ICU谵妄的评估及预防
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5% 0%
内外科
老年患者 外科ICU 术后患者
发生率
谵妄的危害
harm1 harm2 harm3
•并发症高 •住院时间延长 •患者生活 •死亡率增加 •医疗费用增加 质量低
harm4
•家属照顾 负担重
约50%- 60%患者在入住ICU期间会出现不同 程度的谵妄, 而其中66%- 84%没有得到及时 诊断和治疗。
急性脑损伤过程的临床标志 常常出现在昏迷之前或昏迷之后 随之而来的是认知障碍
ICU工作预防特点
住院并发症 深静脉血栓形成预防 吸入性肺炎预防?? 胃肠道预防?? 谵妄预防 !!
入院患者(%) ≈ 5% ≈ 5% ＜ 2% ＞15%
谵妄定义
一种急性的、波动性的精
4
神状态改变, 伴有注意力
促进感知
白天保持室内足够的光线，夜间关灯 病房内放置钟表，使患者有时间观念 对于有视听缺损的患者，指导患者使用辅助器材（如眼
镜，助听器） 对于气管插管或气管切开的患者，可使用写字、图片等
方法，了解患者的需要
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药物监测
某些药物（如苯二氮卓类）本身可以引起患者出现躁动 等精神症状，肝肾功能低下者慎用
D：正常觉醒
E：对正常刺激反应强烈
注意力迟钝
执行指令困难或者容易分心、心烦意乱
定向力障碍
时间、地点、人物
幻觉、错觉、精神异常
临床表现或行为提示
精神运动性激越或迟缓
精神激动需要使用药物或限制束缚
言语和情绪不适当或不相称
与事件或情景对应、语无伦次
睡眠-觉醒周期紊乱
睡眠每天少于4h，夜间醒，整天睡
症状波动
上述症状间断出现
总分
≥ 4分考虑谵妄，4分的敏感性99%，特异性64%。
评分 评分
0
1
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1
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8
注谵缺
意妄点
状 态 的 筛 查 功 能 不 能 完 成
,
患 者 当 患 者 不 能 遵 从 指 令
不 能 用 于 评 估 和 监 测 有 昏
时迷
,
的
ICU意识评分法(CAM—ICU)
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保证睡眠———觉醒周期的正常化
有计划地关上所有的门 最大限度地降低各种监护仪的报警声音 夜间尽量协调和减少护理操作 做到四轻 减少使用电话、对讲机、电视和收音机 在夜间不能用直接灯光照射 夜间合理使用镇静药，改善睡眠
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氟哌啶醇（对呼吸没有抑制作用）大量使用引起低血压、 恶性心律失常等不良反应
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预防并发症
注意患者的安全，防止自行拔除气管插管、中心静脉导 管、引流管等
加用床档，采取适当的约束，预防患者坠床和脱管 加强基础护理，预防压疮、深静脉血栓等并发症的发生
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涣散及思维紊乱或意识水 3
平的变化。
2
1
意识和注意障 碍
认知功能改变
感知障碍
急性起病 病情反复波动
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临床特征
Ⅰ
意识模糊
定向力丧失
Ⅲ
Ⅳ
波动性
感觉错乱
Ⅱ
Ⅴ
精神异常
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分型
兴奋型 躁动、对刺激过度敏感,可能有幻觉和妄 想, 只发生在小部分的谵妄患者中。
专为非精 神科医护 人员设计
特异度强 93-100%
适用于气 管插管等 不能说话
的病人
2001年，Ely 等人提出 CAM-ICU
标准化， 易操作
客观性强
灵敏度高 89-100%
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CAM-ICU的评估方法
特征1：意识状态的急性改变或反复波动
特征2：注意缺损
特征3：思维 紊乱
弹性探视
目前国内医院的ICU 家属探视制度通常是以医院的规定 或惯例为依据的, 不是根据病人及家属的要求。
随着生物- 心理- 社会医学模式的建立, 更突出了病人 是一个整体的“社会人”的概念，护理人员要满足病人 作为“社会人”的多层次、多样化的需要。
随着整体护理模式的不断深化, ICU病人的心理护理势 在必行，弹性探视制度有利于患者心理健康。
抑郁型2
行动受到抑制,嗜睡; 抑郁型谵妄的转折 变化易被忽视，大部分谵妄的患者表现 为抑郁和抑郁之间。
