间接比较与网状Meta分析

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调整间接比较的计算方法
多采用相对比（OR，RR，HR） 先计算各组分析结果ORa/c和ORb/c，再计算
ORa/c除以ORb/c就可以得出A和B的间接比 较的ORA-B 。统计上习惯先取对数后相减 对于二分类变量，效应采用LogOR或LogRR 表示，对于连续型变量，效应采用均数来表 示，对于时间序列变量，效应采用LogHR表 示
过度刺激率和新生儿5 min Apgar评分<7分率。
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入选标准
(1)引产方法为以上7种引产方法任意两者或多 者用于妊娠晚期引产的临床效果及安全性分析 的RCT；
(2)任一组的样本量≥100例；
(3)有可行的效果及安全性的数据；
(4)孕妇引产孕周>36周且<42周；
(5)孕妇Bishop宫颈成熟度评分<6分；
根据耐受性来选择最佳治疗药物的累积可能性分别为：艾司西酞 普兰(27.6％)、舍曲林(21.3％)、安非他酮(19.3％)、西酞普兰 (18.7％)、米那普仑(7.1％)，米氮平(4.4％)、氟西汀(3.4％)、文拉 法辛(0.9％)、度洛西汀(0.7％)、氟伏沙明(0.4％)、帕罗西汀(0.2) 、瑞波西汀(0.1％)。
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网状Meta分析
是指将传统直接比较和间接比较同时合并起来 进行Meta分析，构成了一个网的形状，其主 要功用是对处于同一个证据体的所有干预措施 同时进行综合评价并排序。
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基本假设
同质性假设: 相似性假设： 一致性假设： （用于直接与间接证据的合并）
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合并直接和间接比较的方法
经典的频率学方法
间接比较和网状Meta分析
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间接比较的概述
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网状Meta分析的方法
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网状Meta分析实例
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网状Meta分析的软件
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间接比较的定义
基于严格设计随机对照试验（ RCT）的直接比较的 系统评价，已被公认为是评价干预措施疗效的最高 级别证据，称之为传统系统评价。
但是，如果想进行一个系统评价，目的是比较两种 干预措施A&B的效果，但目前A&B没有两者的直接 比较研究，却都有同干预措施C的比较（即A&C和 B&C），可以将C作为公共比较组，借助间接比较 方法得出A&B的效果。
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网状Meta分析的软件
当前，尚无能够完美实现网状Meta分析的 软件，一般多采用R软件、Stata软件和 WinBUGS软件中两种搭配实现。
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STATA软件
该软件可完成二分类变量和连续性变量meta 分析，也可以进行meta回归分析，还可以绘 制meta分析的相关图型，如森林图（Forest ）漏斗图
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多治疗比较的荟萃分析，不但能整合直接比较的RCT 研究，而且能整合间接比较的RCT研究，也就是整合 了所有药物比较的RCT研究，并且运用特定的统计方 法，将不同药物的疗效和耐受性排出次序，得出最适
合临床运用的证据。值得说明的是，虽然所比较的最 新几种抗抑郁药(如米氮平、艾司西酞普兰、安非他 酮和度洛西汀)的绝大多数研究是由制药公司资助的 上市产品研究，但该项荟萃分析进行了敏感度分析和 偏倚校正，保证了数据及结论的客观和可信。
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网状Meta分析实例二、 网状meta分析评估七种常用引产
方法的效果及安全性
2014年发表在中华围产医学杂志
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7种临床常用引产方法进行比较分析
静脉滴注催产素、 阴道内米索前列醇、 口服米索前列醇、 舌下米索前列醇、 阴道内地诺前列酮、 宫颈内地诺前列酮、 Foley导管法 主要观察引产后24 h内阴道分娩率、剖宫产率、子宫
②有效：汉密尔顿抑郁量表(HDRS)评分和蒙哥马利一 奥斯伯格抑郁量表(MADRS)评分均较基线改善至少50 ％，或临床大体印象量表(CGI)评分明显改善；如果上 述3个量表评分均有改善，仅选HDRS评分作为研究指 标；
③治疗中断(耐受性)：患者在最初8周治疗期间因任何原 因而中断研究(脱落或失访)的人数；
OR值>1表明该值所在行的上一行的引产方法优于该行的引产方法． OR值<1表明该值所在行的引产A方法优于上一行的引产方法， 29
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Foley导管法是上述7种引产方法中剖宫产率最 低且子宫过度刺激率最低的引产方法，且 Foley导管法引产所实现的24 h内阴道内分娩 率也仅次于阴道内米索前列醇方法；而传统的 静脉滴注催产素引产方法实现的引产效果欠佳
(6)引产具体操作方法与药物剂量符合国际引 产临床指南推荐的用法。
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排除标准
