病理学课件动脉粥样硬化

• (1)正常
• ① 各种组织细胞表面存在LDL受体
•
→与LDL结合→内吞→细胞内
•
• ② 摄取量→取决于LDL受体数目多
•
少→依对胆固醇需求而增减
•
• LDL受体数目↓↓→LDL清除↓
• →血LDL↑
• (2) 氧化LDL
• ① 不被天然LDL受体识别
• ② 通过清道夫受体（Mφ表面）
•
介导的内吞作用→泡沫C
• (2) 镜下:
•
① 泡沫细胞(foam cell) 多为
•
巨噬C源性, 少量肌源性
•
② SMC及较多细胞外基质
•
③ 少量TC、WBC
• (3) 形成过程： • 脂质↑→Mφ、SMC吞噬 →泡沫C • (两种来源) • (4) 结局: 一种可逆病变 • 青年、儿童也可出现,可自行消退 •
• 2. 纤维斑块（fibrous plaque）：
•
② 脑软化：血栓形成→闭塞，多
见
• 核、
于颞叶、内囊、尾状↑
•
豆状核、丘脑
• 4. 肾A AS: • (1) 部位：肾A开口处或主干近侧
端 • (2) 病变：AS性固缩肾
• 5. 四肢A AS:
• (1) 部位: 下肢A多见且严重。
• (2) 病变: 血管狭窄→缺血→间歇性跛行
•
(claudication)
第二节 动脉粥样硬化
(atherosclerosis , AS)
动脉硬化症
动脉粥样硬化 动脉中层钙化
细动脉硬化
动脉粥样硬化概念：是指由于血脂异常及血管壁成分
改变有关的动脉性疾病。 病变特征：在大、中型动脉内膜下发生脂质沉积，引 起内膜灶性纤维性增生及粥样斑块形成最终致动脉。
病因及发病机理： 正常： 脂质以脂蛋白形式在血浆中运行。
• 1. 损伤应答学说和炎症学说
• 目前普遍接受
•
认为: AS斑块是EC对多种损伤因素
•
修复性反应的结果
•
损伤因素: 机械、LDL、高胆固醇
•
血症、免疫作用、过氧
•
化脂质、吸烟等
• ① 脂质的作用: EC、单核巨噬C → • LDL氧化→ox-LDL • 单核/巨噬C→泡沫C • 单核C、EC、SMC→趋化作用 • 生长F↑ • ② EC损伤： • EC损伤(非剥脱性): 早期, 引
•
大量→动脉急性完全闭塞（如冠状A
•
→心肌梗塞）
• (2) 斑块破裂:
•
常见于腹主A下段、髂A、股A
•
后果：破裂→溃疡→血栓形成
•
↓
• （3） 血栓形成：
•
动脉腔阻塞→相应器官梗死
• （4）钙化：动脉壁变硬、脆
• （5）动脉瘤形成：破裂→大出血
• (三) 主要动脉的病变
• 1. 主A AS：
•
(1) 部位：好发于主A后壁及分支开口
•
处，腹主A>胸主A>主A弓
•
>升主A
•
(2) 病变：常见粥样斑块及其继发改
•
变（溃疡、钙化、出血等）
• 2. 冠状A AS： 冠心病
• 3. 颈A、脑A AS：
• (1) 好发部位：颈内A起始部、基底A、
•
大脑中A及Willis动脉环
• (2) 病变:
•
① 脑萎缩：血管狭窄→缺血
蛋白
亲水 端
疏水端
脂肪
脂蛋白
磷脂
正常脂蛋白分类
乳糜颗粒（CM)
血脂蛋 白分类
极低密度脂蛋白（VLDL) 低密度脂蛋白:含胆固醇最高，分子
（LDL) 小、易氧化。
高密度脂蛋白（HDL)
正常血管壁的脂质代谢
内膜
脂质
自养血管
肌层 外膜
正常时，一定量的脂质从内膜进入血管壁，通过
外膜的自养血管运走，管壁上的脂质是保持动态平衡 的，任何原因打破这个平衡，肌导致脂旨在管壁上沉 着。
