脑疝(课堂PPT)

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脑疝治疗
• 2．脑脊液分流术 脑积水的病例可施行 侧脑室一腹腔分流术 （ventriculoperitoneal shunt）。 侧脑室一心房分流术 现已较少应用。导水 管梗阻或狭窄者，可 选用侧脑室一枕大池 分流术或导水管疏通 术。
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脑疝治疗
• 3．减压术 – 小脑幕切迹疝时可采用颞肌下减压 术；枕骨大孔疝时可采用枕肌下减 压术。重度颅脑损伤致严重脑水肿 而颅内压增高时，可采用去骨瓣减 压术，但日前已较少应用。以上方 法称为外减压术。 – 在开颅手术中可能会遇到脑组织肿 胀膨出，此时可将部分非功能区脑 叶切除，以达到减压目的，称为内 减压术。
脑疝
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解剖学基础
• 颅腔被小脑幕分成幕上 腔及幕下腔
• 幕下腔容纳脑桥、延髓 及小脑。
• 幕上腔又被大脑镰分隔 成左右两分腔，容纳左 右大脑半球。中脑在小 脑幕切迹裂孔中通过， 其外侧面与额叶的钩回、 海马回相邻。
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解剖学基础
• 发自大脑脚内侧的动眼 神经越过小脑幕切迹走 行在海绵窦的外侧壁直 至眶上裂
• 当确诊后，根据病情迅速完成开颅术前准 备，尽快手术去除病因，如清除颅内血肿 或切除脑肿瘤等。
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脑疝治疗
• 1．侧脑室体外引流术 经额、眶、枕部快速 钻颅或锥颅，穿刺侧脑室并安置硅胶引流管行脑 脊液体外引流，以迅速降低颅内压，缓解病情。 特别适于严 重脑积水患 者，这是临 床上常用的 颅脑手术前 的辅助性抢 救措施之一。
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小脑幕切迹疝 病理
• 由于同侧的大脑脚受到挤压而造成病变对 侧偏瘫，同侧动眼神经受到挤压可产生动 眼神经麻痹症状。
移位的钩回、海马 回 可将大脑后动脉挤压 于小脑幕切迹缘上致 枕叶皮层缺血坏死。
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小脑幕切迹疝 病理
• 小脑幕切迹裂孔及枕 骨大孔被移位的脑组 织堵塞，从而使脑脊 液循环通路受阻，则 进一步加重了颅内压 增高，形成恶性循环， 使病情迅速恶化。
– 如果脑疝进行性恶化，影响脑干 血供时，由于脑干内动眼神经核 功能丧失可致双侧瞳孔散大，对 光发射消失，此时病人多已处于 濒死状态。
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小脑幕切迹疝 临床表现
• ③运动障碍：表现为病变对侧肢体的肌力减弱或麻痹， 病理征阳性脑疝进展时可致双侧肢体自主活动消失， 严重时可出现去脑强直发作，这是脑干严重受损的信 号。
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小脑幕切迹疝 临床表现
①颅内压增高的症状：表现为剧烈头痛，与 进食无关的频繁的喷射性呕吐。头痛程度 进行性加重伴烦躁不安。急性脑庙患者视 神经乳头水肿可有可无。
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小脑幕切迹疝 临床表现
• ②瞳孔改变
– 病初由于患侧动眼神经受刺激导 致患侧瞳孔变小，对光反射迟钝，
– 随病情进展患侧动眼神经麻痹， 患侧瞳孔逐渐散大．直接和间接 对光反射均消失，并有患侧上睑 下垂，眼球外斜。
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枕骨大孔疝的临床表现
多由于后颅窝占位病变，使小脑扁桃 体经枕骨大孔，疝入颈椎椎管内，压迫延 髓呼吸心跳中枢。
由于颅后窝容积小，对颅内高压的代 偿能力较差，病情进展快，病人常表现剧 烈头痛，反复呕吐，颈项强直，强迫头位， 瞳孔早期无改变，意识障碍出现较晚，个 别病人甚至到临终前仍呼之能应。
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不同脑疝 示意图
(a)大脑镰下疝 （扣带回疝）
(b)小脑幕裂孔疝 （颞叶沟回疝）
(c)枕骨大孔疝 （小脑扁桃体疝）
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小脑幕切迹疝 病理
• 脑干变化 – 小脑幕切迹或枕骨 大孔处挤压脑干， 脑干受压移位 – 其实质内血管受到 牵拉，严重时基底 动脉进人脑干的中 央支可被拉断而致 脑干内部出血。
• 颅腔与脊髓腔相连处的 出口称为枕骨大孔。延 髓下端通过此孔与脊髓 相连。小脑蚓锥体下部 两侧的小脑扁桃体位于 延髓下端的背面，其下 缘与枕骨大孔后缘相对
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解 剖 学 基 础 图 示
枕骨大孔
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解剖学基础 图示
