病历质控总结（通用10篇）
医院病历质控员年度总结(3篇)
第1篇一、工作概述时光荏苒，转眼间又到了一年的尾声。
在过去的一年里，我作为医院病历质控员，紧紧围绕医院工作重点，认真履行职责，努力提高病历质量，确保医疗安全。
现将一年来的工作总结如下：一、工作亮点1. 加强学习，提高自身素质。
我认真学习病历质控相关法律法规、规章制度和业务知识，不断提高自己的业务水平和综合素质。
2. 完善病历质控制度。
结合医院实际情况，修订和完善了《医院病历质控管理制度》，明确病历质控标准、程序和考核办法。
3. 严格病历质控流程。
对入院、病程、出院等各个阶段的病历进行全方位、全过程监控，确保病历书写规范、完整、准确。
4. 强化问题整改。
对质控中发现的问题，及时反馈给相关科室，督促整改，并对整改情况进行跟踪检查，确保问题得到有效解决。
5. 提高病历质量。
通过加强病历质控，全院病历质量得到明显提升，医疗安全得到有效保障。
二、工作不足1. 对部分科室的病历质控力度不够，存在重检查、轻整改的现象。
2. 部分病历书写不规范，如字迹潦草、错别字、格式不统一等。
3. 对病历质控工作的宣传力度不足，部分医务人员对病历质控的重要性认识不够。
三、改进措施1. 加大对科室的病历质控力度，对发现的问题及时反馈，督促整改。
2. 加强病历书写培训，提高医务人员病历书写水平。
3. 加强病历质控宣传，提高医务人员对病历质控工作的认识。
4. 完善病历质控制度，建立健全病历质控体系。
四、展望未来在新的一年里，我将继续努力，以更高的标准、更严的要求，做好病历质控工作。
具体措施如下：1. 深入推进病历质控工作，提高病历质量，确保医疗安全。
2. 加强与各科室的沟通与协作，共同提高病历质量。
3. 不断创新病历质控方法，提高质控工作效率。
4. 积极参与病历质控相关学术交流，不断提高自己的业务水平。
总之，在新的一年里，我将以更加饱满的热情和更加务实的作风，为医院病历质控工作贡献自己的力量。
第2篇时光荏苒，转眼间又到了一年一度的总结时刻。
病历质量控制总结
病历质量控制总结病历质量控制是医疗机构中非常重要的工作，它直接影响到医疗质量和患者的治疗效果。
为了提高病历质量，我们对过去一段时间的工作进行了总结和分析。
以下是我们的总结报告：一、病历质量现状分析在过去的一段时间内，我们对医疗机构的病历质量进行了全面的评估和分析。
通过对大量病历的审核和比对，我们发现存在以下几个问题：1. 病历内容不完整：部份病历中缺少重要的信息，如患者的主诉、既往病史、体格检查等。
这给医生的诊断和治疗带来了困扰，也影响了医疗质量。
2. 病历书写不规范：部份医生在书写病历时存在字迹潦草、语言不清晰等问题，导致病历难以辨认和理解。
这不仅增加了医务人员的工作负担，也容易引起误诊和漏诊。
3. 病历记录不许确：部份病历中存在错误的诊断、治疗方案、用药剂量等信息，这可能导致不必要的医疗风险和患者的不良反应。
4. 病历签名不规范：部份医生在签名时缺乏规范性，签名不清晰或者缺乏有效的时间戳，这给病历的真实性和可追溯性带来了困扰。
二、病历质量控制措施为了解决上述问题，我们采取了一系列的病历质量控制措施，以提高病历质量和医疗服务水平。
具体措施如下：1. 加强医生培训：通过组织病历质量培训班，提高医生对病历书写规范性和准确性的认识。
培训内容包括病历的基本要求、书写规范、常见错误及避免方法等。
2. 完善病历审核机制：建立专门的病历审核团队，对每份病历进行严格的审核和评估。
审核内容包括病历的完整性、准确性、规范性等。
同时，对审核结果进行反馈和追踪，及时纠正问题。
3. 强化病历书写规范：制定病历书写规范，明确要求医生在书写病历时必须包括患者的基本信息、主诉、既往病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、用药剂量等内容。
同时，要求医生书写清晰、工整、规范，并在病历上签名并注明时间。
4. 引入电子病历系统：逐步引入电子病历系统，以取代传统的纸质病历。
电子病历系统具有数据存储、查询、统计等功能，可以提高病历的可读性和可操作性，减少错误和漏诊的风险。
病历质控员的年度总结
病历质控员的年度总结前言作为一名病历质控员，我时刻关注着医院病历的完整性、准确性和合规性。
在过去的一年里，我积极参与了各项病历质控工作，通过与医务人员的紧密合作，取得了一些有意义的成果。
接下来，我将总结一下我在这一年中所做的工作和所取得的成绩。
工作内容作为病历质控员，我的工作主要包括以下几个方面：病历审核我负责对医院内各科室的病历进行审核，确保病历书写规范、记录完整、诊疗过程清晰。
在审核过程中，我注意到了一些常见问题，如医务人员书写不规范、用词不准确等。
通过与医务人员的交流和培训，我帮助他们提高了病历书写的质量，提升了病历的整体水平。
病案统计除了审核病历，我还参与了病案统计的工作。
每月底，我会对医院的病案进行统计分析，包括病种统计、手术统计等。
通过对统计数据的分析，我帮助医院了解不同科室的病种构成、手术量等情况，为医院的管理决策提供了参考依据。
质量控制指标制定在过去的一年中，我还参与了医院质量控制指标的制定工作。
与医院管理层和相关科室进行沟通和协商，我帮助制定了一些科学、合理的质控指标，如病历书写一致性指标、病种诊断符合率指标等。
这些指标的制定对于医院提高病历质量、提升医疗服务水平具有重要意义。
工作成果在过去的一年中，我在病历质控工作中取得了一些成绩：病历书写规范度提高通过与医务人员的交流和培训，我帮助他们提高了病历书写的规范程度。
现在，大部分医务人员已经养成了良好的记录习惯，病历的书写质量得到了明显提升。
这不仅有助于医务人员更好地沟通交流，也为后续的医疗工作提供了重要的基础资料。
病案质量得到保障通过审核工作，我及时发现了一些病历不完整、不准确的问题，并及时与医务人员进行沟通，帮助他们进行修改和补充。
这有助于保障病案的完整性和准确性，减少了医疗纠纷的风险。
质量控制工作的提升我参与的病历质量控制指标制定工作，为医院提升质量控制工作的科学性和有效性提供了支持。
制定的指标对医院的病历质量进行了明确的要求，有利于医务人员明确标准、改进工作，提高医院的整体医疗质量。
