肾功能衰竭与血液透析

2020/4/26
关于深静脉留置导管
最常用的深静脉是颈内静脉， 但插管技术要求高。可出现颈 部大血肿的危险并发症。
最安全的深静脉是股静脉。 但使用时间短，易污染及出现 血栓形成。
慎用锁骨下静脉！有约50％ 机会出现锁骨下静脉狭窄！
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关于自体动静脉内瘘
• 是目前最理想的血管通路 • 但要求病人血管条件要好 • 需要近一个月的内瘘成熟时间
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肾功能衰竭
• 急性肾功能衰竭 • 慢性肾功能衰竭
2020/4/26
急性肾功能衰竭(ARF)定义
• 由于各种原因导致肾脏排泄功能在短时 期内（数小时至数周）迅速减退，使肾 小球滤过功能下降至正常值50%以下， 血Bun及Cr迅速升高，并引起水、电解 质及酸碱平衡失调和各种尿毒症症状的 综合征。
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呕吐
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原因： 低血压、失衡综合征、输血输 液反应等
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处理：
–1．即查血压，有低血压即刻处理 –2．无低血压，可试用5%GS 20-40ml iv –3．对症：Phenagen、Valium、胃复安
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心跳骤停
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原因： 低血压、心律失常、心肌缺血
处理：
• 止血、输血 • 减少肝素用量，边缘肝素化 • 低分子肝素 • 鱼精蛋白中和肝素 • 无肝素透析
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鱼精蛋白过敏 （有出血倾向、手术前后、新瘘使 用、股动静脉穿刺者，常用之中和 肝素）
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动静脉内瘘成形术
• 术前医嘱：长嘱、临嘱、检验、手术医嘱 均有医嘱模板
• 术后医嘱：长嘱按医嘱模板即可 • 术后注意事项：
– 注意术口渗血、倾听血管杂音 – 术后次日焕药，拔除引流胶片 – 隔一日或隔两日换药
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血液透析的抗凝方法
• 普通肝素抗凝
• 低分子肝素抗凝
Bun↑>8.9 mmol/L/d K+↑ >1.0 mmol/L/d
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慢性肾功能衰竭透析指征
• 存在上述紧急透析情况 • 肌酐清除率（Ccr）<10ml/min • 糖尿病患者Ccr<15ml/min • Scr>707.2μmol/L • 尿毒症症状明显 • 并发其他疾病，尤其是严重感染、创伤等，或者
• 若发生在原有慢性肾衰基础上，肌酐清 除率较原水平有下降15%或以上。
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急性肾功能衰竭判断标准
Scr↑>44.2μmol/L /d（0.5mg/dl/d） GFR↓≤50ml/min 高代谢型： Scr↑>176.8μmol/L/d
Bun↑>8.9 mmol/L/d K+↑ >1.0 mmol/L/d
透前饮用盐水
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处理（三）：
–10. 低温透析 –11. 补充容量无效可酌情予升压药维
持静脉滴注 –12. 透析前一般不予降压药，尤其老
人(严重高血压者除外) –13. 老人、心脏疾患者血流不可太快
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处理（四）：
–14. 有明显低血压倾向者可预充血或预充生 理盐水
–15. 透析前、中、后要注意有无失血情况 –16. 初次透析最好备血 –17. 顽固性低血压患者要注意心律失常及心
• 无肝素透析 无论用普通肝素还是低分子肝素抗凝均有出血风 险
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透析并发症
• HD即刻并发症
• 常见有：低血压、痛性痉挛、恶心呕吐、头痛、 胸背痛、瘙痒、发热和寒战、血管通路并发症等
• 不常见但严重有：失衡综合征、透析器反应（首 次使用综合征）、心律失常、心包填塞、颅内出 血、空气栓塞、急性溶血等
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肾衰竭
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肾功能衰竭治疗
一体化治疗
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对慢肾衰患者的推荐治疗方案
