口腔颌面外科学-口腔颌面部创伤讲义

口腔颌面部创伤一、单元脉络梳理口腔颌面部创伤1.概论：口腔颌面部创伤的特点；2.急救：（1）窒息，（2）出血，（3）休克，（4）颅脑损伤，（5）感染防治，（6）包扎运送；3.软组织创伤：（1）创伤类型，（2）临床表现，（3）处理原则，（4）各部位软组织创伤清创术特点；4.硬组织创伤：（1）牙槽突骨折，（2）颌骨骨折，（3）颧骨及颧弓骨折，（4）眼眶骨折，（5）骨折愈合过程。

二、知识内容细讲概论1.血运丰富（利、弊）。

2.牙在损伤时的利弊二次弹片伤—感染。

3.易并发颅脑损伤。

4.有时伴有颈部伤。

5.窒息。

6.影响进食和口腔卫生。

7.感染。

8.其他解剖损伤。

9.面部畸形。

急救：窒息；出血；休克；颅脑损伤；感染防治；包扎运送。

窒息阻塞性窒息：异物阻塞咽喉部；组织移位；肿胀压迫。

吸入性窒息：将血液、涎液、呕吐物或其它异物吸入气管、支气管甚至肺泡内。

窒息的临床表现：前驱：烦躁不安、出汗、口唇发绀、鼻翼扇动和呼吸困难；严重：“三凹”（锁骨上窝、胸骨上窝及肋间隙明显凹陷）体征。

窒息的救治：及早清除口、鼻腔及咽喉部异物。

舌后坠，舌牵拉出口外，并将头偏向一侧或采取俯卧位。

双侧上颌骨骨折，上颌骨向下后移位而压迫呼吸道，应就地取材，将移位的上颌骨复位并简易固定。

咽部肿胀压迫呼吸道：紧急行环甲膜切开或气管切开术。

吸入性窒息：紧急行气管切开术，反复吸出气管内分泌物，并注意预防肺部感染。

出血：动脉—鲜红色、速度快、呈间歇喷射状；静脉—暗红色、速度较慢、呈持续涌出状；毛细血管—多呈鲜红色、缓缓流出。

止血方法：压迫止血：指压止血、包扎止血、填塞止血；结扎止血；药物止血。

开放性伤口或洞穿性伤口。

将敷料填塞于伤口（伤道）内，并用绷带加压包扎。

结扎止血：最为确切的止血方法。

钳夹出血血管，结扎止血。

紧急时钳夹血管断端，简单包扎后送。

（局部应用）止血药物、止血材料并辅以辅料包扎。

全身应用止血药物休克：创伤性休克和失血性休克。

早期：轻度烦躁，口渴，呼吸浅快，心率加快，皮肤苍白（15%以下，代偿）；进展：意识淡漠，脉搏细速，脉压变小，四肢湿冷，尿少（20%以上，失代偿）。

治疗：恢复组织灌流量（开源节流）。

创伤性休克：安静、镇痛、止血和补液，可用药物协助恢复和维持血压。

失血性休克：补充血容量，快速输入平衡液，输血或动脉输血，彻底止血。

轻：2000ml（晶体液或胶体液）；中：1h内1000ml全血；重：10～30min 内1500ml全血。

颅脑损伤全面判断伤情：神志、脉搏、呼吸、血压、瞳孔变化等。

脑震荡：短暂的一过性意识障碍（小于30min），常伴有逆行性遗忘。

颅内血肿：1）昏迷-清醒-再昏迷，2）一侧瞳孔变大伴意识障碍，3）两慢一高（脉搏、呼吸、血压）。

硬脑膜外血肿：昏迷后清醒，头痛加剧、不安，再次昏迷，伤侧瞳孔散大，对光反射消失，呼吸、脉搏变慢，血压上升。

脑脊液鼻漏耳漏-颅前窝底或颅中窝底有骨折。

治疗：不用液体冲洗；（颅内感染）不用棉球塞紧；禁用吗啡；（呼吸抑制）清除呼吸道的血液或分泌物；抗感染治疗感染防治（两个条件、两个特殊）。

有条件：清创缝合术。

无条件：包扎。

使用抗生素。

特殊：破伤风抗毒素。

预防狂犬病。

包扎运送包扎作用：①压迫止血；②暂时性固定；③保护并缩小创口。

运送口腔颌面部软组织创伤类型：擦伤；挫伤；刺、割伤；撕裂或撕脱伤；咬伤。

1.擦伤表层破损，少量出血，创面附着泥沙或异物；疼痛明显。

清洗创面，去除异物。

无开放创口，瘀斑，甚至发生血肿。

皮肤变色、肿胀和疼痛。

止血、止痛、预防感染、促进血肿吸收和恢复功能。

