耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的这些事

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的这些事

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的相关文献最早见于上世纪60 年代，1961 年的时候一个叫Jevons 的英国人首次发现了这种细菌的存在，也被称为苯唑西林耐药的金黄色葡萄球菌（ORSA）。

不论是由于自然选择，还是由于β 内酰胺类抗菌药物的广泛使用的筛选压力，表现为对苯唑西林（CLSI 等实验室筛选标准已修订为对头孢西丁）耐药的金黄色葡萄球菌都称为MRSA。

MRSA 的类别

1982 年在美国的密西西比首次报到了社区获得性MRSA（CA-MRSA）。2005 年从一个荷兰家庭成员身体中分离得到了一种不同基因型的MRSA，并且发现这种MRSA 在当地养殖场中高度流行，进而首次发现了猪也可以作为MRSA 的宿主，称为动物源性MRSA （LA-MRSA）。

随着MRSA 检出率的不断增加，MRSA 导致的感染报道呈逐年的上升趋势。由于MRSA 高耐药，治疗上非常棘手，可选药物种类有限，主要为万古霉素、利奈唑胺等。

随着万古霉素等治疗药物的使用，1997 年日本首次报道了万古霉素中介的金黄色葡萄球菌（VISA）和异质性耐万古霉素金黄色葡萄球菌（h-VRSA）。2013 年柳叶刀在线发文报道了欧洲首例耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）。目前也有资料提示，我国已有h-VRSA、VISA 的报道，尚未发现耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）的报道。

CA-MRSA 和HA-MRSA 的鉴别

MRSA 作为医院和社区获得性感染的重要致病原一直受到临床医生、药师、感染控制、科研等相关人员的高度关注。其中以CA-MRSA、HA-MRSA（医院获得性MRSA，hospital-associated MRSA）受关注程度最高，相关研究也开展得较深入。

2012 年我国发布了甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌肺炎诊治与预防专家共识，对

CA-MRSA 和HA-MRSA 感染的特点进行了一定的总结。

主要的鉴别要点

CA-MRSA：门诊患者为主，包括年轻健康人、学生、运动员、军人等。容易发生在皮肤软组织，表现为蜂窝织炎、脓肿等，可引起如致死性的CAP、败血症休克、骨和关节的感染等。病史可能无特殊，与HA-MRSA 相比，多数对非β 类敏感。耐药基因主要为SCCmec IV、V。

HA-MRSA：住院患者为主，多为体弱、合并症、重症、慢病和老年患者，病史中常有MRSA 定植史，或者住院、手术、感染、插管等病史。常表现为无明显感染来源的菌血症，也见于外科感染，溃疡感染，呼吸机相关性肺炎、导管相关感染等。不容易发生社区传播。常多重耐药，可选药物很少，耐药基因主要为SCCmec I-III。

查阅文献发现国内CA-MRSA 导致的肺炎病例较少，主要为零星散发报告。这些信息提示我们对于CA-MRSA 和HA-MRSA 的治疗、防范等措施应有所区分。但是两者的鉴别存在一定的难度，需要在药敏实验的基础上进一步做基因分型的检测。

MRSA 的耐药现状

社区获得性MRSA 通常只对β 内酰胺类抗生素耐药，近期研究发现其开始对红霉素等大环内酯类及环丙沙星等氟喹诺酮类药物表现出耐药。

牛瑞兵等2015 年7 月在《中国感染控制杂志》上发表文章，该院CA-MRSA 对大环内酯类药物红霉素耐药率为69.57%；克林霉素47.83%；左氧氟沙星为13.04%；环丙沙星30.43%；莫西沙星21.74%。其他一些国内医院的文献报道中也有类似情况。

2012 年的MRSA 肺炎共识中指出我国MRSA 分离株主要是HA-MRSA 分离株，对红霉素和克林霉素耐药率高。因此对于院内感染的MRSA 不建议使用这两种药物。当然这与CA-MRSA 多为皮肤软组织感染，这类感染送检率较低有一定关系。