医院病历质控年终总结(3篇)
第1篇一、前言时光荏苒，岁月如梭。
转眼间，一年又即将过去。
在这一年里，我院病历质控工作在院领导的正确指导下，全体医务人员的共同努力下，取得了显著的成效。
现将本年度病历质控工作总结如下：二、工作概述1. 加强组织领导，完善质控体系本年度，我院病历质控工作始终坚持“以病人为中心”的服务理念，加强组织领导，建立健全病历质控体系。
成立了病历质控领导小组，明确了各部门职责，确保病历质控工作落到实处。
2. 强化培训，提高医务人员病历书写意识针对医务人员病历书写不规范、质量不高的问题，我院开展了多形式的病历书写培训，邀请专家进行专题讲座，提高医务人员的病历书写意识。
3. 严格检查，确保病历质量我院严格执行病历质控检查制度，对病历进行定期和不定期的检查，对检查中发现的问题进行及时反馈、整改。
同时，对病历质量进行综合评价，对优秀病历进行表彰，对存在问题较多的科室进行约谈。
4. 注重信息化建设，提高病历质控效率为提高病历质控效率，我院积极推动病历信息化建设，实现了病历的电子化管理。
通过信息化手段，对病历进行实时监控，及时发现和纠正病历书写中的问题。
三、工作成效1. 病历书写质量明显提高通过加强培训和检查，我院病历书写质量明显提高。
病历内容完整、结构合理、书写规范，符合相关法律法规和诊疗规范要求。
2. 病历质控工作得到广泛认可我院病历质控工作得到了上级部门的认可，多次受到表彰。
同时，患者满意度调查结果显示，患者对我院病历质量表示满意。
3. 病历信息化建设取得显著成效通过信息化手段，我院病历质控工作实现了实时监控、及时反馈、高效整改，有效提高了病历质控效率。
四、存在问题及改进措施1. 部分医务人员病历书写意识仍需加强尽管我院病历书写质量有所提高，但仍有部分医务人员病历书写意识不强，存在书写不规范、内容不完整等问题。
针对这一问题，我们将继续加强培训和检查，提高医务人员的病历书写意识。
2. 病历信息化建设仍需完善目前，我院病历信息化建设取得了一定成效，但仍有不足之处。
病历质控工作总结范文
一、前言病历是医院重要的医疗文件，它记录了患者的病情、治疗过程、诊断结果等关键信息。
病历质量直接关系到医疗质量和患者安全。
为了提高病历质量，确保医疗安全，我院对病历进行了严格的质控工作。
现将本年度病历质控工作总结如下：二、工作概述1. 质控组织与人员本年度，我院成立了病历质控小组，由科主任、质控医师、质控护士等组成。
质控小组负责对全院病历进行定期抽查，确保病历质量。
2. 质控方法（1）定期抽查：每月对出院病历进行抽查，抽查比例不低于10%。
（2）专项检查：针对病历书写不规范、缺项、漏项等问题，进行专项检查。
（3）问题反馈：对检查中发现的问题，及时反馈给相关科室，督促整改。
三、工作成果1. 病历合格率提高通过本年度的病历质控工作，我院病历合格率得到了明显提高。
具体数据如下：（1）出院病历合格率：由上年度的85%提高到本年度的95%。
（2）病历书写不规范问题：由上年度的30%下降到本年度的15%。
2. 问题整改率提高本年度，针对质控中发现的问题，相关科室均进行了及时整改，整改率达到100%。
3. 医疗纠纷减少由于病历质量的提高，患者对医疗服务的满意度得到提升，医疗纠纷数量明显减少。
四、工作不足与改进措施1. 不足之处（1）部分病历书写仍存在不规范现象。
（2）部分科室对病历质量重视程度不够。
2. 改进措施（1）加强病历书写规范培训，提高医务人员病历书写水平。
（2）加大质控力度，对病历书写不规范问题进行重点关注。
（3）完善奖惩机制，对病历质量优秀的科室和个人给予奖励，对病历质量较差的科室进行通报批评。
五、总结本年度，我院病历质控工作取得了显著成效，病历质量得到了明显提高。
在今后的工作中，我们将继续加强病历质控工作，确保病历质量，为患者提供更加优质、安全的医疗服务。
病历质控个人总结2篇
病历质控个人总结病历质控个人总结精选2篇（一）病历质控是医疗机构中非常重要的环节，对于提高医疗质量和保护患者合法权益具有重要意义。
通过参与病历质控工作，我深刻认识到了病历素质对于医疗质量的重要性，并对自己的工作提出了一些总结和反思。
首先，病历质控工作需要细心和耐心。
在审核病历过程中，我发现细节方面的问题非常多，例如患者基本信息填写不完整、医学术语使用错误等。
这需要我细心地逐一检查，确保病历的完整性和准确性。
同时，由于病历数量众多，我需要保持耐心，不能因为繁琐的工作而粗心大意。
其次，病历质控需要具备一定的医学知识和实践经验。
通过参与病历质控工作，我发现不仅需要了解医学知识，还需要了解医疗工作的具体流程和常见问题。
只有具备这些知识和经验，才能更好地判断病历的合理性和科学性。
另外，病历质控需要团队合作。
在病历质控过程中，我与其他质控人员进行了密切的合作和协商。
通过交流和讨论，我们共同发现问题、解决问题，不断提高病历质控工作的效率和质量。
因此，团队合作能力对于病历质控工作的顺利开展非常重要。
最后，病历质控工作要时刻保持继续学习的态度。
随着医学知识的不断更新和医疗技术的不断发展，病历质控工作也在不断变化和进步。
作为从事病历质控工作的个人，我应该时刻保持学习的态度，不断学习新知识，提高自己的专业水平。
总之，通过参与病历质控工作，我深刻认识到了病历质控的重要性，也意识到了自己在这方面的不足之处。
只有不断学习、加强团队合作、保持细心和耐心，才能更好地完成病历质控工作，提高医疗质量，保护患者利益。
病历质控个人总结精选2篇（二）作为一个病历质控员，我一直致力于提高医疗服务的质量和安全性。
在工作中，我深入了解医疗知识和规范，不断提高自己的专业水平和技能。
首先，我注重与医务人员的沟通和合作。
我经常与医生和护士进行交流，了解他们的需求和意见，并及时解决疑问和问题。
通过良好的沟通，我能够更好地理解医务人员的工作流程和需求，从而更好地履行我的职责。
病历质控总结
病历质控总结在医疗领域，病历质控是非常重要的一项工作。
通过对病历的审核和评估，可以发现潜在的问题，改进医疗服务质量，并减少医疗事故的发生。
在过去的一段时间里，我参与了一些病历质控工作，并从中积累了一些经验与教训。