3.刺、割伤刺伤：创口小而伤道深。

割伤：创缘整齐，伤及大血管时可大量出血。

清创缝合术。

4.撕裂或撕脱伤伤情重，出血多，疼痛剧烈，易发生休克。

创缘不整齐，皮下及肌肉，组织均有挫伤，常有骨面裸露。

清创，组织复位缝合，游离组织移植。

5.咬伤动物或人咬伤。

颜面组织撕裂、撕脱或缺损，有骨面裸露。

各部位软组织清创术特点1.清创缝合术（1）冲洗创口；（2）清理创口；（3）缝合创口。

（1）冲洗创口：肥皂水、外用盐水洗净创口四周，麻醉下用大量生理盐水或1%过氧化氢溶液冲洗创口，清除创口内的细菌、泥沙、组织碎片或其他异物。

（2）清理创口：创口周围皮肤消毒、铺巾。

原则：尽可能保留颌面部受伤组织。

尽可能去除异物。

用刮匙、刀尖或止血钳，清除嵌入组织的异物，探查有无面神经、腮腺导管损伤，有无骨折。

（3）缝合（感染与否）：24～48小时内，清创后行严密缝合；超过48小时，创口无明显化脓感染或组织坏死，严密缝合。

1）关闭与口、鼻腔和上颌窦等腔窦相通的创口。

2）裸露的骨面应争取用软组织覆盖。

3）创口较深者要分层缝合，消灭死腔。

4）唇、鼻及眼睑部位，小针细线，细致地缝合。

2.各部位软组织清创术特点（1）舌损伤：1）保持舌的长度，前后纵行方向缝合；2）舌的侧面与邻近牙龈或舌的腹面与口底黏膜都有创面时，分别缝合各部创口；3）较粗丝线（4号以上缝线）。

进针距创缘稍远，深度要深。

（2）颊部贯通伤：原则：尽量关闭创口和消灭创面1）分层缝合；2）口腔黏膜缺损少，皮肤缺损较多者，严密缝合口腔黏膜，关闭穿通创口；3）全层洞穿型缺损，创缘的口腔黏膜与皮肤相对缝合。

（3）腭损伤：软腭：分别缝合；硬腭：转移黏骨膜瓣、做松弛切口。

（4）唇、舌、耳、鼻及眼睑断裂伤：不超过6小时，缝回原处，细针细线。

（5）腮腺、腮腺导管和面神经损伤：导管吻合或重建，神经吻合或移植。

硬组织创伤牙槽突骨折软组织创伤：唇、牙龈肿胀和撕裂，摇动一牙，邻近数牙及骨折片随之移动。

X线检查：骨折线。

治疗：建立正常咬合关系，两侧牙为固位体，牙弓夹板固定。

（至少跨过骨折线3个正常牙位）颌骨骨折1.临床表现（1）下颌骨骨折1）骨折段移位骨折部位、外力的大小和方向、骨折线的方向和倾斜度、骨折段是否有牙及附着肌的牵拉作用。

咀嚼肌的牵拉作用是最主要的因素。

舌后坠2）咬合错乱3）骨折段活动异常4）下唇麻木5）开口受限6）牙龈撕裂正中联合部骨折：如为单发，由于骨折线两侧肌群牵拉力量相等，常无明显移位；有时仅可见骨折线两侧的牙高低不一致；如果为两侧双发骨折，正中骨折段可因降颌肌群的作用而向下后方退缩；如果为粉碎性骨折或有骨质缺损，两侧骨折段受下颌舌骨肌的牵拉可向中线移位，使下颌牙弓变窄，后两种骨折都可使舌后坠，可引起呼吸困难，甚至窒息的危险。

颏孔区骨折：又称下颌骨体部骨折。

一侧颏孔区骨折时，前骨折段因所附降颌肌群的牵拉而向下方移位，并稍偏向外侧；后骨折段则因升颌肌群的牵引，向上前方移位，且稍偏向内侧，双侧颏孔区骨折时，两侧后骨折段因升颌肌群牵拉而向上前方移位，前骨折段则因降颌肌群的作用而向下后方移位，致颏部后缩及舌后坠。

下颌角部骨折：骨折线正位于下颌角，且两个骨折段上都有咬肌与翼内肌附着，骨折段可不发生移位；如骨折线位于这些肌肉附着处之前，前骨折段因降颌肌群的牵拉而向下内移位，而后骨折段则因升颌肌群的牵引而向上前移位。

髁突骨折：多数发生在翼外肌附着下方的髁突颈部。

折断的髁突由于受翼外肌牵拉而向前、内移位，但仍可位于关节囊内；但如打击力过大，关节囊撕裂，髁突可从关节窝内脱位而向内、向前、向后或向外移位，移位的方向和程度，与外力撞击的方向及大小有关。

