围手术期的补液处理共48页
外科围手术期补液与肠外营养(内容详细)
注意：是在没有其他损耗的情况下。
医学精制
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额外丢失量
指特别的丢失：胃肠减压；腹泻； 肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼 吸机支持（经呼吸道蒸发增多） 体温：大于37摄氏度，每升高一度 ，多补3－5ml/kg·d。
医学精制
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应用TPN对治疗有益
⑥ 需行大手术，大剂量化疗的中度营养 不良病人，在治疗前7~10天予TPN。 ⑦ 在7~10天内不能从胃肠道获得足够营 养的其他病人。 ⑧ 炎性粘连性肠梗阻，改善营养2~4周 等粘连松解后再决定是否手术。 ⑨ 大剂量化疗病人。
医学精制
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TPN禁忌证（不宜应用）
① 胃肠功能正常 ② 估计TPN少于5天。 ③ 需要尽早手术，不能因TPN耽误时间 ④ 病人预后提示不宜TPN，如临终期， 不可逆昏迷等。
大脑每日需120—140g葡萄糖作为能量来 源，如不能从外源获得，则体内糖原（ 葡萄糖的储存形式）很快被分解、耗尽 ，此后大脑所必需的葡萄糖都通过成糖 氨基酸的糖异生来提供，这样会造成氨 基酸的利用率下降，加重了机体的负担
医学精制
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葡萄糖
1g糖产生4Kcal热量
每天需要量为4~5g/kg体重，每天葡萄 糖的供给量不宜超过300g~400g，约占 总能量的50%~60%。
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手术应激
神经内分泌系统功能受损 儿茶酚胺、糖皮质激素、、生长激素 、胰高血糖素、抗利尿激素 糖利用率、糖耐量、 糖异生 胰岛素抵抗
最终导致高血糖
医学精制
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围手术期的补液处理(1)
围手术期的补液处理(1)围手术期的补液处理是指在手术期间和手术后，利用各种途径及时、合理地给予机体所需的液体，以维持机体正常的代谢和功能。
在手术期及术后，正确的补液处理可以维持机体的水电解质平衡，促进病人身体的恢复，防止并发症的发生，从而减少手术风险，提高手术治疗效果。
一、围手术期的补液目的1、保持机体内液量平衡：手术期间机体脱水严重，导致肾脏等器官出现功能障碍，因此要适当地给予生理盐水等明胶液体进行补液。
术后还需根据手术部位、手术方式等不同情况，针对性地给予补液。
2、维持电解质平衡：电解质是细胞内外物质交换的重要组分。
手术期间患者泌尿系统排液能力受限，导致体内电解质异常。
因此，补液过程中应注意维持体内电解质平衡，并在有必要时进行补充。
3、保障心血管功能：病人有心血管障碍或血容量不足时，要强化补液过程中的监测和管理。
避免补液过多或过少，以免对心血管系统造成损害。
二、围手术期的补液方式围手术期的补液方式主要有经口、经静脉和经胃肠道等途径。
在术前进行液体预处理，术中持续动态监测，术后则要适当地根据患者情况进行纠正和调整。
1、经口补液：适用于一般手术、年轻健康患者。
一般给予糖盐水、咖啡或茶等饮料，避免营养素摄入过多。
术前给予足量的水分，术后慢慢恢复正常饮食。
2、经静脉补液：适用于一些特殊手术、高龄病人、病情较重的患者等。
一般先给予生理盐水，根据病情和电解质情况在术后恰当调整。