首先，病历的完整性是至关重要的。
一份完整的病历应该包含患者的个人信息、症状描述、医生的诊断和治疗方案，以及医疗记录等内容。
在实际工作中，我发现有些病历缺乏必要的信息，导致我们无法做出准确的判断和决策。
因此，我们需要加强对医生和护士的培训，提高其对病历完整性的重视和认识。
其次，病历的准确性也是需要重视的。
医生在书写病历时应该注意用词准确，避免模糊或含糊不清的表达，以避免引起误解。
此外，医生在诊断和治疗方面也要严谨细致，尽量避免没有充分依据的主观判断。
因为病历往往是医疗纠纷中的重要证据之一，如果病历存在错误或不准确，将对医生的形象和医院的信誉产生负面影响。
除了完整性和准确性，病历的规范性也是需要关注的问题。
在一些病历中，医生的书写格式参差不齐，造成了不便于阅读和理解的困扰。
因此，我们应该倡导医生遵守规范的书写格式，包括使用规范的缩写和术语，使病历更加规范和规范化。
此外，我还观察到一些病历存在信息不及时更新的问题。
在患者接受一段时间的治疗后，医疗记录没有及时更新，导致后续医生无法了解患者最新的情况。
这样不仅影响医疗决策的准确性，也可能给患者带来不必要的危险。
因此，我们应该加强医生对病历更新的意识培养，以及提供便捷的信息更新方式。
最后，我还要强调病历的保密性问题。
病历包含了患者的个人隐私信息，如姓名、年龄、住址等。
我们要严格遵守相关法律法规，确保患者隐私的保密性。
在进行病历质控工作时，我们要确保只有授权的人员可以访问和使用患者信息，以防止患者信息被滥用或泄露。
总体而言，病历质控工作对于提高医疗服务质量和保障患者安全至关重要。
我们需要从完整性、准确性、规范性、及时性和保密性等方面进行全面管理和监督。
病历质控总结范文
病历质控总结范文病历是医师记录患者病情和治疗过程的重要工具，是医疗质量管理中的重要环节。
病历质控是对病历进行全面、系统和定量评价，是医疗质量管理的有效手段之一。
通过对病历进行质控，可以发现病历中存在的问题和不足，找出病历记录中的不规范和错误，提高临床医疗服务的质量。
下面就对近期开展的病历质控总结做一番整理。
第一、病历质控的目的：通过病历质控，发现病历中的问题和不规范，及时采取措施进行改进，确保病历记录的准确性、规范性和全面性，提高医疗服务质量。
同时也为患者提供准确、完整和质量高的医疗服务。
第二、病历质控的方法：采用定性和定量相结合的方法对病历进行综合评价。
对疑难病例和重大手术病例进行重点审核，将各科病历随机复核，对不合格病历进行追溯评价，及时纠正错误，防止类似问题再次发生。
另外，还要对医师进行规范培训，加强对病历记录规范性和准确性的要求，提高医师的病历记录水平。
第三、病历质控的重点：病历质控的重点主要有以下几个方面：一是病历内容的完整性和准确性，包括患者的基本情况、主要症状、诊断及治疗过程等是否详细记录；二是病历格式的规范性，包括病历文书的书写规范与术语标准化；三是医师的病历记录情况，包括是否正确记录患者就诊信息和治疗方案；四是病历记录的及时性，即病历是否及时记录、归档；五是医师对病历记录的修改情况，包括是否进行了适当的修改，并记录修改原因等。
通过以上几个方面的重点审核，可以全面评估病历记录的质量，及时发现问题，加以改进。
第四、病历质控的效果：通过病历质控可以发现医师在记录病历时存在的问题和不足，提高医师的记录规范性和准确性，减少医疗差错。
同时，通过病历质控可以规范病历记录流程，减少病历遗漏或错漏的情况，提高病历记录的及时性和完整性，有效提高医疗服务的质量。
另外，病历质控还可以促进医师之间的相互学习交流，提高医师的综合素质和临床技能，为患者提供更好的医疗服务。
综上所述，病历质控是医疗机构进行质量管理的重要环节，通过对病历进行全面、系统和定量评价，可以发现问题、及时改进，提高病历记录的准确性、规范性和全面性，为患者提供优质的医疗服务。
病历质控室年终总结
病历质控室年终总结一、工作完成情况（一）病历质量检查1. 日常抽检本年度共抽检住院病历[X]份，门诊病历[X]份，对病历的书写规范、内容完整性、医疗合理性等方面进行了细致的检查。
通过检查，及时发现并反馈了病历中存在的问题，督促相关科室和医务人员进行整改。
2. 专项检查针对病历中的重点环节和突出问题，开展了多次专项检查，如手术病历、知情同意书、医嘱病历等。
通过专项检查，进一步规范了这些重点病历的书写和管理，提高了医疗质量的关键环节把控。
（二）病历质量评估1. 制定评估标准结合国家相关法律法规和医院的实际情况，修订和完善了病历质量评估标准，使其更加科学、合理、具有可操作性。
2. 评估结果分析对每月的病历质量评估结果进行汇总、分析，形成质量报告。
通过对评估数据的深入挖掘，找出病历质量存在的共性问题和薄弱环节，为医院的质量管理决策提供了依据。
（三）反馈与整改1. 及时反馈将病历检查中发现的问题及时反馈给相关科室和医务人员，明确指出问题所在，并提出整改建议。
2. 跟踪整改对整改情况进行跟踪检查，确保问题得到有效解决。
对于整改不到位的科室和个人，按照医院的相关规定进行处罚，以提高整改的执行力。
（四）培训与教育1. 组织培训本年度共组织病历书写规范培训[X]次，培训内容包括病历书写的基本要求、常见错误分析、法律法规等。
通过培训，提高了医务人员对病历书写重要性的认识，增强了其病历书写的能力和水平。
2. 案例分析定期选取典型的病历质量问题进行案例分析，通过实际案例的讲解，使医务人员更加直观地了解病历书写中的错误和不足，从而避免类似问题的再次发生。
二、工作亮点（一）引入信息化手段利用医院的信息化系统，实现了病历的在线检查和实时监控，提高了病历质控的工作效率和准确性。
同时，通过信息化系统，能够及时统计和分析病历质量数据，为质量管理提供了更加科学的依据。
（二）加强与临床科室的沟通协作主动与临床科室进行沟通交流，了解其在病历书写和质量管理方面的困难和需求，共同探讨解决方案。
病历质控年终总结
病历质控年终总结一、概述病历质控是医疗服务质量管理的重要环节，通过对医疗机构内的病历进行审查、评估，发现问题并提出改进意见，对提高医疗服务的质量和安全具有重要作用。
