家法规的要求，不存在违法违规行为。
自查人签名：XXX
自查日期：2021年1月31日。
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成品油经营企业自查表
企业名称：（盖章）
单位负责人（签名）： 年 月 日 序 号 检查
项目 检查内容 企业自 查情况 整改落
实情况
1 经营 资质 是否有《成品油零售经营批准证书》或《成品油仓储经营批准证书》、《成品油批发经营批准证书》，《危险化学品经营许可证》或《港口经营许可证》，《营业执照》以及其它消防、环保、防雷、质检等相关文件，相关证照是否通过年检且在有效期内。
是否设置符合要求的计量保管员、安
全管理员、设备管理员和质量监督员岗位，并具备相应的安全资格证书。
2 管理 制度 是否制订《加油站账表册单管理制度》、《票证管理制度》、《安全生产管
理制度》、《交接班制度》、《商品采购、销售制度》、《库存管理制度》、《消防管理制度》、《事故预案》等相关管理制度。
3 安全 运营 是否建立成品油进、销管理台账，油品来源是否合法。
是否按规定配置
消防器材和设施，消防栓及消防通道前有无杂物堆积。
储油罐、加油机、企业内部油气管线等设备设施是否完好。
加油站、油库作业人员是否严
格执行加卸油相关操作规程。
是否定期开展应急救援培训和演习。
4 “双禁”工作 是否建立和落实凭证销售散装汽油制度，验证和登记（含购买者姓名、
联系方式、用途等相关信息）是否正规有效，有无张贴相关告示，是否
落实不给非法摩托车加油工作。
（注：此项只检查加油站，不检查油库）。