动脉粥样硬化病理变化
高级病理学-动脉粥样硬化
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【参与AS病灶形成的主要细胞】
血管内皮细胞 血管平滑肌细胞 血小板 单核-巨噬细胞
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二、病理变化
病理变化分三期： （一）脂纹脂斑 肉眼 镜下 附图 （二）纤维斑块 肉眼 镜下 附图 （三）粥样斑块 肉眼 镜下 附图 三期大体标本的病变比较（附图） 继发性变化： ①斑块内出血；②粥样溃疡；③附壁血栓；④ 钙化；⑤动脉瘤形成。
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正电子发射体层扫描（PET） 优点：已从单纯评估心肌缺血和活力转
向了粥样斑块影像学。氟18-脱氧葡萄糖 （18F-FDG）PET成像有助于检出高危粥样 斑块。
缺点：技术要求高、相关药物制备难、 相对花费大和临床应用资料有限的缺陷， 心脏PET的广泛使用受到了限制
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有创影像学技术
血管内超声（IVUS）及虚拟组织成像 优点：IVUS血管穿透性良好，能提供
第十讲 动脉粥样硬化
Atherosclerosis (AS)
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思考题
1、动脉粥样硬化有哪些常见危险因素？ 2、动脉粥样硬化病理形态变化有哪些？ 3、谈谈你对动脉粥样硬化预防及治疗原
则的认识。
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心血管疾病
（cardiovascular disease, CVD ）
发病率↑： 2000年~1700万， 2020年~2500万
通过巨噬细胞相互作用参与AS
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4、VSMC 凋亡与AS 未来研究展望及思考？
机制：凋亡的血管平滑肌细胞(VSMC）不但具有产 生凝血酶的能力，而且还能够增加AS斑块局部凝 血酶的活性，直接形成血栓，促进AS的发生过程
动脉粥样硬化
3.平滑肌细胞（VSMC）与动脉粥样硬化
VSMC位于血管壁中膜，随年龄增长有少量进 入内膜。 EC和巨噬细胞释放活性因子，使VSMC 由收 缩表型转化为合成表型，增殖与合成能力增 强并移行止内膜。 吞噬脂质：形成泡沫细胞，成为斑块泡沫细 胞的重要组分。 纤维斑块的 形成和发展。 41 VSMC凋亡与斑块稳定性
5
（一）脂 纹
脂纹（fatty streak）是动脉粥样硬化的早期 病变。据尸检普查，9岁以下儿童的主动脉脂 纹检出率为11.5％，10～19岁为48.96％。肉 眼观，主动脉的脂纹 常见于其后壁及分支开 口处，为帽针头大小斑点及宽约1～2mm、长 短不一的黄色条纹，不隆起或稍微隆起于内 膜表面。
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6.补体与动脉粥样硬化
补体参与动脉粥样硬化发生、发展的整个过程。