本次年终总结将对本年度病历质控工作进行回顾和总结，分析存在的问题和不足，并提出改进措施，为明年的病历质控工作做好准备。
二、回顾与总结今年我们的病历质控工作取得了一定的成绩，但也存在一些不足之处。
1. 工作开展情况在本年度，我们按照计划制定了病历质量控制工作方案，并组织了一定数量的病历质控培训会议，提高了相关人员的质控意识和工作能力。
同时，我们对医院内各科室的病历进行了定期的质控，发现了一些问题并及时进行了整改。
质控工作逐渐得到了医院管理层的重视和认可。
2. 存在问题和不足尽管有一定的成绩，但我们也要看到存在的问题和不足：（1）质控人员培训力度不够，在质控技巧和知识方面存在一定的欠缺；（2）质控审核标准不够明确，各质控人员的审核标准存在一定的差异；（3）质控工作不够全面，主要集中在病历书写的规范性上，对病历的完整性、一致性等方面的质控不够；（4）质控问题整改不够及时，存在滞后性；（5）质控工作成果反馈不够及时，对医务人员的指导和教育效果不明显。
三、改进措施在明年的病历质控工作中，我们将采取以下措施，以期提高工作质量和效果。
1. 提高质控人员的培训水平明确质控人员的职责和要求，对其进行系统的培训，提高其质控技巧和知识水平。
同时，与医院教育部门合作，开展定期的质控培训会议，提高医务人员的意识和能力。
2. 完善质控审核标准建立一套明确的质控审核标准，对各类问题进行分类和评估，确保质控工作的准确性和公正性。
同时，质控人员之间要进行交流和讨论，减少个人主观因素对审核结果的影响。
3. 加强质控工作的全面性本次医疗病历质量常见问题统计中，除了书写规范性方面的问题，还包括了病历的完整性、一致性等方面的问题。
因此，明年的质控工作要进一步细化，对病历中各项内容逐一进行审核，确保质控工作的全面性。
病历质控年度总结报告(3篇)
第1篇一、前言随着医疗行业的发展，病历作为医疗行为的重要记录，其质量直接关系到医疗质量和患者权益。
本年度，我单位高度重视病历质控工作，通过不断完善质控体系、强化质控措施，取得了显著成效。
现将本年度病历质控工作总结如下：二、工作概述1. 组织领导我单位成立了病历质控工作领导小组，明确了各部门职责，确保病历质控工作有序开展。
2. 质控体系建设（1）制定《病历质控工作制度》，明确病历质控工作流程、标准及考核办法。
（2）建立病历质控指标体系，涵盖病历书写规范、诊断明确、治疗合理、护理措施等方面。
3. 质控措施（1）开展病历书写规范培训，提高医务人员病历书写质量。
（2）加强病历质控检查，对住院病历、门诊病历进行抽查，发现问题及时反馈并督促整改。
（3）对病历书写不规范、诊断不明确、治疗不合理等问题进行重点监控，确保医疗安全。
4. 质控成果（1）病历书写规范率显著提高，患者满意度明显提升。
（2）病历质控检查中发现的问题得到及时整改，医疗质量得到有效保障。
（3）病历质控工作得到上级部门的肯定，我单位病历质量在全市范围内名列前茅。
三、存在的问题及改进措施1. 存在问题（1）部分医务人员对病历书写规范认识不足，导致病历书写不规范。
（2）病历质控工作力度仍有待加强，部分科室病历质控意识不强。
2. 改进措施（1）加强医务人员培训，提高病历书写规范意识。
（2）加大病历质控力度，对存在问题进行重点监控，确保整改到位。
（3）完善病历质控体系，建立健全长效机制。
四、下一步工作计划1. 持续开展病历书写规范培训，提高医务人员病历书写质量。
2. 加强病历质控检查，对存在问题进行跟踪督促，确保整改到位。
3. 完善病历质控体系，建立健全长效机制，提高医疗质量。
4. 积极开展病历质控工作交流活动，借鉴先进经验，不断提升我单位病历质控水平。
总之，本年度我单位病历质控工作取得了显著成效，但仍有不足之处。
在今后的工作中，我们将继续努力，不断提高病历质量，为患者提供更加优质、安全的医疗服务。
病历环节质控总结范文
一、前言病历是医院医疗工作的核心记录，是医务人员对患者诊疗过程的真实反映，也是医疗质量管理的基石。
为进一步提高病历质量，保障医疗安全，我院自去年起开展了病历环节质控工作。
现将一年来病历环节质控工作总结如下：二、工作目标1. 提高病历书写质量，确保病历内容真实、准确、完整。
2. 规范病历书写流程，提高病历书写效率。
3. 强化医务人员病历书写意识，提高医疗质量。
三、工作措施1. 加强培训与教育（1）定期组织病历书写规范培训，邀请专家授课，提高医务人员病历书写水平。
（2）开展病历书写竞赛，激发医务人员提高病历书写质量的积极性。
2. 严格病历书写规范（1）严格执行《病历书写规范》和《病历质量控制标准》，确保病历书写符合规范。
（2）加强对病历书写各环节的检查，如病历首页、入院记录、病程记录、出院记录等。
3. 强化病历质控管理（1）成立病历质控小组，负责病历书写质量的日常检查和监督。
（2）建立健全病历质控制度，明确病历质控工作流程和责任分工。
4. 完善病历质量评价体系（1）制定病历质量评价指标，包括病历书写规范、内容完整性、客观性、准确性等。
（2）定期对病历质量进行评价，对存在的问题进行整改。
四、工作成效1. 病历书写质量明显提高。
一年来，病历书写合格率达到95%以上，较去年同期提高了5个百分点。
2. 病历书写规范意识增强。
医务人员对病历书写规范的认识更加深刻，病历书写流程更加规范。
3. 医疗质量得到保障。
病历质量的提高，为医疗安全提供了有力保障。
五、不足与改进1. 部分医务人员对病历书写规范掌握不牢固，需进一步加强培训。
2. 病历质控工作力度仍需加大，特别是对病历书写过程中的不规范行为要严肃处理。
3. 持续优化病历质量评价体系，使之更加科学、合理。
总之，一年来，我院病历环节质控工作取得了一定的成效，但仍存在不足。
在今后的工作中，我们将继续努力，不断完善病历质控工作，为提高医疗质量、保障医疗安全作出更大贡献。
病历质控总结范文
病历质控总结范文我于9月份调到质控科工作，在院长及副院长的领导下，在医务科科长的帮助下，全面负责医疗质量控制和改进管理工作。
现将这3个月的工作总结如下：1、完善质量管理制度加强医疗质量管理1.1在分管院长的直接指导下，进一步健全和完善首诊医师负责制、病历书写、急诊抢救、术前讨论、危重病人抢救、死亡病人讨论等关键性的制度。