混合型 症状常不断变化,精神状态随时改变，认 知缺陷发生得快, 消失得也快，患者一 段时间情感淡漠, 短时间又变得不安宁 、焦虑或易激惹。
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谵妄亚型
活动过度型(≥3个)
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谵妄护理要点
预防并 发症
减轻 疼痛
减少应 激源
药物 监测
弹性 探视
护理要点
促进 感知
环境 舒适
保证 睡眠
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减轻疼痛
疼痛可致谵妄发生 正确评估疼痛程度 减少或消除疼痛刺激源 合理应用镇痛药物 运用暗示疗法、音乐疗法、交谈及给予舒适体位等非药
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（目前推荐氟哌啶醇0.5mg），必要时，2小时后增加剂量。
小结
谵妄是一组表现为急性、波动性的认知和意识障碍综合 征。
在ICU 病房里，谵妄是一个严重的而且普遍存在的问题， 但却并未得到充分的重视，而活动减少型谵妄则更易受 到忽视。
CAM-ICU 是对ICU 谵妄评估的可靠方法，期待可以为广 大医护人员所熟知并应用，以对每1 位ICU 患者进行常 规的评估， 使ICU 谵妄能够被及时诊断，并能得到充 分的治疗和护理，从而改善患者的预后。
加
或
特征4：意识 清晰度改变
谵妄
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谵妄的诊断标准(DSM-IV-TR)
A 意识障碍(对环境感知的清晰度下降)，伴有注意力不集 中和持续或变换目标能力的减退
B 认知改变（记忆力、定向力、语言障碍）或者知觉障碍， 不能用原有痴呆来解释
C 在短期内(数小时至数天)出现，并在一天过程中有所波 动
谵妄发生率 12.5% 25% 41% 65% 25%～32% 50%～67% 30%
谵妄与病死率（美国危重病学会）
谵妄患者
非谵妄患者
病死率
8%
1%
90天病死率
11%
3%
6月病死率
34%
15%
住院时间延长
5～10天
全美大约有6000个ICU，每天收治大约55,000名患者
谵妄发生率
50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10%
降低并发症 提高生存率
降低医疗费用 提高生活质量
及时预防和治疗ICU谵妄
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评估方法简史
1952
《诊断与统计手册： 精神障碍》 DSM
1992
NEECHAM 意识模糊量表
2001
谵妄筛查表 ICDSC
目前
ICU谵妄诊断的意识 状态评估法CAM-ICU
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谵妄的预测
独立危险因子 痴呆 视力障碍 功能障碍 共病 物理束缚
源自文库
计分 1 1 1 1 1
低危 中危 高危
0～1分 2～3分 4～5分
3个以上的谵妄危险因素增加发生谵妄的危险度达60%。
重症监护谵妄筛选表(ICDSC)
项目
描述
A：无反应
B：对强烈刺激或重复刺激有反应
意识水平
C：对轻、中度刺激有反应
警觉过度 烦乱不安 言语快速 声音很大 激怒或易激惹 好斗 性急、难耐 不配合
咒骂或唱歌 笑、欣快 游走 易吃惊 注意力分散 梦魇 思维固执
活动减少型(≥4个)
无意识 昏睡 警觉降低 凝视 言语少或缓慢 淡漠 运动活动减退
谵妄的病程
兴奋
PRN
Day
Night
嗜睡
Day
Night
Day Night
Day
D 病史、体格检查、实验室所见证明，一般躯体情况的生 理学直接后果引起
ICU意识状态评估法（CAM-ICU）与谵妄筛查表（ICDSC）的对 比
CAM-ICU专门为评估ICU患者, 尤其是为评估气管插管等不能说话的患 者是否存在谵妄而设计的评估工具, 具有快速、方便、正确等特点。
灵敏度和特异度85%～100%, CAM-ICU与CAM之间在评估谵妄患者的功能上, 具有高度的一致性。
乱、脱水或便秘。
STEP 4
Do:
Do not:
提供环境和个人的适应
插入导管
保证看护的持续性
束缚
鼓励移动
常规使用镇静 药
减少药物但确保合适的止痛
与患者争吵
保证助听器和眼镜的使用
避免便秘
保持良好的睡眠模式
保持正确的液体摄入
避免合并症（不动、营养不良、褥疮、过度 镇静、跌倒、尿失禁）
STEP 5
合理用药 如果需要使用镇静药，使用一种药物，初始剂量尽可能低
ICU患者谵妄的危险因素
危险因素 老年 严重疾病 痴呆 体力衰弱 入院时存在感染或脱水 视力障碍 多药治疗 外科手术 饮酒过度 肾功障碍
促发因素 制动 使用限制装置 导尿管 医源性事件 营养不良 精神活性药 药物治疗 并发疾病 脱水