CHINET 2014 年的监测结果中并未对标本进行 CA-MRSA 和HA-MRSA 区分，但是仍可看出MRSA 整体上对于β 内酰胺以外的抗菌药物耐药的形势严峻，对可选药物的种类有非常大的限制。

图1. 2014 年CHINET 公布MSSA（4022 株）与MRSA（3172 株）的耐药率（%）从上图中我们发现MRSA 对于氨基糖苷和喹诺酮类药物也呈现出较高程度的耐药，而磺胺作为一种传统的抑菌药物，对部分常见感染性疾病致病菌有较高程度耐药，临床上单独使用的情况较少，尽管在2012 年MRSA 肺炎共识中推荐其可作为MRSA 治疗药物单独使用，但是对于这一问题仍存在一定争议。

MRSA 的治疗药物与建议

在2012 年的共识中对于MRSA 的治疗药物有一个非常详细的表格。限于本文篇幅做简要介绍（详细内容还请大家看具体指南）》》点我下载：

不可单用的：利福平（建议是绝对不能）、氨基糖苷、夫西地酸（除非局部使用）、四环素；可用于皮肤软组织感染的：克林霉素、磺胺复方制剂、夫西地酸、达托霉素、莫匹罗星、利奈唑胺、利福平、四环素、替加环素、万古霉素；

可用于骨组织感染的：克林霉素、夫西地酸（辅助治疗）、利福平、万古霉素；

菌血症：达托霉素、利奈唑胺、利福平（限于血管内导管修复处理的辅助）、替考拉宁（需要负荷剂量，但是充分的剂量水平难以预计）、万古霉素。

其他一些建议

氨基糖苷用于预防。

氯霉素用于中枢神经系统感染。

莫匹罗星用于脓疱病及清除治疗。可发生高水平耐药。

链阳霉素为储备药物，用于糖肽类中介和耐药菌的感染。

利福平、四环素用于携带和清除治疗。

达托霉素不用于肺部感染。

替考拉宁、万古霉素口服不吸收。

其他内容具体见指南原文，不逐一列出。

2014 年The Clinical Respiratory Journal 杂志发表了亚洲十余专家共同合作完成的的亚洲MRSA 院内获得性肺炎诊疗共识，共识中对治疗药物的选择做了一些推荐，简单总结如下：

万古霉素：治疗MRSA 的经典药物。

替考拉宁：肺组织穿透力有限，需要较高剂量以达到足够谷浓度，最佳剂量尚不明确。

特拉万星：疗效与万古霉素相似，我国尚未上市。

利奈唑胺：肺组织浓度高，可以有效清楚病原菌，治疗MRSA 院内肺炎的临床疗效得到了证据证实，口服剂型可以作为贯序治疗。

奎奴普丁/ 达福普丁、达巴万星、替加环素、头孢吡普、头孢洛林、奥利万星：治疗MRSA 院内肺炎的疗效尚未得到有力证实。

MRSA 的防控

亚洲共识中同时指出，对于存在MRSA 定植风险的人群可以采取去定植的方法降低携带和感染风险。也有专家指出普遍性的去定植可能造成医疗资源的浪费。

目前常用的两种去定植的方法为莫匹罗星鼻前庭涂抹和氯己定喷淋。有很多的文献报道支持去定植可以降低骨科手术病人、免疫缺陷病人和ICU 病人等高风险人群感染的风险。但是根据我国MRSA 的发病率和医疗资源的有限性，笔者认为对于MRSA 的普遍去定植应慎重，而对于高危人群可以作为一种感染控制策略加以考虑。

今年9 月The Lancet 上发表了一篇文章，内容是英国苏格兰地区CA-MRSA 和

HA-MRSA 的感控策略和国家抗菌药物管理效果的非线性时间序列研究。该研究调查了苏格兰地区多达128 万的住院患者和45 万首次就诊成人。研究结果表明在加强抗菌药物的管理和限制抗菌药物使用的条件下可以极大的降低MRSA 的检出率，分别为院内50%，社区47%。