认真落实各级医务人员的岗位责任制、医疗护理常规和技术操作常规。
每月对全院医师的合理用药、合理检查、合理治疗执行情况以及病历完成情况进行检查，及时杜绝安全隐患。
针对手术科室医疗纠纷多发、易发因素，认真落实了手术审批制度、手术同意签字、术前告知制度。
定期到各科室检查各项规章执行情况、有力地抑制了各种违章违规行为。
1.2狠抓医疗文件质量一是规范病历书写，按省卫生厅病历书写规范，统一格式。
二是加大病历检查力度，每月抽查各科医疗文件的书写质量、包括出院病历、急诊病历、医嘱、处方、检查申请单等。
对运行病历的环节质量检查、及时发现存在的安全隐患，督促科室加强整改。
对存在问题较为突出的科室，主动参与晨会交班、与该科医务人员沟通、交流、把安全隐患扼杀在萌芽状态。
2、抓医疗安全减少医疗纠纷杜绝医疗事故2.1加强医疗安全教育成立了医疗、护理夜查房制度，检查值班人员在岗情况，急救药品应急情况、危重病人处理情况，每次检查都有记录。
每周一次夜查房总结会议，总结上周存在的问题，强调医疗安全，不断强化医疗安全意识。
严格执行医疗安全制度，加强医疗安全报告制度，做到重大医疗事件立即报告、严重差错及时报告、一般差错如实报告。
对存在的医疗差错、缺陷、纠纷进行分析，对医疗安全隐患提出防范措施。
3、目前存在的问题3.1有的科室交接班记录不全，三级医师查房无法做到，少数病历不能反映上级医师查房的意见。
3.2有的科室个别医师不能及时完成病历，造成病历归档不及时。
3.3医疗安全隐患，个别医师出院记录马虎，未记录向病人或其家属交代疾病的转归及注意事项。
病历质控年终总结
病历质控年终总结本年度，我院病历质控工作已经取得了显著的成果。
经过全体医务人员的共同努力，病历质量得到了有效提升，为患者的医疗安全和医疗质量保障做出了积极贡献。
下面我将详细总结一下本年度的病历质控工作情况，以及取得的成绩和存在的问题。
一、工作概述本年度，我院病历质控工作以提高病历质量为核心目标，坚持以患者为中心，全面推进病历质量管理工作，内容包括质控指标的制定、临床路径的实施、病历书写规范的培训等。
二、工作成果在本年度的病历质控工作中，我们取得了以下几方面的成绩：1.病历书写规范化本年度，我们针对病历书写规范制定了相关培训计划，并通过多种方式向全员医务人员普及了病历书写规范。
通过不断的培训和宣传，医务人员的病历书写水平得到了有效提升，病历质量得到了显著改善。
2.质控指标指导下的诊疗流程改进我院结合质控指标，对诊疗流程进行了全面评估和改进。
通过制定临床路径和规范化的操作流程，明确了医务人员在不同病种下的诊疗流程，有效提升了医疗质量和工作效率。
3.病例讨论制度的引入为加强医务人员之间的交流与学习，我们引入了病例讨论制度。
通过定期组织病例讨论会，医务人员可以分享和交流临床经验，共同提高诊疗水平。
病例讨论制度的实施不仅促进了医务人员之间的良好沟通，也提高了医疗质量。
三、存在的问题和不足在本年度的病历质控工作中，我们也存在一些问题和不足：1.培训措施还需加强虽然我们在病历书写规范的培训上付出了较大努力，但仍有部分医务人员在实际操作中存在不规范的情况。
因此，我们需要继续加大培训力度，确保全体医务人员深刻理解并严格执行病历书写规范。
2.临床路径的完善尚需进一步加强在临床路径的制定和实施中，我们还存在一些不足之处。
例如，有些临床路径的具体步骤仍不够明确，有待进一步完善和落实。
同时，对于特殊病种的临床路径制定也需要更加精细化，以更好地指导医务人员的诊疗工作。
3.病例讨论制度的提升虽然引入了病例讨论制度，但目前尚未充分发挥其潜力。
病历质控年终总结
病历质控年终总结病历质控是医疗机构中一个重要而又常被忽视的环节，它的作用不仅仅是为了纠正医疗差错，更是为了提高医疗质量和服务水平。
随着医疗技术的不断进步和医疗纠纷的不断增多，病历质控显得尤为重要。
在本年度的工作中，我们坚持以患者为中心，精心开展了一系列的病历质控活动，取得了一定的成绩，也暴露出了一些问题。
一、工作回顾在过去的一年里，我们组织了一系列的病历质控活动，主要包括病历书写规范性评价、病历内容合理性评价、病历质量分析和医疗差错案例分析等。
通过对各个科室的病历进行横向和纵向比对，发现了一些常见的问题，如病历内容不完整、病历书写不规范、医嘱执行不到位等。
同时，我们还与相关部门合作，开展病历质量评估和医疗差错责任追究，切实提高了医疗服务的质量和安全。
二、成绩总结通过一年的努力，我们取得了一定的成绩。
首先，在病历书写方面，我们进行了规范性评价和培训。
在评价过程中，我们发现了一些常见的问题，如病历缺少必要的信息、缺乏医学术语和规范的时间格式等。
通过培训，我们提高了医务人员的意识，规范了病历书写，有效减少了病历错误和不完整的情况。
其次，在病历内容合理性评价方面，我们注重对病历的科学性和准确性的评估。
通过横向比对，我们发现了一些病历内容不合理的情况，如诊断不明确、治疗方案不科学等。
我们及时与临床科室进行沟通，对不合理的病历给予指导和纠正，提高了病历质量和医疗水平。
此外，在病历质量分析和医疗差错案例分析方面，我们加强了与质检部门的合作，建立了病历质量数据分析平台，对病历质量进行统计和分析。
同时，我们重视医疗差错案例的分析和研究，深入挖掘医疗差错的原因和教训，从而提出改进措施，防止类似差错再次发生。
三、问题与建议在病历质控工作中，我们也存在一些问题。
首先，病历质控的工作量较大，需要投入大量的人力和物力，但是目前我们的人力和设备资源有限，导致工作效率不高。
其次，病历质控工作涉及多个科室和多个环节，需要各个科室的积极配合和参与，但在实际工作中，有些科室的配合度不高，工作难以顺利进行。
病历质量检查总结分析(精选5篇)
病历质量检查总结分析（精选5篇）第一篇：病历质量检查总结分析病历质量检查总结分析2014年1月抽查11份病历：病历质量检查内容：1、病案首页信息2、病程记录及相关病案文书3、三级医师查房制度质量分析及改进项目：存在问题1、存在首页空项，缺医师签名。
2、出院记录中入、出院无具体时间，缺医师签名。
诊断依据中有拷贝入院记录相应部分内容的现象。