动脉粥样硬化病灶中发现了C1~9等补体固有成分及多种补体 活化片段 ，并发现存在MAC复合物。几乎包括所有补体固有 成分以及许多补体调节蛋白的mRNA表达 。 MAC作用：①刺激内皮细胞分泌vWF、组织因子和PAI1， 它们促进纤维蛋白原与内皮细胞结合以及血小板聚集和血栓 形成。②还刺激内皮细胞表达P selectin、E selectin、ICAM-1、 MCP-1等细胞黏附分子和趋化因子促进单核细胞和T淋巴细胞 浸润。③刺激内皮细胞碱性成纤维细胞生长因子和血小板演 化生长因子的表达，促进组织增生。 C3a、C5a等活性片段有趋化作用，还刺激平滑肌收缩及单核 细胞脱颗粒，释放组织因子，增加毛细血管通透性，引起和 47 加重炎症反应。
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四肢动脉粥样硬化 下 肢动脉粥样硬化较上肢为常见，且较严重。股 浅动脉在内收肌腱裂孔水平处最常发生阻塞，可 能是由于动脉在该处易受大内收肌硬的腱弓反复 机械作用所致。四肢动 脉吻合支较丰富，较小的 动脉管腔逐渐狭窄以至闭塞时，一般不发生严重 后果。当较大动脉管腔明显狭窄时，可因肢体缺 血在行走时出现跛行症状。当动脉管腔严重 狭窄 ，继发血栓形成而侧支循环又不能代偿时，可发 生供血局部的缺血性坏死（梗死），甚至发展为 坏疽
动脉粥样硬化
脑出血
脑软化
（Hale Waihona Puke ）肾动脉粥样硬化*好发部位：肾动脉开口处及主干近侧端 *主要病变：
1、肾血管狭窄--------顽固性肾性高血压 2、血管完全阻塞-----肾梗死 3、动脉粥样硬化性固缩肾：
由于肾动脉粥样硬化，肾血 流供应减少，肾实质缺血萎缩， 间质纤维组织增生，使肾体积缩 小，质地变硬。血管阻塞发生局 部性肾梗死后形成多处凹陷性瘢 痕，称为动脉粥样硬化性固缩肾。
2、纤维斑块
镜下观察：
（1）表面为 纤维帽:大量胶 原纤维、平滑 肌细胞、少量 弹性纤维及蛋 白聚糖构成。
（2）深层为: 泡沫细胞、平 滑肌细胞及炎 细胞
3、粥样斑块
肉眼观察：
动脉 内膜面见 灰黄色斑 块，既向 内膜表面 隆起，又 向深部压 迫中膜。
3、粥样斑块
镜下观察：
（1）纤维帽：玻 璃样变的胶原纤维 （2）红染无定形
（二）发病情况： 1、发病年龄、性别：多见于中、老年人
以40~49岁发展最快 20~49岁组男性高于女性
2、发病地区：北方高于南方
动脉粥样硬化症好发于全身大、中动脉。 1、弹力型动脉：主动脉 2、弹力肌型动脉：冠状动脉 脑动脉 肾动脉 四肢动脉等
二、原因及发病机理 （一）原因 -高脂血症 -高血压 危险因素- -吸烟 -糖尿病及高胰岛素血症 -遗传因素 -雌激素 -内分泌因素-甲状腺素
刺激 产 生 生 长 因 子
对平滑肌细胞有趋化作用
纤维增生
动脉粥样硬化
5、遗传因素
*冠心病的家族聚集现象提示遗传因素是AS的危险因素
*有20种遗传性脂蛋白血症与AS的发生有关 *有200种基因对脂代谢有影响，目前已被证实和定位的：
载脂蛋白：apoA(11q) apoB(2p) apoC(19q) apoE 脂蛋白脂酶：LPL(8p) 肝脂酶：HL(5q) 胆固醇卵磷脂酰基转移酶：LCAT 胆固醇转运蛋白：CEPT(16q) LDL受体：19q 清道夫受体：8p
动脉粥样硬化名词解释
动脉粥样硬化名词解释动脉粥样硬化（atherosclerosis）是一种慢性炎症性代谢性疾病，主要特征是在动脉内形成斑块（粥样斑块），导致血管壁增厚和硬化，进而引发血液流动障碍和心血管疾病。