极个别情况下，髁突可被击入颅中窝。

单侧髁突颈部骨折，患侧下颌向外侧及后方移位，不能向对侧作侧（牙合）运动。

由于下颌支变短以及升颌肌群的牵拉而使后牙早接触，前牙及对侧牙可出现开（牙合）。

双侧髁突颈部骨折者，下颌不能作前伸运动，下颌升支向后上移位，后牙早接触，前牙开（牙合）更明显，侧（牙合）运动受限。

局部肿、痛及功能障碍程度较单侧髁突颈骨折为重，还可能合并不同程度的脑震荡。

（2）上颌骨骨折1）骨折线Le Fort 分型Le Fort Ⅰ型骨折（又称上颌骨低位骨折或水平骨折。

）梨状孔水平、牙槽突上方、上颌翼突缝Le Fort Ⅱ型骨折（又称上颌骨中位骨折或锥形骨折）鼻额缝、鼻梁、眶内侧壁、眶底、颧上颌缝、翼突Le Fort Ⅲ型骨折（又称上颌骨高位骨折或颧弓上骨折）鼻额缝、鼻梁、眶部、颧额缝、翼突2）骨折块移位3）咬合关系紊乱4）眶及眶周变化5）颅脑损伤3.诊断病史：外力性质、作用部位、大小、方向临床表现：全身局部辅助检查：X线平片曲面断层片 CT、MRI4.治疗原则：1.全身和局部的关系2.正确复位+稳定固位3.功能和外形兼顾4.牙的处理复位方法：手法复位牵引复位颌间牵引颅颌牵引手术切开复位软组织伤口的开放性骨折，闭合性颌骨复杂性骨折或已有错位愈合的陈旧性骨折。

（3）固定1）单颌固定2）颌间固定：下颌4～6周，上颌3～4周3）坚强内固定（RIF，首选）（4）髁突骨折治疗大多数保守治疗，即在手法复位并恢复咬合关系后行颌间固定。

手术适应证：闭合复位不能获得良好咬合关系、成角畸形大于45°角、骨折片向颅中窝移位、髁突外侧移位并突破关节囊。

（5）无牙颌骨折闭合性及移位不大的，原有修复的义齿恢复咬合关系，外加颅颌绷带固定。

移位较大的，切开行复位坚强内固定。

儿童骨折（少见）：保守治疗颧骨及颧弓骨折临床表现（1）颧面部塌陷（2）开口受限（3）复视：眼球移位外展肌渗血和局部水肿撕裂的眼下斜肌嵌入骨折线中限制眼球运动（4）瘀斑（5）神经症状治疗巾钳牵拉复位法颧弓部单齿钩切开复位法面部小切口切开复位固定法颞部切开复位法上颌窦填塞法眼眶骨折临床表现（1）骨折移位（2）眼球内陷（3）复视（4）眶周淤血、肿胀（5）眶下区麻木伤后1周治疗为宜骨折愈合过程1.血肿形成（4～8小时）2.血肿机化（24～72小时内）3.骨痂形成（1～2周）4.骨痂改建（2周后）下颌骨骨折的临床愈合所需时间为6～8周，5～6个月后组织学上的骨性愈合。

（X线片上骨痂与密质骨的界限消失，看不到骨折线）三、重点总结1.概论口腔颌面部创伤的特点2.急救（1）窒息（2）出血（3）休克（4）颅脑损伤3.软组织创伤（1）临床表现（2）处理原则（3）各部位软组织创伤清创术特点4.硬组织创伤（1）牙槽突骨折（2）颌骨骨折【例题】男，30岁。

因工伤致上颌前部创伤。

现唇部肿胀，上、下前牙无法咬合，上前牙多颗牙松动、冠折。

临床上考虑上颌前部牙槽突骨折的特征表现是A.上唇肿胀B.牙龈撕裂C.创伤区咬合错乱D.相邻牙严重创伤E.邻牙与松动牙一并移动『正确答案』E患者，男性，因车祸颌面部外伤8h后急诊。

检查：左面部肿胀明显，眶周眼睑及结膜下瘀斑，压痛，张口受限，张口度半指，（牙合）关系正常。

1.常规行X线检查时，最好拍摄A.头颅正位片B.头颅侧位片C.鼻颏位和颧弓位D.下颌曲面体层片E.颅底片『正确答案』C2.可能的诊断是A.面部软组织挫伤B.下颌髁状突骨折C.颧骨及颧弓骨折D.上颌骨骨折E.下颌骨体部骨折『正确答案』C。