3、经胃肠道补液：适用于较长时间的手术，有减少术后口干、口渴、胃痉挛等优点。
通过胃管、肠道等途径给予营养液、生理盐水等液体。
三、围手术期的补液注意事项1、术前评估病人身体状态，确定补液方案。
2、术中注意动态监测患者生命体征，术后恰当调整液体治疗方案。
3、尽可能降低并发症的发生，如肺水肿、心力衰竭等。
4、避免补液过多或缺少，以免对病人心血管系统、泌尿系统、呼吸系统等造成损伤。
五、结论围手术期的补液处理是手术治疗的重要环节之一，正确的补液处理能够保证机体正常的代谢及功能，防止并发症的发生，提高手术治疗效果。
围手术期的补液处理(一)
围手术期的补液处理(一)对于一位正在接受手术的患者来说，围手术期的补液处理是至关重要的。
补液处理旨在维持患者的水、电解质平衡，从而确保手术期间生理功能的稳定运行，减少并发症的风险。
以下是对围手术期的补液处理的详细分析。
1.预防术前低血容量在短期内进行适当的补液可以缓解术前低血容量，尤其是对于存在失水、脱水等情况的患者。
一般情况下，这种情况下饮用足量的水，就可以得到很好的效果。
在需要大量饮水前，尤其是糖尿病患者，应该咨询医生以确保安全。
2.术中适当补液术中，要根据手术时的失水量和出血量来补液，术中需要密切监测，并随时调整补液的量。
手术期间可能需要输注输液，静脉内肝素，输聚丙烯酰胺钠等药物。
此外，还可能需要补充适当剂量的血小板输注，以防止手术过程中发生大出血的风险。
3.控制术后失水手术后，体内会出现不同程度的水、电解质失衡，这就需要适当的补液来维持生理平衡。
一般情况下，术后第一天，饮食要以流食为主，患者只能饮水或吃果汁或汤。
在此过程中，应该保证床旁存在喝水杯，并随时监测患者所需要的水和电解质。
4.术后反应大部分患者在手术后会感到口渴，出现口干舌燥的情况，这是由于患者失去了相应量的水分，这个时候患者需要及时补充水分。
在此过程中，特别是在心脏和肾脏患者中，应当避免使用含钠食品或饮料，以防止钠过多。
总之，围绕手术期的补液处理是一个极其复杂且医疗风险很高的过程，需要专业的医生进行调节和监控。
患者应该向医生询问所有相关问题，以确保获得最好的补液效果。
在一些非高危患者的情况下，不应盲目进行补液处理。
出现手术并发症的患者应当及时向医生寻求建议并调整治疗方案。
围手术期处理及补液.pdf
围手术期处理及补液一糖尿病糖尿病是一组以血葡萄糖浓度增高为特征的常见代谢疾病。
由于体内胰岛素分泌不足，细胞膜胰岛素受体或受体后缺陷和（或）胰高血糖素增多所引起的碳水化合物、脂肪和蛋白质代谢紊乱，伴有水、电解质和酸碱平衡失调而产生的临床综合征。
该类病人手术可导致代谢紊乱加重，其血糖控制与预后密切相关，由于此类病人对手术耐受性差，在糖尿病尚未控制前，手术危险性和手术后并发症明显增加，正确而合理的围手术期处理是保证手术成功的关键。
1糖尿病诊断（1）.诊断标准血糖正常范围 3.9～5.6mmol/L。
诊断标准：有症状，空腹血浆葡萄糖（血糖）≥7mmol/L或随机测血糖≥11.1mmol/L，空腹血糖 5.6~7.0mmol/L为空腹血糖受损(IFG),餐后2h7.8~11.1mmol/L为糖耐量低减(IGT).1mmol/L=18mg/dL（2）.分型胰岛素依赖性糖尿病(Ⅰ型)和非胰岛素依赖性糖尿病（Ⅱ型）。
?前者治疗时非用胰岛素不可，后者大多数只需通过饮食控制或同时口服降糖药。
临床上90%以上糖尿病为Ⅱ型。
2糖尿病对手术病人的特点（1）可加重糖尿病患者代谢紊乱，易切口愈合延迟病人机体处于应激状态，肾上腺皮质激素分泌增多，胰岛素相对不足，糖代谢有不同程度的紊乱，血糖升高，肝糖原储备少，麻醉、手术可使血糖进一步升高，?代谢紊乱也相应增加。
糖原异生作用加强，尤其脂肪的迅速动员和利用，使血内乙酰醋酸等大量增加而形成酮血症和酸中毒。