它是目前世界上主要的疾病之一，也是导致心脑血管疾病的主要病因之一。
动脉粥样硬化是一个复杂的病理过程，涉及心血管系统的多种组织和细胞，包括内皮细胞、平滑肌细胞、巨噬细胞以及T细胞等。
它的发生过程可以分为以下几个步骤：1. 脂质积聚：过多的胆固醇和甘油三酯等脂质会在动脉壁内积聚。
这些脂质主要来自于摄入的饮食中，尤其是高饱和脂肪和胆固醇含量的食物。
2. 斑块形成：积聚的脂质会刺激内皮细胞释放一系列细胞因子，进而吸引更多的白细胞、巨噬细胞等炎症细胞聚集于血管壁。
脂质聚集和炎症细胞积聚形成粥样斑块，它主要由脂质、巨噬细胞、平滑肌细胞和结缔组织组成。
3. 斑块破裂：斑块中的巨噬细胞可以分泌一些酶类物质，使斑块中的胶原纤维变薄和破坏。
当斑块破裂时，血液中的细胞和凝血因子会附着在斑块破裂的表面，形成血栓。
4. 血栓形成：斑块破裂后，血液中的血小板和纤维蛋白等会聚集，形成血栓。
如果血栓堵塞了血管，就会导致心脑血管疾病的发生，如心肌梗死和中风等。
动脉粥样硬化的发生与一些危险因素密切相关，包括高血压、高血糖、高胆固醇、高肥胖等。
这些危险因素可以损伤内皮细胞和血管壁，加速动脉粥样硬化的发展。
预防和治疗动脉粥样硬化的方法主要包括改善生活方式和药物治疗。
生活方式改变可以包括戒烟、控制体重、均衡膳食和增加体力活动等。
药物治疗可以包括血压药物、胆固醇调节药物和抗凝血药物等。
此外，对于一些病情较严重的患者，可能需要进行血管成形术、介入手术或搭桥手术等治疗方法。
总之，动脉粥样硬化是一种严重的代谢性疾病，会给患者的健康带来严重的威胁。
通过科学的预防和治疗，可以减少动脉粥样硬化的发生和发展，预防相关的心血管疾病的出现。
动脉粥样硬化(AS)
3．高血压 高血压病人易发生，其发病率为正常人的3-4倍， 且早而严重，好发于血管分叉，弯曲的地方。 4．吸烟 吸烟可破坏血管壁，诱导SMC增生。
5．某些疾病 糖尿病、肥胖、甲状腺功能减退症、肾病综 合征等使LDL升高有关。
5．遗传因素 冠心病具有家庭聚集现象。约200种基因可能 对脂质的摄取、代谢、排泄产生影响。 HDL受体基因突变 家族性高胆固醇血症
血栓形成（镜下）
冠状动脉粥样硬化伴血栓形成，使管腔完全阻塞
主要动脉的粥样硬化
1冠状动脉粥样硬化 2主动脉粥样硬化
主要以腹主动脉病变为重，可形成动脉瘤，动脉瘤破裂 造成致命大出血。
3脑动脉粥样硬化
病变主要累及基底动脉、大脑中动脉和 Willis 环。粥样 斑块导致动脉管腔狭窄，甚至可因继发改变使管腔闭塞。 长期供血不足导致 脑实质萎缩。急性供血中断导致 脑 梗死。如形成脑小动脉瘤，破裂可致脑出血。
肉眼观：内膜面散 在不规则隆起的斑 块，颜色初为浅黄 或灰黄色，后因斑 块表层胶原纤维的 增多及玻璃样变而 呈瓷白色。
4．复合性病变：即粥样斑块的继发改变，包括： 斑块内出血 斑块破裂 附壁血栓形成 钙化
动脉瘤形成
斑块内出血
大体：斑块内血管破裂，形 成血肿，致管腔进一步狭窄
镜下：斑块内血管破裂，形 成血肿，致管腔进一步狭窄
动脉粥样硬化（AS）
一、概述
定义：动脉粥样硬化（atherosclerosis, AS）是一种与脂质 代谢障碍有关的全身性疾病，其病变特点是血液中的脂质 进入动脉管壁并沉积于内膜形成粥样斑块，导致动脉增厚、 变硬。 动脉硬化与动脉粥样硬化不同，动脉硬化泛指动脉管壁增 厚并失去弹性的一类疾病，包括动脉粥样硬化、细动脉硬 化和动脉中膜钙化。 发病情况：我国的动脉粥样硬化的发生呈上升态势，多见 于中老年人，但以49岁后发展快。动脉粥样硬化是严重危 害人类健康的常见疾病 。