枕骨大 孔
小脑幕裂孔
大脑镰
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两种脑疝示意图
小脑幕切迹 疝
枕骨大孔疝
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定义
当颅内某分腔有占位性病 变时，该分腔的压力大于邻 近分腔的压力，脑组织从高 压力区向低压力区移位，导 致脑组织、血管及颅神经等 重要结构受压和移位，有时 被挤人硬脑膜的间隙或孔道 中，从而出现一系列严重临 床症状和体征，称为脑疝 （brain hernia）
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病因
颅内任何部位占位性病变发展到严重 程度均可导致颅内各分腔压力不均而引 起脑疝。常见病因有： ① 外伤所致各种颅内血肿，
如硬膜外血肿、硬膜下 血肿及脑内血肿；
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②颅内脓肿
病因
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病因
③颅内肿瘤尤其是颅后窝、中线 部位及大脑半球的肿瘤；
④颅内寄生虫病及各种肉芽肿性 病变；
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病因
⑤医源性因素，对 于颅内压增高病 人，进行 不适当 的操作如腰椎穿 刺，放出脑脊液 过多过快，使各 分腔间的压力差 增大，则可促使 脑疝形成。
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类型
1. 小脑幕裂孔疝（颞叶沟回疝） 2. 枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝） 3. 大脑镰下疝（扣带回疝） 4. 小脑幕裂孔上疝（小脑蚓部疝） 5. 蝶骨嵴疝
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类型
临床最常见的有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。 幕上的脑组织（颞叶的海马回、钩回）通过 小脑幕切迹被挤向幕下，称为小脑幕切迹疝或颞 叶钩回疝。 幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向 椎管内，称为枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝。 一侧大脑半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧 大脑半球，称为大脑镰下疝或扣带回疝。
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两种脑疝的鉴别诊断
小脑幕裂孔疝
枕骨大孔疝
病 因 病 程 意识 障碍 瞳 孔
呼 吸
幕上病变
幕上或幕下病变
较长，进展较慢
较短，进程较快
有
先病侧散大，后双侧 散大光反射消失
急性发作有，慢性 发作无 双侧先缩小，晚期 散大光反射消失
慢而深，晚期不规律 常突然停止 至停止
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处理
脑疝的抢救要求能早期发现，争分夺秒进行有 效的抢救，解除颅内高压，缓解脑疝。 脑疝急救原则：
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枕骨大孔疝的尸解图片
枕骨大孔疝
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枕骨大孔疝的临床表现
① 颅内压增高的症状； ② 颈项强直，强迫头位； ③ 生命体征紊乱较早，意识改变较晚； ④ 早期出现呼吸骤停。
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脑疝诊断
头痛、呕吐，视乳头水肿，突然 昏迷。
昏迷后一侧瞳孔散大，偏瘫，为 小脑幕切迹疝。
突然呼吸不规则或停止，为枕 骨大孔疝。
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小脑幕切迹疝 临床表现
• ④意识改变：由于脑干内网状上 行激动系统受累，病人随脑疝进 展可出现嗜睡、浅昏迷至深昏迷。
• ⑤生命体征紊乱：由于脑干受压， 脑干内生命中枢功能紊乱或衰竭， 可出现生命体征异常。表现为心 率减慢或不规则，血压忽高忽低， 呼吸不规则、大汗淋漓或汗闭， 面色潮红或苍白。体温可高达 41℃以上或体温不升。最终因呼 吸循环衰竭而致呼吸停止，血压 下降，心脏停搏。
1.快速静脉或动脉推注20%甘露醇和速尿； 2.已确定病变和部位，应立即手术； 3.后颅窝占位病变，可紧急行脑室穿刺引流； 4.脑疝晚期时，不放弃抢救机会，应积极抢救。
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脑疝治疗
• 脑疝是由于急剧的颅内压增高造成的，在 作出脑疝诊断的同时应按颅内压增高的处 理原则快速静脉输注高渗降颅内压药物， 以缓解病情，争取时间。