（2）抵抗力降低，易并发感染由于小血管的病变，外周血供减少，其全身和局部的抵抗力降低，伤口内细菌易繁殖而引起感染，且由于其白细胞吞噬活性减退及组织渗透压增加，?一旦发生感染，感染也较难控制。
同时血糖大于16.7mmol/L降低任何抗生素的作用效果。
（3）微血管病变：肾脏病变→肾功能不全，神经病变→胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等（4）大血管病变：易发生心脑周围血管等并发症如心梗、心衰，脑梗和静脉血栓使病情进一步复杂化和处理困难。
骨科围手术期的补液原则及处理
骨科围手术期的补液原则及处理基本概念•胶体渗透压•晶体渗透压•张力•补液量的估计•监测的指标（CVP/BP/HR/患者的临床表现）•检验指标（HB/Na/Cl/K）补液原则•先晶体后胶体（晶胶比、晶胶作用）••先盐水后糖水（盐糖比、盐糖作用）•先快后慢•见尿补钾•见痉补钙围手术期补液多数情况下术前一般可以不补液，因为术中有麻醉师要输液，一般的手术应该没什么问题，但有几种情况应该注意：1、儿童：因为小孩体液所占的比例大，可缓冲能力小。
故手术较大的情况下术前给点糖，进行适量的糖原储备是必要的。
2、下午的手术：因为在下午进行手术禁食的时间很长，有的医生又不愿意在清晨令患者适量进食，所以糖原消耗较多，同时许多麻醉师又不愿意在术中进行补糖，这样就加重了患者糖异生的程度，产生了许多有害物质增加了机体的负担，对病情不利。
3、糖尿病患者：糖尿病的患者糖原储备更低，所以不论是在上下午手术都应该进行补糖，补糖时一定要在糖液中加胰岛素，4～5g糖可加1个单位的胰岛素，这样就既增加了糖原储备，又不引起血糖过高。
增加了手术的安全性。
至于补糖量的问题？除氯化钾3～4g，氯化钠4～5g，余液体量都可用糖来补充，必要时加胰岛素，当然一定要考虑脱水性质（个人观点，不一定准确）。
正常人体内成人糖原储备约300～400克，有些细胞是必须由葡萄糖提供能量的，如：神经细胞和红细胞。
每天消耗的糖原约100～150g。
但重病患者进食不佳可使糖原消耗无几了。
加之手术时间较长，所以补糖就必要了。
术后补液误区1、术后补液只有普外科的医师掌握，必要时请会诊。
2、补液就是输盐水或葡萄糖就行。
3、术后补液量就是术后临床医师进行独立核算的，和麻醉师在术中的补液量无关。
4、出现补液不当或液体失衡的临床症状，往往多表现在精神、循环、胃肠道方面，但许多临床医师根本没有这个意识。
5、输的液体下好医嘱，随便输就行了谁先谁后都一样的。
如：低渗性缺水你先输了糖，那么病情是不是加重了？所以护士输液也要多交流。
外科围手术期补液与肠外营养
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手术应激
神经内分泌系统功能受损 儿茶酚胺、糖皮质激素、、生长激素 、胰高血糖素、抗利尿激素 糖利用率、糖耐量、 糖异生 胰岛素抵抗
最终导致高血糖
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所以，在胃肠功能未 恢复的情况下，积极 的肠外营养支持有利 于术后恢复。
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肠外营养疗效显著的强适应证
1．胃肠道梗阻。 2．胃肠道吸收功能障碍：
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补液注意
根据病人的合并其他内科疾病，重要的 如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不 全，肝功能不全等，来调整补液的量和 质
根据病人的实际病情、对液体的需要等 调整液量。如低血压，尿量少，等低容 量的情况，适当增加补液。注意改善循 环。