动脉粥样硬化的病理变化
动脉粥样硬化的病理变化动脉粥样硬化（Atherosclerosis）是一种慢性、进行性的动脉疾病，其病理变化主要包括动脉内皮细胞损伤、脂质沉积、炎症反应、平滑肌细胞增生和纤维斑块形成等过程。
本文将从这几个方面详细描述动脉粥样硬化的病理变化。
一、动脉内皮细胞损伤动脉粥样硬化的起始点通常是动脉内皮细胞损伤。
内皮细胞受到高血压、高血糖、高脂血症等因素的刺激，引发炎症反应，导致内皮细胞的功能异常。
内皮细胞的损伤会导致血管壁的通透性增加，脂质和炎症细胞易于穿过内皮层进入血管壁。
二、脂质沉积在内皮细胞损伤的基础上，血浆中的低密度脂蛋白（LDL）易于渗入血管壁，并被摄取和氧化成氧化低密度脂蛋白（ox-LDL）。
ox-LDL 的沉积会激活单核细胞，使其转化为巨噬细胞，巨噬细胞会摄取大量的氧化脂质，逐渐形成脂质泡沫细胞。
脂质泡沫细胞的聚集形成了动脉粥样斑块的基础。
三、炎症反应脂质沉积引起的炎症反应是动脉粥样硬化发展的重要环节。
脂质泡沫细胞释放炎症介质，如细胞因子、白细胞黏附分子等，吸引更多的炎症细胞聚集于斑块中。
炎症细胞的活化会进一步促进斑块的形成和发展，形成炎症斑块。
四、平滑肌细胞增生在动脉粥样硬化的进程中，平滑肌细胞起着重要的作用。
炎症细胞释放的生长因子刺激平滑肌细胞增生和迁移，平滑肌细胞会从动脉内膜向内移行，并分泌胶原和弹性纤维，逐渐形成斑块的纤维帽。
平滑肌细胞的异常增生和迁移增加了斑块的稳定性和易碎性。
五、纤维斑块形成随着斑块的进一步发展，纤维斑块逐渐形成。
纤维斑块由斑块核心区和覆盖在上面的纤维帽组成。
斑块核心区主要由脂质、细胞碎片和胆固醇结晶等组成，而纤维帽则由平滑肌细胞和胶原纤维构成。
纤维斑块的形成使斑块变得更加稳定，但也增加了斑块破裂和血栓形成的风险。
动脉粥样硬化是一种复杂的病理过程，包括动脉内皮细胞损伤、脂质沉积、炎症反应、平滑肌细胞增生和纤维斑块形成等多个阶段。
了解这些病理变化对于预防和治疗动脉粥样硬化具有重要意义。
动脉粥样硬化病理生理
③变异性心绞痛。
心肌梗死（myocardial infarction，MI）
➢ 概念：是由于冠状动脉供血中断，致供血区持续缺血而导致的较大范围的心肌坏死。 ➢ MI的类型：
（1）心内膜下心肌梗死：主要累及心室壁内层1/3的心肌，并波及肉柱和乳头肌，常表 现为多发性、小灶性坏死，直径约0.5~1.5cm ；
心肌纤维化（myocardial fibrosis）
是由于中至重度的冠状动脉狭窄引起的心肌纤维持续性和（或）反复加重的缺血、缺氧所 产生的结果，是逐渐发展为心力衰竭的慢性缺血性心脏病（chronic ischemic heart disease）。
病理变化
肉眼观：心脏体积增大，重量增加，所有心腔扩张，以左心室明显，心室壁厚度一般可正 常；
心绞痛 (angina pectoris) ➢ 概念：由于心肌急剧的、暂时性缺血、缺氧所造成的一种常见的临床综合征。 ➢ 机制：心肌缺血、缺氧→代谢产物堆积→刺激心脏局部神经末梢→ （1~5段）
胸交感神经节和相应脊髓段→大脑→在上述脊神经分布的皮肤区产生不适（憋 闷、紧缩）感。
➢ 心绞痛的类型： ①稳定性心绞痛；