尽早将患者转诊肾专科
患者的专科治疗与宣教
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肾脏替代治疗
肾功能衰竭的替代治疗
• 血液透析（H.D.） • 腹膜透析（P.D.） • 肾移植 (kidney TP)
PD
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处理：
–1．首次透析时间要短 –2．头30-60分钟血流量不可过快 –3．超滤不可过多过快 –4．轻症者予对症治疗，重症者停机抢救 –5．高血压者予降压治疗 –6．可试用高渗糖或高渗盐少量静注 –7．癫痫者予安定
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心力衰竭（急性左心衰）
2020/4/26
原因： 水钠潴留、高血压、贫血、透析 不充分、血管瘘分流、冠心病等
肌缺血情况 –18. 怀疑时及时查EKG
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原因：
• 透析脱水不足 • 降压药被透析出来 • 透析失衡综合征 • 硬水综合征 • EPO副作用 • 高肾素
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表现：
• 头晕、头痛 • 恶心、呕吐 • 胸闷 • 抽搐、昏迷 • 也常无症状
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处理：
–1．立即停泵，心脏按摩，吸氧 –2．快速补充血容量，加快输血输液 –3．必要时用升压药 –4．不能恢复时，按心肺复苏继续处理 –5．复苏成功后，病人一般情况尚好时，
可酌情继续透析
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原因：
• 毒素水平高 • 使用肝素量大 • 局部病变
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发热、寒战
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原因： 致热原反应 过敏反应 输血反应 福尔马林反应 透析器首次使用综合征 感染 透析液温度过高过低
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处理：
–1．致热原反应及输血反应可予 Benadryl20mg iv 或DXM5-10mg iv
–2．考虑感染者应予抗菌治疗 –3．适当调节透析液温度 –4．注意保暖
10%N.S 20－40ml i.v –7. 5%NaHCO3 125－250ml iv drip
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处理（二）：
– 6. 或输全血、血浆、红细胞、白蛋白 – 7. 一般情况差者酌情予提前收机 – 8. 频繁发作低血压者可予透析中补碱 – 9. 高钠透析(Na+ 143-154mmol/l)或
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处理：
–1．即查血压，有低血压即刻处理 –2．无低血压可予10%萄葡糖酸钙10-20ml静注 –3．无效时可予0.9%NS125－250ml iv drip –4．无效可用Valium 5mg iv –5．平时注意补充VitD3及钙剂 –6．不明原因的顽固抽搐可予透析前服用氯喹
、氯硝安定或舒乐安定 –7. 对症治疗
处理（一）：
• 限水限盐 • 速效降压药 • 加强超滤脱水 • 低钠透析 • 安定
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处理（二）：
• 硝酸甘油 • 硝普钠 • 严重高血压时减少肝素用量 • 血滤、腹膜透析有可能降低血压 • 必要时肾切除
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注意：
• BP190/120以上（无论SP或DP上 升），均不可离开透析室，防止 路途中脑出血。
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处理（一）：
–1．半坐卧位、高流量吸氧 –2．立即上机，单纯超滤1000-2000ml液体，
根据血压及病情决定超滤量 –3．超滤时测血压Q1/4-1/2h，并观察浮肿消
退情况、心肺体征 –4．遇情况紧急不能上机者，先按内科常规
治疗方法处理，不可等待。可先予硝酸甘油 0.5mg含服，继予NG静滴。
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慢性肾功能衰竭分期
• 肾功能不全代偿期 肾功能储备功能减退期 肾小球滤过率（GFR） 50~80ml/min 血肌酐（Scr）133~177 μmol/L
• 肾功能不全失代偿期 氮质血症期 GFR 20 ~50 ml/min， Scr 178~442 μmol/L
• 肾功能衰竭期 尿毒症期 GFR 10~20ml/min，Scr 442 ~ 707μmol/L
血液透析系统的构成