评估的意义
ICU谵妄的评 估是对ICU 谵妄的发生 和进展过程 进行动态、 客观的评估
Night
谵妄的流行病学
内科人群
不同人群 普通人群55岁以上 内科人群 卒中后 老年虚弱患者 内科ICU 晚期癌症患者 机械换气
谵妄发生率 1.1% 10%～24% 13%～48% 60% 60%～80% 80%以上 50%～80%
外科人群
不同人群 脊柱手术 老年选择性髋关节或全膝关节置换术 双侧全膝关节置换术 股骨颈骨折修复术 冠脉搭桥术 心脏切开术(人造瓣膜植入) 腹主动脉瘤修补术
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弹性探视的重要性
提高家属对医院满意度 促进患者、家属、医护人员的和谐，疾病的恢复 满足病人情感和精神上的需要, 促进病人身心两方面康
复起到很大的作用 体现了优质化服务理念
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弹性探视的可行性
根据病人、家属的意愿安排探视 根据病人病情的需要安排探视 间接探视
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谵妄评估流程
STEP 1
入院时采用AMT或MMSE识别所有老年患者(65岁以上)的认 知障碍。
STEP 2
对认知障碍和高危患者（重病、痴呆、股骨颈骨折、视听 障碍），针对“谵妄”，采用CAM筛选。
STEP 3
识别谵妄的原因：从亲属或看护者获得病史、查体和辅检； 治疗可能的原因：常用的药物或停药、感染、电解质紊
ICU谵妄的评估及预防
何为谵妄
谵妄是一组表现为急性、可逆 性、广泛性的认知障碍综合 征, 尤以意识障碍为主要特 征; 常由脑部弥漫、短暂的 中毒、感染或代谢紊乱等因 素引起。常见于危重病脑功 能障碍。
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危重病脑功能障碍
目前趋于分3类：
昏迷 谵妄 认知障碍
物镇痛法
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减少应激源
掌握沟通的技巧 建立相互信任的护患关系 操作前充分的解释，取得患者配合 减轻患者焦虑和恐惧 术前了解患者心理需求，给予心理疏导
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环境舒适
保持室内合适的温度和湿度 为患者提供舒适的卧位 保持呼吸道的通畅 及时拔除尿管、胃管，减少对患者的刺激 合理使用约束带，保证患者安全
内外科
老年患者 外科ICU 术后患者
发生率
谵妄的危害
harm1 harm2 harm3
•并发症高 •住院时间延长 •患者生活 •死亡率增加 •医疗费用增加 质量低
harm4
•家属照顾 负担重
约50%- 60%患者在入住ICU期间会出现不同 程度的谵妄, 而其中66%- 84%没有得到及时 诊断和治疗。
急性脑损伤过程的临床标志 常常出现在昏迷之前或昏迷之后 随之而来的是认知障碍
ICU工作预防特点
住院并发症 深静脉血栓形成预防 吸入性肺炎预防?? 胃肠道预防?? 谵妄预防 !!
入院患者(%) ≈ 5% ≈ 5% ＜ 2% ＞15%
谵妄定义
一种急性的、波动性的精
4
神状态改变, 伴有注意力
促进感知
白天保持室内足够的光线，夜间关灯 病房内放置钟表，使患者有时间观念 对于有视听缺损的患者，指导患者使用辅助器材（如眼
镜，助听器） 对于气管插管或气管切开的患者，可使用写字、图片等
方法，了解患者的需要
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药物监测
某些药物（如苯二氮卓类）本身可以引起患者出现躁动 等精神症状，肝肾功能低下者慎用
D：正常觉醒
E：对正常刺激反应强烈
注意力迟钝
执行指令困难或者容易分心、心烦意乱
定向力障碍
时间、地点、人物
幻觉、错觉、精神异常
临床表现或行为提示
精神运动性激越或迟缓
精神激动需要使用药物或限制束缚
言语和情绪不适当或不相称
与事件或情景对应、语无伦次
睡眠-觉醒周期紊乱
睡眠每天少于4h，夜间醒，整天睡
症状波动
上述症状间断出现
总分
≥ 4分考虑谵妄，4分的敏感性99%，特异性64%。
评分 评分
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注谵缺
意妄点
状 态 的 筛 查 功 能 不 能 完 成
,
患 者 当 患 者 不 能 遵 从 指 令
不 能 用 于 评 估 和 监 测 有 昏
时迷
,
的
ICU意识评分法(CAM—ICU)
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保证睡眠———觉醒周期的正常化
有计划地关上所有的门 最大限度地降低各种监护仪的报警声音 夜间尽量协调和减少护理操作 做到四轻 减少使用电话、对讲机、电视和收音机 在夜间不能用直接灯光照射 夜间合理使用镇静药，改善睡眠