a. 冠状动脉供血不足； b. 心肌耗氧量剧增：冠状动脉供血相对不足。 ➢ CHD的主要临床表现： a. 心绞痛（angina pectoris） b. 心肌梗死（myocardial infarction） c. 心肌纤维化（myocardial fibrosis） d. 冠状动脉性猝死(sudden coronary death)
光镜下：心肌细胞肥大或（和）萎缩，核固缩，心内膜下心肌细胞弥漫性空泡变，多灶性 的陈旧性心肌梗死灶或瘢痕。
心肌纤维化
心肌梗死
冠状动脉性猝死（sudden coronary death）
动脉粥样硬化
5 诱因：
心 绞 痛 病 人
2.类型： （1）稳定性心绞痛：仅在重体力劳动
时发作
（2）不稳定性心绞痛： 可在负荷或休
息时发作，症状进行性加重
（3）变异性心绞痛：无明显诱因常休 息时发作
（二）心肌梗死
（1）概念：冠状动脉供血中断，引起供
血区持续缺血而导致的较大范围的心肌 坏死。
（2）临床表现：
1 疼痛部位：
I级 小于等于25% II级 26%-50%
III级51%-75%
IV级 76%以上
冠 状 动 脉 狭 窄
血 栓 形 成
冠状动脉 硬化区
（一）心绞痛
1、概念：冠状动脉供血相对不足和
（或）心肌耗氧量剧增导致心肌急性
的、暂时性的缺血缺氧而引起的临床 综合征。
临床表现
1 疼痛部位： 2 疼痛性质： 3 放射部位： 4 持续时间：
②右冠主干：右室大部分+左室后壁+ 室间隔后1/3
③左旋支：左室侧壁
心肌梗死病理变化过程
时间
肉眼观
6小时
苍白色
8-9小时
黄色或土黄色
4天
出现充血出血带
1周
呈红色
3周后
灰白色
时间
镜下观
2小时
心肌纤维拉 长及嗜酸性 变
3小时
肌浆凝聚
4小时
细胞核消失
6小时
中性粒细 胞浸润
1周
3周
肉芽组织 机化形 长入 成瘢痕 组织
镜下：大量泡沫细胞
黄色脂质条纹
镜下：
大量泡沫细
胞大，圆或
椭圆，胞浆
内多量小空
泡
动 脉 内 膜 下 大 量 泡 沫 细 胞 堆 积
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动脉粥样硬化病理变化
动脉粥样硬化（atherosclerosis）是严重危害人类健康的常见病，近年来发病逐年上升，发达国家发病率高于落后国家。
动脉硬化一般是指一组动脉的硬化性疾病，包括：动脉粥样硬化，主要累及大中动脉，危害较大：动脉中层钙化，老年人常见，危害较小；细动脉硬化，见于高血压病。
一、动脉粥样硬化的危险因素
1．高脂血症（hyperlipemia）：
高脂血症是动脉粥样硬化的重要危险因素，研究表明，血浆低密度脂蛋白（LDL），极低密度脂蛋白（VLDL）水平升高与动脉粥样硬化的发病率呈正相关。
高甘油三酯亦是本病的独立危险因素。
相反，高密度脂蛋白（HDL）有抗动脉粥样硬化作用。
2．高血压：
高血压可引起血管内皮细胞损伤和（或）功能障碍，促使动脉粥样硬化发生。
另一方面，高血压时有脂质和胰岛素代谢异常，这些均可促进动脉粥样硬化发生。
3．吸烟：
大量吸烟可使血液中LDL易于氧化；烟内含有一种糖蛋白，可引起SMC增生；吸烟可使血小板聚集功能增强，儿苯酚胺浓度升高，但使不饱和脂肪酸及HDL水平下降，这些均有助于动脉粥样硬化的发生。
4．性别：
女性的血浆HDL水平高于男性，而LDL水平却较男性为低，这是由于雌激素可降低血浆胆固醇水平的缘故。
5．糖尿病及高胰岛素血症：
糖尿病患者血液中HDL水平较低，且高血糖可致LDL糖基化。