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补液的内容
① 晶体液(电解质)常用：葡萄糖盐水、 等渗盐水溶、平衡盐液等； ② 胶体液常用：血、血浆 、右旋糖酐等 ③ 补热量常用l0％葡萄糖盐水； ④ 碱性液体常用5％碳酸氢钠或11 2％乳 酸钠，用以纠正酸中毒。
目的：是使病人在无法正常进食的状况 下仍可以维持营养状况、体重增加和创 伤愈合
三大消耗：基础代谢的能量、体力活动 的能量和食物特殊动力作用需要的能量
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必要性：
为什么需要应用全胃 肠外营养？
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术后禁食机体代谢变化
禁食时，机体的代谢虽有降低，但仍需 消耗能量。此时，机体只能动用自身的 营养储备。但体内碳水化物的储存很有 限(肝糖原约200g，肌糖原约300g)，蛋 白质在体内都和一定的机能结构相联系 ，没有单纯作为能源储备的机体蛋白。
① 胃肠功能正常 ② 估计TPN少于5天。 ③ 需要尽早手术，不能因TPN耽误时间 ④ 病人预后提示不宜TPN，如临终期， 不可逆昏迷等。
围手术期处理及补液
围手术期处理及补液一糖尿病糖尿病是一组以血葡萄糖浓度增高为特征的常见代谢疾病。
由于体内胰岛素分泌不足，细胞膜胰岛素受体或受体后缺陷和（或）胰高血糖素增多所引起的碳水化合物、脂肪和蛋白质代谢紊乱，伴有水、电解质和酸碱平衡失调而产生的临床综合征。
该类病人手术可导致代谢紊乱加重，其血糖控制与预后密切相关，由于此类病人对手术耐受性差，在糖尿病尚未控制前，手术危险性和手术后并发症明显增加，正确而合理的围手术期处理是保证手术成功的关键。
1糖尿病诊断（1）.诊断标准血糖正常范围3.9～5.6mmol/L。
诊断标准：有症状，空腹血浆葡萄糖（血糖）≥7mmol/L或随机测血糖≥11.1mmol/L，空腹血糖 5.6~7.0mmol/L为空腹血糖受损(IFG),餐后2h7.8~11.1mmol/L为糖耐量低减(IGT). 1mmol/L=18mg/dL（2）.分型胰岛素依赖性糖尿病(Ⅰ型)和非胰岛素依赖性糖尿病（Ⅱ型）。
•前者治疗时非用胰岛素不可，后者大多数只需通过饮食控制或同时口服降糖药。
临床上90%以上糖尿病为Ⅱ型。
2糖尿病对手术病人的特点（1）可加重糖尿病患者代谢紊乱，易切口愈合延迟病人机体处于应激状态，肾上腺皮质激素分泌增多，胰岛素相对不足，糖代谢有不同程度的紊乱，血糖升高，肝糖原储备少，麻醉、手术可使血糖进一步升高，•代谢紊乱也相应增加。
糖原异生作用加强，尤其脂肪的迅速动员和利用，使血内乙酰醋酸等大量增加而形成酮血症和酸中毒。
（2）抵抗力降低，易并发感染由于小血管的病变，外周血供减少，其全身和局部的抵抗力降低，伤口内细菌易繁殖而引起感染，且由于其白细胞吞噬活性减退及组织渗透压增加，•一旦发生感染，感染也较难控制。
同时血糖大于16.7mmol/L降低任何抗生素的作用效果。
（3）微血管病变：肾脏病变→肾功能不全，神经病变→胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等（4）大血管病变：易发生心脑周围血管等并发症如心梗、心衰，脑梗和静脉血栓使病情进一步复杂化和处理困难。
围手术期的补液处理
• 500ml 10%的葡萄糖含50克的糖，必要时为增加 补糖效率可适当加入50%的葡萄糖，但不可使糖 的浓度过高，应控制在20%以下为好。
.补液就是输盐水或葡萄糖就行了？
• 这是很普遍的问题。 • 补液的液体包括晶体和胶体液。 • 而晶体液又分盐和糖。
适当的胶体？