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氟哌啶醇（对呼吸没有抑制作用）大量使用引起低血压、 恶性心律失常等不良反应
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预防并发症
注意患者的安全，防止自行拔除气管插管、中心静脉导 管、引流管等
加用床档，采取适当的约束，预防患者坠床和脱管 加强基础护理，预防压疮、深静脉血栓等并发症的发生
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涣散及思维紊乱或意识水 3
平的变化。
2
1
意识和注意障 碍
认知功能改变
感知障碍
急性起病 病情反复波动
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临床特征
Ⅰ
意识模糊
定向力丧失
Ⅲ
Ⅳ
波动性
感觉错乱
Ⅱ
Ⅴ
精神异常
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分型
兴奋型 躁动、对刺激过度敏感,可能有幻觉和妄 想, 只发生在小部分的谵妄患者中。
专为非精 神科医护 人员设计
特异度强 93-100%
适用于气 管插管等 不能说话
的病人
2001年，Ely 等人提出 CAM-ICU
标准化， 易操作
客观性强
灵敏度高 89-100%
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CAM-ICU的评估方法
特征1：意识状态的急性改变或反复波动
特征2：注意缺损
特征3：思维 紊乱
弹性探视
目前国内医院的ICU 家属探视制度通常是以医院的规定 或惯例为依据的, 不是根据病人及家属的要求。
随着生物- 心理- 社会医学模式的建立, 更突出了病人 是一个整体的“社会人”的概念，护理人员要满足病人 作为“社会人”的多层次、多样化的需要。
随着整体护理模式的不断深化, ICU病人的心理护理势 在必行，弹性探视制度有利于患者心理健康。
抑郁型2
行动受到抑制,嗜睡; 抑郁型谵妄的转折 变化易被忽视，大部分谵妄的患者表现 为抑郁和抑郁之间。
混合型 症状常不断变化,精神状态随时改变，认 知缺陷发生得快, 消失得也快，患者一 段时间情感淡漠, 短时间又变得不安宁 、焦虑或易激惹。
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谵妄亚型
活动过度型(≥3个)
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谵妄护理要点
预防并 发症
减轻 疼痛
减少应 激源
药物 监测
弹性 探视
护理要点
促进 感知
环境 舒适
保证 睡眠
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减轻疼痛
疼痛可致谵妄发生 正确评估疼痛程度 减少或消除疼痛刺激源 合理应用镇痛药物 运用暗示疗法、音乐疗法、交谈及给予舒适体位等非药
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（目前推荐氟哌啶醇0.5mg），必要时，2小时后增加剂量。
小结
谵妄是一组表现为急性、波动性的认知和意识障碍综合 征。
在ICU 病房里，谵妄是一个严重的而且普遍存在的问题， 但却并未得到充分的重视，而活动减少型谵妄则更易受 到忽视。
CAM-ICU 是对ICU 谵妄评估的可靠方法，期待可以为广 大医护人员所熟知并应用，以对每1 位ICU 患者进行常 规的评估， 使ICU 谵妄能够被及时诊断，并能得到充 分的治疗和护理，从而改善患者的预后。
加
或
特征4：意识 清晰度改变
谵妄
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谵妄的诊断标准(DSM-IV-TR)
A 意识障碍(对环境感知的清晰度下降)，伴有注意力不集 中和持续或变换目标能力的减退
B 认知改变（记忆力、定向力、语言障碍）或者知觉障碍， 不能用原有痴呆来解释
C 在短期内(数小时至数天)出现，并在一天过程中有所波 动
谵妄发生率 12.5% 25% 41% 65% 25%～32% 50%～67% 30%
谵妄与病死率（美国危重病学会）
谵妄患者
非谵妄患者
病死率
8%
1%
90天病死率
11%
3%
6月病死率
34%
15%
住院时间延长
5～10天
全美大约有6000个ICU，每天收治大约55,000名患者
谵妄发生率
50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10%
降低并发症 提高生存率
降低医疗费用 提高生活质量
及时预防和治疗ICU谵妄
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评估方法简史