• 血管通路 • 血液透析管道 • 血液透析机 • 血液透析器 • 血液透析水处理系统 • 血液抗凝 • 透析急慢性并发症的处理
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血管通路
• 临时血管通路
– 深静脉临时留置导管 – 动静脉直穿
• 长期血管通路
– 自体动静脉内瘘 – 人工血管动静脉内瘘 – 深静脉长期留置导管
原理：
❖ 肾功能的下降与营养状态的恶化密切相关 ❖ 死亡相对危险性与低血清白蛋白水平或低干体重
有关
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慢性肾功能衰竭透析开始的时机
2000年欧洲腹膜透析充分性指南：
当患者的每周肾脏Kt/V尿素降至2.0以下时， 应建议其开始接受某种形式的透析治疗。
注：每周Kt/Vurea＜2.0 大约相当于尿素清除率 7 ml/min，肌酐清除率
2020/4/26
表现： 频繁哈欠、头晕、心慌、胸闷、 出汗、恶心、呕吐、胸痛、腰背 痛、抽搐、昏迷、也可能无症状
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处理（一）：
–1. 立即减慢血流 –2. 降低负压，减少超滤 –3. 去枕平卧，抬高下肢 –4. 必要时吸氧 –5. 50%G.S 40－250ml i.v/iv drip –6. 0.9%N.S 125－250ml iv drip或用
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处理（二）：
–5. 肾功能尚有利尿功能时可用Lasix静注。 其余如吗啡、硝普钠、其它降压药均可酌情 使用
–6．透析者心衰可用Cedilanid0.2-0.4mg静注 –7．透析时注意：心衰患者透析初始血流量不
要太快，逐渐增加 –8．寻找心衰原因，给予预防，如增加每周透
析次数、控制摄水量、控制血压等
• 肾功能末期 尿毒症晚期 GFR <10ml/min，Scr >707 μmol/L
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2000年 K-DOQI 慢性肾脏病分期
分期
描述
GFR（
ml/min/1.73m2 ）
1
肾损伤，GFR正常或↑
≥90
2
肾损伤，GFR轻度↓
60～89
3
GFR中度↓
30～59
4
GFR严重↓
15～29
在9～14 ml/min/1.73m2
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透析禁忌症
无论是HD还是PD都无绝对禁忌症 相对禁忌症 ☆HD：低血压或休克、严重心律失常 ☆PD：腹腔疾患致腹膜有效面积严重减少
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透析原理
无论HD还是PFra Baidu bibliotek，其基本原理均是 利用半透膜的特性。
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失衡综合征
2020/4/26
原因： 又称急性透析脑病，一般认为是 渗透压差所致，导致脑水肿，易 发生于首次透析者、透析不充分 者、毒素水平高者。
2020/4/26
表现： 症状可轻可重，轻度表现头疼、 呕吐、高血压，重症抽搐、昏迷 ，甚至死亡，表现可持续24小时
2020/4/26
2020/4/26
处理（三）：
• 强心、扩管、改善贫血，均有帮助 • 但要注意洋地黄易中毒 • 血液滤过（HF）有一定作用 • 严重心衰者可使用序贯透析 • 必要时结扎内瘘
2020/4/26
抽搐
2020/4/26
原因： 低血压、低血容量、低钙、低钠、 失衡综合征、高血压、神经病变、 鱼精蛋白过敏、脑血管意外
有严重并发症（如营养不良、重度贫血、心脑血 管疾患、高龄）的患者，宜提早进入透析
2020/4/26
慢性肾功能衰竭透析开始的时机
NKF/K-DOQI指南：
慢性肾衰竭（如GFR＜15～20ml/min）未透 析的患者，虽努力改善摄入且除摄入少外无其他 影响因素情况下仍发生或持续存在蛋白质-能量营 养不良，建议开始维持性透析治疗或肾移植。
HD
肾移植
肾功能衰竭紧急透析指征
• 高钾血症，K+>6.5mmol/L • 严重酸中毒，TCO2≤13mmol/L，pH≤7.2 • 急性充血性左心衰 • 急性肺水肿 • 尿毒症症状严重(胃肠道症状、皮肤搔痒等) • 尿毒症脑病
2020/4/26
急性肾功能衰竭透析指征
• 存在上述紧急透析情况 • 无尿或少尿超过48小时 • Bun>21.4 mmol/L ，Scr>442μmol/L • 严重酸中毒，TCO2≤15mmol/L，pH≤7.25 • 需要大量补液作为营养支持 • 高分解代谢状态：Scr↑>176.8μmol/L/d
2020/4/26
透析并发症
透析远期并发症
无论HD还是PD均会出现,可以累 及全身各个器官系统！
较重要有：营养不良 肾性骨病 心血管并发症：高血压、冠心病 贫血、凝血功能异常 免疫缺陷和感染 慢性尿毒症性脑病等
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2020/4/26
低血压
2020/4/26
原因：
容量不足、超滤过多过快 透前服用降压药、安定 失血 低钠 心肌缺血、心肌梗塞、心律失常