3、病程记录不及时，缺上级医师签名，缺出院病程。
4、医患沟通病人及医师无签名。
5、使用自费药品应有应有患者签署意见并签名的知情同意书。
6、病程记录缺医师签名，缺病程记录，缺出院病程。
7、病程记录中缺少对阳性检查结果的分析及处理措施，更改医嘱应当有病程分析。
8、三级医师查房制度落实不完善，住院医师查房次数少。
9、住院医师分管病人多，任务繁重，疏忽对病人的查房。
质量分析1、本月份入院、出院病人较多，住院时间短，周转较快，工作量较大，虽然对病历书写重视程度有所提高但由于工作繁忙以至于出现上述情况。
这与下级医师未及时打印病历，上级医师未严格要求、出院时未认真严格审核病历有关。
2、本科室临床医师对病历书写标准已基本掌握，但个别重要内容仍有疏漏，反映了有关主管医师责任心不强，粗心马虎，如缺病重通知单，缺危重病例讨论记录，缺术者术前查看患者相关情况，缺医患沟通记录单、自费药品知情同意书等。
3、门诊医生未详细询问患者住院信息，导致病案首页缺项。
改进目标和措施：整改措施：1、提高认识，高度重视规范病历书写的重要性，进一步增强病案书写和审核的责任心，明确各级医师在病案质量管理中自己承担的责任，认真负责、相互监督、严格把关。
2、下级医师应及时完成病历和病程记录书写，并及时打印。
避免住院期间不打印或延迟打印病程记录，出院时突击打印的情况。
下级医师应在出院前进行认真全面的病历整理和自查。
上级医师应认真负责地审核病历质量，严格要求，严格把关。
3、对反复出现和涉及重大原则问题的病案质量问题有针对性的进行整改。
病历质控年终总结
病历质控年终总结本文将着重讨论在医院病历质控方面的年终总结。
病历质控作为医院重要的质量管理方式之一，旨在检查、审查和监控病历书写的规范性和合法性，确保病历内容的准确性和完整性，提高医疗质量和安全性。
本文将对2020年的病历质控工作进行评估和总结，分析存在的问题和未来的发展方向。
一、2020年病历质控总体情况2020年，本医院共开展了50次病历质控工作，覆盖了内科、外科、妇产科、儿科等多个科室。
病历质控的内容主要包括病历书写规范性、病历填写完整性、病历中医嘱的合法性和实施情况的符合性以及医生诊疗方案的科学性等方面的内容。
通过对病历质控的工作结果进行统计和分析，发现总体质量良好，出现问题的比例较少，病历书写规范性和病历填写完整性有所提高，但仍存在一些问题。
二、存在的问题在病历质控的过程中，发现存在以下问题：1. 病历书写不规范部分医生在病历书写时存在习惯性的简略书写等问题，这不仅给后续的临床工作带来了极大的不便，也影响了医院对病情的了解和把控。
因此，需要在后续的工作中加强对医生书写规范性的教育和管理。
2. 病历填写不完整在部分病历抽查中发现，医生填写的病历存在一定的不完整性，如存在未填写诊断结果、检查结果、处理结果等情况。
这样不仅影响了医疗的效率和质量，也损害了患者的利益。
需要对相关医生进行培训和督促，提高病历填写的完整性和准确性。
3. 医生诊疗方案存在局限性在病历中发现，部分医生的诊疗方案存在过于简单和单一的情况，未能根据患者的具体情况进行个性化的处理。
这不仅影响了患者的治疗效果，还可能给医生带来不必要的风险和责任。
需要对医生进行专业培训和讲解，提高其诊疗水平和知识储备。
三、未来的发展方向在未来的工作中，我们将进一步加强病历质控的工作力度，确保医院的质量管理工作得到更好的发展。
具体方向包括：1. 持续开展病历质控在未来，我们将继续开展病历质控工作，扩大其范围和深度，进一步完善监管机制，确保医疗质量和安全性。
病历质控工作总结
病历质控工作总结
病历质控工作是医院管理工作中的重要环节，它直接关系到医疗质量和患者安全。
在过去的一段时间里，我们医院的病历质控工作取得了一定的成绩，但也存在一些问题和不足。
在此，我将对我们医院的病历质控工作进行总结，为今后的工作提出改进意见。
首先，我们医院在病历质控工作中取得了一些成绩。
我们建立了完善的病历质
控制度，明确了各项工作的责任部门和具体操作流程。
我们还加强了对医务人员的培训和考核，提高了他们的病历书写水平和质量意识。
此外，我们还加强了对病历的审核和监督，及时发现和纠正了一些病历中存在的问题和错误。
然而，我们也要清醒地认识到，病历质控工作中还存在一些问题和不足。
首先，一些医务人员对病历质控的重要性认识不足，存在一定的敷衍态度。
其次，我们的病历质控工作还存在一定的盲区和漏洞，一些问题和错误并没有得到及时发现和纠正。
最后，我们的病历质控工作还存在一定的局限性，需要进一步完善和提升。
为了进一步加强病历质控工作，我们提出以下改进意见，首先，加强对医务人
员的宣传和教育，提高他们的病历质量意识和责任感。
其次，我们要进一步完善病历质控制度，弥补现有制度的不足和漏洞。
最后，我们要加强对病历的审核和监督，建立健全的病历质控机制，确保病历质量和患者安全。
总之，病历质控工作是医院管理工作中的重要环节，我们要进一步加强和改进
这项工作，提高病历质量和患者安全水平。
希望全体医务人员都能认识到病历质控工作的重要性，共同努力，为患者提供更加安全和优质的医疗服务。
病历质控总结
病历质控总结第一篇：病历质控总结2012年病历质量控制总结一、病历抽查方法及评分标准说明本次病历质量抽查由医务科、质控办按每科随机抽取2012年归档病历10份，原则上抽取医院7天以上、15天以下的病历。
具体评分标准仍参照《河北省住院病历质量评分标准》和《护理质量考核评分标准》执行。
二、抽查结果共抽查归档病历140份，平均分95.85份；其中内科系统归档病历70份，平均分96.30分，外科系统归档病历40份平均分92.36分。
儿科、妇科、眼科各10份。
内科系统：第一名中风科平均得分98.30分；第二名普外科平均分97.20分；第三名内科一病区平均得分94.30分。
护理文书记录准确、及时、详尽、规范的有内科二病区、内科四病区。
外科系统：第一名妇产科一病区平均得分94.00分；第二名外科一病区平均得分93.3分；第三名外科二病区平均得分92.4分。
三、存在问题及分析：1、此次检查发现多科室各种表格填写不全和医生漏签问题，也是易引起不必要医疗纠纷的隐患。