• 5. 遗传因素: 约200种基因可能对脂质的摄 取、
代谢、排泄产生影响。 HDL受体基因突
• 变→家族性高胆固醇血症
• 6. 年龄与性别：
• (1) 年龄: 年龄↑→接触致AS因素机会多 动脉壁本身增生性改变
(2) 性别: 雌激素影响脂质代谢→降低胆固
•
醇水平, 绝经后与男性相同
二、发病机制
• (2) 镜下: ① 表面: 纤维帽（胶原纤维玻璃样变性, SMC埋于细胞外基质中） ② 深层: 大量无定形坏死物（脂 质、胆
•
固醇结晶）
•
底部及边源: 肉芽组织
•
外周: 淋巴细胞 + 泡沫细胞
• ③ 中膜: 不同程度萎缩→变薄
• 4. 继发改变及后果:
• 纤维斑块及粥样斑块基础上
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• (1) 斑块内出血:
• ③ 对单核C趋化作用↑
• ④ 对内皮C、SMC趋化作用↑
• ⑤ GF ↑
•
• 三、病理变化
•
主要累及大、中动脉
•
(弹力型、弹力肌型动脉)
• (一) 好发部位:
•
腹主A下段、冠状A、肾A、
•
胸主A、颈内及脑A
(二) 基本病变 1. 脂纹(fatty streak): 早期病变 (1) 肉眼: 淡黄色条纹, 1-2mm, 长 短不一, 位于主A分枝开口处, 或帽针头大小,稍隆起
白
• 2. 脂源性学说：
•
高脂血症
•
↓
• 内皮细胞(EC)损伤→通透性↑
• →脂质沉积→Mφ清除反应
↓
•
平滑肌细胞(SMC)↑
•
↓
•
粥样斑块
• 3. 平滑肌致突变学说
• ① 认为:
•
AS斑块SMC→单克隆性
• (一个突变SMC产生子代细胞)
• ② 原因:
•
化学致突变物或病毒
• 4. 巨噬C受体缺失学说
• 血栓形成→闭塞→坏疽
• 6. 肠系膜A AS: 狭窄→腹痛、腹胀、发热
•
阻塞→肠梗死
病因（危险因素）：
1. 血脂异常 血中总胆固醇、甘油三脂异常升高即为高
脂血症。 在高脂血症时，低密度脂蛋白（LDL）或
低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）容易透过动脉 内膜沉积（视为判断冠心病最佳指标）；而高 密度脂蛋白（HDL）可抑制二者在内膜沉积并 使其在肝内及血浆中降解而排泄。
• 2. 高血压: 高血压患者与同龄、性别 • 组比→发病早、重 • 3. 吸烟: →内皮损伤、CO↑→ • 内皮释放PDGE↑、SMC移行、增 • 生，使LDL氧化 • 4. 糖尿病和高胰岛素血症: • 高血糖→LDL糖基化→ox-LDL • →高甘油三脂血症 • 高胰岛素→A壁SMC↑、HDL↓
• (1) 肉眼: 灰黄色, 蜡滴样, 隆起斑块
• (2) 镜下 ① 表面: 纤维帽 （SMC+细胞 外基质+胶原纤维） ② 深层: 脂质+增生SMC、 Mφ、泡沫C+基质
• 3. 粥样斑块
•
Atheromatous
• plaque or atheroma
• (1) 肉眼:
•
大小不等
•
黄白色斑块
•
起单核C, 血小板粘附→GF
• →SMC↑ • EC剥脱性损伤:血小板粘附→GF
• ③ 单核/巨噬细胞
•
粘附→迁入内皮下→巨噬细胞
源性泡沫细胞
•
GF→SMC↑
• ④ SMC增殖:
• 中膜SMC增生→迁移→内膜
• AS进展期病变的主要环节:
•
分泌GF
•
表型转变 收缩型→合成型
•
大量胶原蛋白, 弹性蛋白, 糖蛋