• 如果你全用晶体液，是不是（在术中出血胶体物 质白蛋白减少）血管内的胶体渗透压减小，并和 组织液的晶体渗透压的压差减小。液体在血管内 不能有效的长时间的被保留，血压不能很好的维 持，同时输的液体过多的话，大量的液体流向组 织而不能保留于血管内，可引起各种组织水肿。 脑组织的水肿就很危险的。所以必须要补适当的 胶体。
• 同时胶体液的粘滞系数很高的，在血液粘稠的情 况下，先用胶体容易发生血管栓塞的情况的。
• 大量的补给液体，很容易出现低钾。
• 但骨科的病人一般术后第一天可不补钾的，原因是创 伤较大有大量的细胞破坏，可释放血钾。
• 还有的输入库存血也可提升血钾的。
• 但到了第二天就得注意补钾了，应常规复查血离子的。 补钾的原则是见尿补钾、浓度不能大于千分之三，速 度不能过快。(当然能吃饭的话尽量口服的
骨科病人缺水的特点
• 骨科手术的患者一般存在这样的丢失体液的问题，一是出
血及组织液的渗出，这当然是等渗的体液丢失；二是
由于切口的长时间的暴露导致的水分的挥发，这种改变当
围手术期处理及补液
围手术期处理及补液一糖尿病糖尿病是一组以血葡萄糖浓度增高为特征的常见代谢疾病。
由于体内胰岛素分泌不足，细胞膜胰岛素受体或受体后缺陷和（或）胰高血糖素增多所引起的碳水化合物、脂肪和蛋白质代谢紊乱，伴有水、电解质和酸碱平衡失调而产生的临床综合征。
该类病人手术可导致代谢紊乱加重，其血糖控制与预后密切相关，由于此类病人对手术耐受性差，在糖尿病尚未控制前，手术危险性和手术后并发症明显增加，正确而合理的围手术期处理是保证手术成功的关键。
1糖尿病诊断（1）.诊断标准血糖正常范围3.9～5.6mmol/L。
诊断标准：有症状，空腹血浆葡萄糖（血糖）≥7mmol/L或随机测血糖≥11.1mmol/L，空腹血糖 5.6~7.0mmol/L为空腹血糖受损(IFG),餐后2h7.8~11.1mmol/L为糖耐量低减(IGT). 1mmol/L=18mg/dL（2）.分型胰岛素依赖性糖尿病(Ⅰ型)和非胰岛素依赖性糖尿病（Ⅱ型）。
•前者治疗时非用胰岛素不可，后者大多数只需通过饮食控制或同时口服降糖药。
临床上90%以上糖尿病为Ⅱ型。
2糖尿病对手术病人的特点（1）可加重糖尿病患者代谢紊乱，易切口愈合延迟病人机体处于应激状态，肾上腺皮质激素分泌增多，胰岛素相对不足，糖代谢有不同程度的紊乱，血糖升高，肝糖原储备少，麻醉、手术可使血糖进一步升高，•代谢紊乱也相应增加。
糖原异生作用加强，尤其脂肪的迅速动员和利用，使血内乙酰醋酸等大量增加而形成酮血症和酸中毒。
（2）抵抗力降低，易并发感染由于小血管的病变，外周血供减少，其全身和局部的抵抗力降低，伤口内细菌易繁殖而引起感染，且由于其白细胞吞噬活性减退及组织渗透压增加，•一旦发生感染，感染也较难控制。
同时血糖大于16.7mmol/L降低任何抗生素的作用效果。
（3）微血管病变：肾脏病变→肾功能不全，神经病变→胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等（4）大血管病变：易发生心脑周围血管等并发症如心梗、心衰，脑梗和静脉血栓使病情进一步复杂化和处理困难。
围手术期患者液体管理措施
术中液体管理 术中液体管理应维持患者正常血容量。不管是晶体液还是胶体液，都应该避免液体过量。维持液体输注的同时，联合200~250 mL少量推注（boluse）一般可达到上述目标。这与限制性液体策略不同，需要达到的是零点平衡（zero-balance）的目标，即：在保持患者正常的水合作用和体重的同时，又避免了液体超负荷。
非显性失水受环境因素影响，成人基础状态为500~800mL/d。
显性失水量
尿量 650~1600mL粪便含水50~100mL
非显性失水量
排出量