高胰岛素血症可促进SMC 增生，而且胰岛素水平与血HDL含量呈负相关。
6．遗传因素：
冠心病的家族聚集现象提示遗传因素是本病的危险因素。
遗传性高脂蛋白性疾病可导致动脉粥样硬化的发生。
二、动脉粥样硬化发生机制学说：
动脉粥样硬化的发病机制至今尚不明确，主要学说有：
1. 脂源性学说：
高脂血症可使血管内皮细胞损伤及脱落，管壁透性增高，脂蛋白进入内膜引起巨噬C反应，SMC增生并形成斑块。
2. 致突变学说：
认为动脉粥样硬化斑块内的平滑肌细胞为单克隆性，即由一个突变的SMC子代细胞迁入内膜，分裂增殖形成斑块，犹如平滑肌瘤一般。
3. 损伤应答学说：
各种原因引起内皮损伤，使之分泌生长因子，吸引单核C附着于内皮，并移入内膜下刺激SMC增生，并分泌各种因子相互作用形成纤维斑块。
4．受体缺失学说：
若血浆中LDL受体数目过少，则导致细胞从循环血中清除LDL减少，从而使血浆LDL升高。
三、病理变化
动脉粥样硬化病变的发生与年龄的关系十分密切，动脉杈、分支开口，血管弯曲的凸面为病变的发生部位。
病变过程由轻至重，分为四期：
1．脂纹（fatty streak）：
脂纹是动脉粥样硬化的早期病变。
据尸栓发现，主动脉的粥样硬化的脂纹9岁以下检出率为11.5％，10-19岁为48.96%.肉眼观主动脉的脂纹常见于后壁及分支开口处，为帽针头大小斑点，宽约1-2mm，黄色条纹，不隆起或微隆起于内膜表面。
镜下：内皮下有大量泡沫细胞。
2．纤维斑块（fibrous plaque）：
肉眼观，纤维斑块为隆起于内膜表面的灰黄色斑块，随着斑块表层胶原纤维增生及玻璃样变，斑块逐渐变为瓷白色。
镜下，斑块表面为一层纤维帽，有多量SMC及大量细胞外基质（包括胶原，弹力纤维，蛋白聚糖，C外脂质）组成。
纤维帽之下有多少不等SMC、巨噬C 泡沫细胞及细胞外脂质及基质。
3．粥样斑块（atheromatous plaque）：
粥样斑块或称粥瘤。
肉眼观，为明显隆起于内膜表面的灰黄色斑块。
切面，表层纤维帽为瓷白色，深部为黄色粥糜样物（由脂质和坏死崩解物质混合而成）。
镜下，纤维层趋于老化，胶原纤维玻璃样变，SMC被分散埋藏在细胞外基质中。
深部为大量无完形物质，其内富含脂质，胆固醇结晶，钙化等。
底部及边缘为肉芽组织增生，外周有少许泡沫细胞和淋巴细胞。
严重者，动脉中膜SMC呈不同程度萎缩，中膜变薄，外膜有反应性炎症。
4．复合病变：
（1）斑块内出血：冠状动脉粥样硬化出血
（2）斑块破裂：形成溃疡及有血栓形成，可造成胆固醇栓塞。
（3）血栓形成：可引起器官动脉栓塞导致梗死。
（4）钙化：多见于老年人，钙化灶可进而发生骨化。
（5）动脉瘤或夹层A瘤形成：若破裂可致死。
四、重要器官的动脉粥样硬化
（一）主动脉粥样硬化：
病变多发生于主动脉后壁及分支开口处。
腹主A病变最严重，其次是降主动脉，和A弓，再次是升主A.由于主A直径较大，相对比较厚，因此多数对机体无影响。
少数可因继发改变导致严重后果，如动脉瘤、夹层A瘤破裂，发生致命大出血。
（二）脑动脉粥样硬化：
多在40岁后出现，病变以Willis环（脑底A环）和大脑中动脉最显著。
病理变化，脑萎缩：长期供血不足所致，严重者智力减退或痴呆。
脑软化：多见于颞叶、内囊、尾状核、豆状核、丘脑等。
脑出血：小A瘤形成基础上发生。
（三）肾动脉粥样硬化：
肾动脉粥样硬化性狭窄见于肾动脉开口处，并发血栓可引起区域性梗死，机化后瘢痕形成，多个瘢痕使肾脏缩小称为动脉粥样硬化性固缩肾。