1952
《诊断与统计手册： 精神障碍》 DSM
1992
NEECHAM 意识模糊量表
2001
谵妄筛查表 ICDSC
目前
ICU谵妄诊断的意识 状态评估法CAM-ICU
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谵妄的预测
独立危险因子 痴呆 视力障碍 功能障碍 共病 物理束缚
源自文库
计分 1 1 1 1 1
低危 中危 高危
0～1分 2～3分 4～5分
3个以上的谵妄危险因素增加发生谵妄的危险度达60%。
重症监护谵妄筛选表(ICDSC)
项目
描述
A：无反应
B：对强烈刺激或重复刺激有反应
意识水平
C：对轻、中度刺激有反应
警觉过度 烦乱不安 言语快速 声音很大 激怒或易激惹 好斗 性急、难耐 不配合
咒骂或唱歌 笑、欣快 游走 易吃惊 注意力分散 梦魇 思维固执
活动减少型(≥4个)
无意识 昏睡 警觉降低 凝视 言语少或缓慢 淡漠 运动活动减退
谵妄的病程
兴奋
PRN
Day
Night
嗜睡
Day
Night
Day Night
Day
D 病史、体格检查、实验室所见证明，一般躯体情况的生 理学直接后果引起
ICU意识状态评估法（CAM-ICU）与谵妄筛查表（ICDSC）的对 比
CAM-ICU专门为评估ICU患者, 尤其是为评估气管插管等不能说话的患 者是否存在谵妄而设计的评估工具, 具有快速、方便、正确等特点。
灵敏度和特异度85%～100%, CAM-ICU与CAM之间在评估谵妄患者的功能上, 具有高度的一致性。
乱、脱水或便秘。
STEP 4
Do:
Do not:
提供环境和个人的适应
插入导管
保证看护的持续性
束缚
鼓励移动
常规使用镇静 药
减少药物但确保合适的止痛
与患者争吵
保证助听器和眼镜的使用
避免便秘
保持良好的睡眠模式
保持正确的液体摄入
避免合并症（不动、营养不良、褥疮、过度 镇静、跌倒、尿失禁）
STEP 5
合理用药 如果需要使用镇静药，使用一种药物，初始剂量尽可能低
ICU患者谵妄的危险因素
危险因素 老年 严重疾病 痴呆 体力衰弱 入院时存在感染或脱水 视力障碍 多药治疗 外科手术 饮酒过度 肾功障碍
促发因素 制动 使用限制装置 导尿管 医源性事件 营养不良 精神活性药 药物治疗 并发疾病 脱水
评估的意义
ICU谵妄的评 估是对ICU 谵妄的发生 和进展过程 进行动态、 客观的评估
Night
谵妄的流行病学
内科人群
不同人群 普通人群55岁以上 内科人群 卒中后 老年虚弱患者 内科ICU 晚期癌症患者 机械换气
谵妄发生率 1.1% 10%～24% 13%～48% 60% 60%～80% 80%以上 50%～80%
外科人群
不同人群 脊柱手术 老年选择性髋关节或全膝关节置换术 双侧全膝关节置换术 股骨颈骨折修复术 冠脉搭桥术 心脏切开术(人造瓣膜植入) 腹主动脉瘤修补术
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弹性探视的重要性
提高家属对医院满意度 促进患者、家属、医护人员的和谐，疾病的恢复 满足病人情感和精神上的需要, 促进病人身心两方面康
复起到很大的作用 体现了优质化服务理念
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弹性探视的可行性
根据病人、家属的意愿安排探视 根据病人病情的需要安排探视 间接探视
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谵妄评估流程
STEP 1
入院时采用AMT或MMSE识别所有老年患者(65岁以上)的认 知障碍。
STEP 2
对认知障碍和高危患者（重病、痴呆、股骨颈骨折、视听 障碍），针对“谵妄”，采用CAM筛选。
STEP 3
识别谵妄的原因：从亲属或看护者获得病史、查体和辅检； 治疗可能的原因：常用的药物或停药、感染、电解质紊
ICU谵妄的评估及预防
何为谵妄
谵妄是一组表现为急性、可逆 性、广泛性的认知障碍综合 征, 尤以意识障碍为主要特 征; 常由脑部弥漫、短暂的 中毒、感染或代谢紊乱等因 素引起。常见于危重病脑功 能障碍。
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危重病脑功能障碍
目前趋于分3类：
昏迷 谵妄 认知障碍
物镇痛法
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减少应激源
掌握沟通的技巧 建立相互信任的护患关系 操作前充分的解释，取得患者配合 减轻患者焦虑和恐惧 术前了解患者心理需求，给予心理疏导
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环境舒适
保持室内合适的温度和湿度 为患者提供舒适的卧位 保持呼吸道的通畅 及时拔除尿管、胃管，减少对患者的刺激 合理使用约束带，保证患者安全