2、病史描述过于简单，病程记录前后矛盾，主要是本次发病相关的病史描述过于简单。
其原因还是对病程记录的重要性认识不够，对病因、诊断、治疗掌握不够熟练。
3、抗生素应用不规范；如内科二病区张xx入院血常规正常，医嘱用泰能药物，病历中并无相关原因性分析及药敏细菌培养等；其原因还是主管医生没有掌握好抗生素的应用原则。
4、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于繁琐没有重点，未体现上级医师真实水平；有的还有复制病历现象；此现象是对工作、对患者不负责任的表现，没有从根本上认识三级查房的重要性。
5、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺少项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、尿量、标本是不是送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。
其原因是工作不严谨，缺乏细致，是引起不必要医疗纠纷的隐患。
四、整改措施1、2、切实提高思想认识，重视病历质量。
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病历质控总结病历质控总结（通用10篇）总结就是对一个时期的学习、工作或其完成情况进行一次全面系统的回顾和分析的书面材料，它有助于我们寻找工作和事物发展的规律，从而掌握并运用这些规律，让我们一起认真地写一份总结吧。
我们该怎么去写总结呢？以下是小编整理的病历质控总结，希望能够帮助到大家。
病历质控总结篇11、病历书写上存在涂改比较多，刘靖做得比较好。
其他医生或者护士都存在不同程度涂改。
2、护士质控应该由一个护士质控签字。
3、护士的签字应该是首位签字，理记录与医嘱不相符合。
4、产科病历存在问题：1、临时医嘱写到长期医嘱上。
2、医患沟通：第四、风险及防范措施与预后没写好。
5、部分病历辅助检查与病名不想符合。
上面的东西太简单，刘靖做得较好，要简要说那几个方面。
病历涂改较多，你要把设计表格，把每个医生的处方、病历、门诊登记表分门别类地进行统计，处方再从项目、字迹、内容是否正确，病名是否准确，是否是书面语言，用药是否合理，有没有超量或者不符合逻辑等等。
病历、门诊登记也一样。
每个医生一张汇总表，后面有各项质控检查的详细记录，发现每一个问题都应有记录，人家才得服。
其他医生的存在的问题要一一改清楚，护士质控存在的问题，是那几份病历，引述内容。
后面的也一样。
开会时才好说，下次人家才好改正。
病历质控总结篇220xx年度，质控科在院长、分管院长的领导下，积极开展医疗质量控制工作。
以医疗工作为核心，制定医疗质量管理办法，建立医疗质量监控指标体系和评价方法，组织医疗质量检查、考核，评价医疗指标的完成情况。
具体工作总结如下：一、创建二甲等医院工作1、制定我院创建二级甲等医院的实施方案，供全院进行讨论，并认真组织实施。
2、组织召开二甲专题会议，认真学习“海南省二级综合医院评审标准”，并对“标准”进行责任分解分工。
具体落实到责任领导和个人。
3、指导全院各科室创二甲工作资料的收集、整理，制作统一的标签。
4、组织医院创二甲中的二次自评，通过自评结果不断完善科室工作，为二甲医院创建成功提供保障。
5、协调各科室在创二甲的考核项目，督促创二甲工作按计划推进。
二、制定医疗质量考核办法为全面落实医疗核心制度，保障医疗质量，提高医疗质量管理水平。
我科制定下发了《临床医疗(医技)质量考核方案》并且每月组织质控科人员对全院临床科室和医技科室的考核方案进行检查评分，各项医疗质量检查结果与综合目标考核进行挂钩。
三、环节质量的监控质控科每个月定期对门诊处方，全院临床科室运行病历的环节部分，申请单及报告单，开展医疗质量检查，重点落实十三项医疗质量核心制度。
全年共检查门诊处方1000张，合格率97%。
全年共检查运行病历915份，未发现丙级病历，检查缺陷病历252份，检查缺陷申请单158份;对检查中存在的问题，按我院《住院病历质量管理实施细则》规定的奖罚细则给予奖罚。
20xx年8月至12月共检查护理病历213份，对检查中存在的问题与护理部沟通反馈，并提出相关整改措施。
四、开展“抗菌药物专项整治工作”根据卫生部《20xx年医院抗菌素临床应用专项整治活动方案》，质控科制定了本院《20xx年医院抗菌素临床应用专项整治活动方案》，与各临床科室负责人签订了抗菌药物合理应用责任状，医生签署合理使用抗菌药物承诺书。
积极开展抗菌药物门诊处方、住院医嘱专项点评。
每月定期检查各临床科室全部归档病历，全年共检查归档病历9334份，根据医院实际情况制订《抗菌药物临床合理应用奖惩制度》，对不合理用药的医生和科室进行排名公示，扣发科室和个人当月绩效工资，完成各项指标较好的科室和个人给予奖励。
经过一年多的抗菌素临床应用专项整治活动，已取得明显的效果，各项安全指标大部分超额完成，个别指标接近完成。
五、检查有关规章制度的落实定期对全院临床科室和医技科室的医疗质量实施登记并进行检查，对发现质量登记本未按要求完成者按标准扣除分值。
六、终末质量的监控制定病历归档制度及各项医疗指标，并按照相关规定进行监控人，各项指标都能按规定完成。
七、定期通报医疗质量及抗菌药物临床合理检查情况每月定期对各项环节质量检查及抗菌药物临床合理检查情况，汇总向全院通报。
对存在的问题进行通报，对各科室提出合理化建议，不断促进医疗质量的提示。
八、存在的问题1、没有每季度对医疗质量指标进行评估和原因分析。
2、没有定期召开质控员会议，及时听取科室医疗质量控制意见。
3、临床路径工作监管和督查工作不到位，对临床路径的实施情况没有定期汇总、分析。
病历质控总结篇3一、病历抽查方法及评分标准说明本次病历质量抽查由医务科、质控办按每科随机抽取20xx年归档病历10份，原则上抽取医院7天以上、15天以下的病历。
具体评分标准仍参照《河北省住院病历质量评分标准》和《护理质量考核评分标准》执行。
二、抽查结果共抽查归档病历140份，平均分95.85份；其中内科系统归档病历70份，平均分96.30分，外科系统归档病历40份平均分92.36分。