促进术后恢复策略包括一系列的术前、术中和术后干预措施，旨在最大程度的减少术后不良反应和促进患者恢复正常活动。其中必不可少的部分是液体管理，围术期液体超负荷（fluid overload）可增加患者死亡风险。避免液体超负荷可改善患者转归，尤其是接受大型择期胃肠手术和胸科手术的患者。
所以，对择期腹部开放手术的病人，平衡盐液作为复苏及液体治疗的基础，更能降低术后病死率的风险。
用胶体液还是晶体液？ 理想的液体治疗应在有效而快速补充血容量的同时，不增加血管外间隙液体所致的间质水肿，无过敏及肾功能损害，不影响凝血功能。目前晶体液与胶体液在液体治疗中的地位仍有争论。晶体液可有效补充人体生理需要量及电解质，但扩容效果差，维持时间短，大量输注可致组织间隙水肿及肺水肿等副反应。
正常人体每日水的摄入和排出保持相对稳定状态
饮水500-1200
代谢内生水300
尿量650~1600
呼吸道蒸发300
皮肤蒸发500
总计 1500~2500ml
总计 1500~2500ml
每克蛋白质、糖、脂肪氧化所产生的水分别为0.41、0.60、1.07ml
发热病人体温每升高1℃，非显性失水每小时增加0.5~1.0 mL/kg。开放气道的病人，呼吸道丢失量是正常人的2~3 倍。
围手术期的液体疗法
围手术期的液体疗法
补液的目的：1.补充水、电解质；2.扩充血容量；3.胃肠外营养支持；4.作为静脉给药途径。
一.液体疗法的一般原则
1.基础需要量
成年人通常按2000～2500/d的液体量来补给，其中包括葡萄糖75g~150g（可用5％～10％葡萄糖注射液1500ml）；钠50～80mmol（约NaCl3～5g，可用5％葡萄糖盐水500～1000ml）；钾约40～50mmol，（可用10％氯化钾30～40ml）。
2．如何计算额外损失量
应认真记录患者每天的液体出入量，以便计算出额外丧失量加以补充。
对于发热的病人，成人一般体温每升高1℃，从皮肤丧失低渗液体约3～5ml/kg，中～重度出汗应补回液体500～1000ml/d，可用葡萄糖和葡萄糖盐水各占1/2补充。
气管切开者每天呼吸蒸发的水分比正常增加2～3倍，每天用5～10％葡萄糖溶液1000ml。
胃肠外科患者很多情况下有较多的胃肠液损失，不同部位的消化液有不同的电解质，具体如下：。
医学专题围手术期的补液处理.
第三十三页，共四十七页。
生理性缺水(quē 的特点 shuǐ)
• 在正常情况下皮肤出汗，尿液及肺部的不感蒸发 等都是存在的，但这部分是计算在生理需要量里 的，这也是生理需要量补液的来源（一般是 2000ml）我们可以看出生理丢失量都是低渗液或 者干脆(gāncuì)是纯水。所以正常情况的每一天包括 我们在内的每一个个体都是在高渗性脱水的。只 不过是我们每一天都在喝水，从而缓解了由于高 渗性脱水而产生的口渴感。
补液量的估计(gūjì)
第二十八页，共四十七页。
第二十九页，共四十七页。
第三十页，共四十七页。
为什么要“先盐后糖”
• 在不知是那种缺水的情况下原则就补充等渗的盐水，机制 (jīzhì)是这样的：当低渗性脱水时细胞外的细胞间液体渗透 压减低细胞内的水外移，输等渗盐水后就能和细胞外液低 渗液发生中和，也就提高了细胞外液的渗透压，即使是提 高不到正常。
第二十一页，共四十七页。
组织(zǔzhī)之间水多了也不能说明组 织(zǔzhī)细胞内就不缺水了？
• 细胞(xìbāo)内外的水流动是取决于细胞(xìbāo)外液的 晶体渗透压的。
• 晶体渗透压高了，细胞内液就向细胞外流动，即 使是细胞内也缺水。
• 相反细胞外液的渗透低了，细胞外液就向细胞内 相对较高的渗透压区流动的，即使细胞内不缺水 。
.补液就是(jiùshì)输盐水或葡萄糖就行 了？
• 这是很普遍的问题。 • 补液的液体包括(bāokuò)晶体和胶体液。 • 而晶体液又分盐和糖。
第十五页，共四十七页。
适当 的胶体？ (shìdàng)