(1)非RCT； (2)任一组的样本量<100例； (3)没有可行的效果及安全性的数据； (4)重复发表的研究； (5)引产具体操作方法与药物剂量不符合国际
引产临床指南的推荐； (6)质量评估显示有明显偏倚风险的研究。
计算每一种引产方法成为最佳引产方法的可能 性，并对其进行排名分析。A26A27
7种引产方法的剖宫产率及子宫过度刺激率的网状meta分析 OR值<1表明该值上一行的引产方法优于该行的引产方法 OR值>1表明该值所在行的引产A方法优于上一行的引产方法。28
分析7种引产方法引产后24 h内阴道分娩率及新生儿5 min Apgar评 分<7分的发生率
Stata的meta分析功能比较全面、强大。
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倒方差法：将各研究的方差倒数作为权重，对各研究效 应进行加权平均，总体效应的方差为权重之和的倒数。
贝叶斯方法
优势在于可以利用后验概率对所有分析的干预措施 进行排序，且克服了频率学法在参数估计时通过不 断的迭代去估计最大似然函数、易出现不稳定而得 到有偏倚的结果的缺陷，故估计值更为准确，且建 模更灵活，为当前所推荐的方法。
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或者虽然有直接比较研究证据，但这些研究 数量较少或质量较低，此时也可以用间接比 较证据进行补充。
另外，在面对一个具体临床问题时，临床医 生或决策者通常需要在众多的干预措施中选 择对具体患者最安全有效的措施，此时传统 Meta分析就显得无能为力，而需要多种干预 措施比较，多种干预措施比较既可以同时比 较多种干预措施，也可以合并直接比较和间 接比较证据。
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安非他酮、西酞普兰、度洛西汀、艾司西酞普 兰、氟西汀、氟伏沙明、米那普仑、米氮平、 帕罗西汀、瑞波西汀、舍曲林和文拉法辛
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排除标准
安慰剂的对照研究 产后抑郁症的研究
入选
共检索到117项随机对照研究(RCT)
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疗效评估标准
①8周治疗为限，如无8周资料，则以原始研究资料中6 ～12周期间的评估作为本研究急性期疗效的最终评估；
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网状Meta分析实例
《12种新一代抗抑郁药的疗效与耐受性比较： 来自多药治疗荟萃分析的证据》
-------Cipriani等人在《柳叶刀》杂 志于2009年发表了一篇系统综述
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背景
近20余年来，随着神经生物学与精神药理学研 究的不断深入，抗抑郁药的研发取得了长足发 展，10余种新一代抗抑郁药应用于临床，大大 改变了过去三环类抗抑郁药一统天下的局面。 作者选取了目前临床常用的12种新一代抗抑郁 药。评价其在成人抑郁症急性期治疗中相互间 对照研究的疗效
④剂量：以氟西汀为参照药物(因为它是第一个在欧美 上市的新一代抗抑郁药)
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对12种抗抑郁药物作疗效排序分析
结果：米氮平、艾司西酞普兰、文拉法辛和舍曲林是最有效的治 疗药物，而艾司西酞普兰、舍曲林、安非他酮和西酞普兰是耐受 性最好的药物。
根据疗效来选择最有效治疗药物的累积可能性分别为：米氮平 (24.4％)、艾司西酞普兰(23.7％)、文拉法辛(22.3％)、舍曲林 (20.3％)、西酞普兰(3.4％)、米那普仑(2.7％)、安非他酮(2.0％)、 度洛西汀(0.9％)、氟伏沙明(0.7％)、帕罗西汀(0.1％)、氟西汀(0.0 ％)、瑞波西汀(0.0％)。
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间接比较的类型
单组间接比较：直接从两组试验中提取
出A和B的结果进行比较，即假设他们来自 RCT的两个组别，由于此方法破坏了随机 特性（ 即A和B的人群并不符合随机原则） ，忽略各试验的内在差别，故可能增加偏倚 和评估效应错误。
调整间接比较：利用一个或多个公共对
照组对各研究的直接比较结果进行调控，一 个很大的优势是能够在一定程度上保留随机 特性，偏倚较小。
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间接比较与直接比较的差异
相比直接比较，间接比较的统计检验效能低， 可信区间范围较宽。
当直接比较的试验数目或样本例数过少，不能 综合得出比较结果，而间接比较能获得相对多 的试验数目时，可以考虑间接比较或综合直接 比较和间接比较结果。
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间接比较与直接比较的差异
2003年，Song等人分析了44项发表的Meta分 析来判定间接比较结果的可靠性，结果表明44 项中有3项间接比较和直接比较结果有差异， 指出间接比较的可靠性依赖纳入试验的内部真 实性和试验集的相似性，即间接比较的统计学 方法本身是无偏倚的，但所纳入的研究证据需 要满足相应的假设。
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临床指标
效果主要通过引产后24 h内阴道分娩率和剖宫 产率项指标进行评估；
安全性主要通过子宫过度刺激率和新生儿5 min Apgar评分<7分的发生率2项指标进行评估 。
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采用STATA 12.0软件。采用比值比(OR)及95 ％可信区间对上述临床指标进行统计分析。
采用随机效应模型对所提取的直接比较数据进 行合并分析，然后采用网状Meta方法进行直 接和间接数据比较和合并分析