儿科、妇科、眼科各10份。
内科系统：第一名中风科平均得分98.30分；第二名普外科平均分97.20分；第三名内科一病区平均得分94.30分。
护理文书记录准确、及时、详尽、规范的有内科二病区、内科四病区。
外科系统：第一名妇产科一病区平均得分94.00分；第二名外科一病区平均得分93.3分；第三名外科二病区平均得分92.4分。
三、存在问题及分析：1、此次检查发现多科室各种表格填写不全和医生漏签问题，也是易引起不必要医疗纠纷的隐患。
2、病史描述过于简单，病程记录前后矛盾，主要是本次发病相关的病史描述过于简单。
其原因还是对病程记录的重要性认识不够，对病因、诊断、治疗掌握不够熟练。
3、抗生素应用不规范；如内科二病区张xx入院血常规正常，医嘱用泰能药物，病历中并无相关原因性分析及药敏细菌培养等；其原因还是主管医生没有掌握好抗生素的应用原则。
4、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于繁琐没有重点，未体现上级医师真实水平；有的还有复制病历现象；此现象是对工作、对患者不负责任的表现，没有从根本上认识三级查房的重要性5、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺少项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、尿量、标本是不是送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。
其原因是工作不严谨，缺乏细致，是引起不必要医疗纠纷的隐患。
四、整改措施1、切实提高思想认识，重视病历质量。
2、各科要组织医生认真学习并切实落实《河北省住院病历书写基本规范实施细则》。
3、各科要加强交流，互相学习。
组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。
4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。
5、病历质量与质控奖惩挂钩。
对质量较差的病历将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。
6、此检查结果分析立即反馈科室，以利于整改。
病历质控总结篇4一、存在问题：1、病历书写基本要求方面：病历文书字迹潦草、难认，个别医师签字难辨医学术语使用不当，病历中仍存在刀刮涂改现象。
病历中必须有上级医师签字的地方未签字，如死亡记录、病例讨论记录、实习医师书写的病程记录，各种知情同意书中的谈话医师签字，手术记录的主刀签字，上级医师查房记录等。
查运行病历时发现病历书写不及时。
2、入院记录：病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料，既往史、个人史、婚育史、家族史书写不全。
体格检查只注意阳性体征的描述，重要的阴性体征忽略不描述较多见，个别病例检查不全面、不仔细，漏查项目仍存在，该查的病理征不查，专科检查书写内容太简单。
辅助检查不全，院外的辅助检查不标明时间和单位，该查的不查。
诊断方面主次不分，顺序颠倒，有的诊断不全、不规范，诊断简写现象存在。
3、首程辨病辩证依据及西医诊断依据不够充分个别的诊断依据甚至不能导致第一诊断鉴别诊断内容不确切依据不充分有的无鉴别诊断或写“无需鉴别”诊疗计划不全面达不到诊疗规范要求主要的诊疗措施未述及如清创缝合等。
使用中药未写明煎服法。
4、病程记录：不能及时全面的记录病情变化，三级查房不及时，流于形式，上级医师不重视查房记录质量，不看记录内容即不负责任签名，使用中药无用药要点讲解记录，中药方有改变时未及时撰写处方，使用中药特色疗法记录不具体，使用中成药不进行辩证，个别病例理法方药不一致，术前讨论及各种讨论内容不全面，过于简单，个别病例讨论无主持人签名，部分科室无术前讨论，应该讨论的疑难危重病例不讨论。
各种协议书和申请单书写过于简单，记录不全，个别病例有滥用抗生素现象，出院小结中不描述拆线和刀口愈合情况。
实习、进修及无执业医师资格的试用期医师写的病程记录无上级医师签名。
告知义务记录不全：病人私自离院，医务人员不知。
5、病情评估：大部分科室均能如期进行病情评估，但个别医师对病情评估制度执行不到位，报病重病人应3天进行1次病情评估，个别医师病情评估内涵不到位，缺乏描述病情的转归、诊疗方案的调整、下一步采取治疗措施等内容。
6、出院记录；诊疗经过内容简单，如：“完善入院检查，明确诊断，予手术治疗”，出院诊断有漏填现象，出院医嘱内容太简单，未写明出院带药药名、用量、用法、疗程、总量及用药过程中需注意事项，对需要复诊的病人不写随诊期限等。
7、医嘱：有的医嘱内容不全，病重病人不下病重医嘱，有的没有病理医嘱，医嘱修改不及时，如禁食医嘱未及时停止，手术、换药等临时医嘱无执行者签名。
8、各种检验检查单：常规检查项目不全，必要的检查不做，不按时间顺序黏贴，个别科室不黏贴，夹在病历中极易丢失。
有的有医嘱无相应的检查报告单。
9、抗生素使用不合理，不合理的原因为外科手术病人预防性用药时间过长，超过24小时或48小时，治疗用药选择药物没有做培养和药敏试验，而是习惯性用药，没有用药分析等。
二、改进措施（一）加强质控力度，各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关，各级医务人员要加强责任心。
（二）积极加强业务学习，提高技术素质，严格执行国家有关诊疗规范和技术操作规程，严格按照《安徽省中医病历书写基本规范》的要求书写病历，全面提高我院医疗水平。
医院今后将加大检查力度，对不规范情况按照《亳州市中医医院病历质量管理制度》对相应科室每月进行医疗质控扣分，对责任人进行相应的处罚。
希望各临床科室认真整改，使我院医疗水平进一步提高。
（三）各科主任应加强科内病历三级质控力度，加强三级医师责任意识，各负其责，层层把关，提高病历书写质量。
（四）、各科室主任及上级医师应加强审核、指导工作，不要把质控病历流于形式，要认真审阅并修改后方可签名，才能提高病历质量。