内科病例讨论ppt参考课件
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内科病例讨论演示PPT
•11
讨论
死亡原因：多器官功能衰竭
诊断、治疗过程中存在的不足：
（1）抗生素应用 （2）对于重症感染、全身多器官功能衰竭的病人应
尽早转入重症监护室治疗，但患者家属拒绝行气 管插管、转ICU等积极抢救处理，死亡不可避免； （3）严重乳酸酸中毒→尽早行CRRT治疗
•12
ห้องสมุดไป่ตู้
讨论
诊断治疗方面的经验教训
5、查体：体温38.9℃，呼吸24次/分，脉搏110次/ 分，颈部有一约5*5cm大小的包块，质韧，压痛， 移动度差。肝掌、蜘蛛痣。心、肺、腹无明显异 常。无双下肢浮肿。
6、入院后颈部包块肿胀、疼痛剧烈，伴有胸骨后、 剑突下牵扯样疼痛，气促明显，心率、呼吸增快， 血压降低，SpO2下降。疼痛呈进行性加重，抑酸、 护胃无效。逐渐出现血压下降，外周血氧饱和度 降低，烦躁、深大呼吸，尿量进行性减少。
（1）重症病人出现严重酸中毒时：除了查尿酮，还 要及早查血乳酸；
（2）重症感染病人，在血、痰培养病原学及药敏结 果未出前：应禁早给予强有力的广谱抗生素，覆盖 G-杆菌，如碳青霉烯类。 （3）加强重症病人的监护：中心静脉压、24小时液 体出入量（留置尿管）
•13
•4
（一）病例特点
9、转归：患者逐渐出现意识障碍，全身皮 肤重度黄染，深大呼吸，广泛皮下出血，多 脏器衰竭，心跳、呼吸骤停复苏无效死亡。
•5
（二）诊断
1、败血症 2、感染性休克 3、右侧下颌腺炎 4、两肺炎症 5、多脏器功能衰竭 6、肝炎后肝硬化（失代偿期）慢加急性肝衰竭 7、布加氏综合征伴门脉血栓形成 8、Ⅱ型糖尿病 9、DIC?
原因：1、感染性休克，肾脏灌注不足 2、不排除肝肾综合征（有肝硬化失代偿期：
PTA ↓、黄疸、门脉高压症、脾大；有氮质血症、 少尿 ）。
讨论
死亡原因：多器官功能衰竭
诊断、治疗过程中存在的不足：
（1）抗生素应用 （2）对于重症感染、全身多器官功能衰竭的病人应
尽早转入重症监护室治疗，但患者家属拒绝行气 管插管、转ICU等积极抢救处理，死亡不可避免； （3）严重乳酸酸中毒→尽早行CRRT治疗
•12
ห้องสมุดไป่ตู้
讨论
诊断治疗方面的经验教训
5、查体：体温38.9℃，呼吸24次/分，脉搏110次/ 分，颈部有一约5*5cm大小的包块，质韧，压痛， 移动度差。肝掌、蜘蛛痣。心、肺、腹无明显异 常。无双下肢浮肿。
6、入院后颈部包块肿胀、疼痛剧烈，伴有胸骨后、 剑突下牵扯样疼痛，气促明显，心率、呼吸增快， 血压降低，SpO2下降。疼痛呈进行性加重，抑酸、 护胃无效。逐渐出现血压下降，外周血氧饱和度 降低，烦躁、深大呼吸，尿量进行性减少。
（1）重症病人出现严重酸中毒时：除了查尿酮，还 要及早查血乳酸；
（2）重症感染病人，在血、痰培养病原学及药敏结 果未出前：应禁早给予强有力的广谱抗生素，覆盖 G-杆菌，如碳青霉烯类。 （3）加强重症病人的监护：中心静脉压、24小时液 体出入量（留置尿管）
•13
•4
（一）病例特点
9、转归：患者逐渐出现意识障碍，全身皮 肤重度黄染，深大呼吸，广泛皮下出血，多 脏器衰竭，心跳、呼吸骤停复苏无效死亡。
•5
（二）诊断
1、败血症 2、感染性休克 3、右侧下颌腺炎 4、两肺炎症 5、多脏器功能衰竭 6、肝炎后肝硬化（失代偿期）慢加急性肝衰竭 7、布加氏综合征伴门脉血栓形成 8、Ⅱ型糖尿病 9、DIC?
原因：1、感染性休克，肾脏灌注不足 2、不排除肝肾综合征（有肝硬化失代偿期：
PTA ↓、黄疸、门脉高压症、脾大；有氮质血症、 少尿 ）。
内科病例讨论PPT课件
骨髓病理
造血组织增生 极度活跃
骨髓细胞学
骨髓增生极度活跃，红系 29%，成熟障碍。
入院后检查—血项
时间 1-26
HB (g/L)
63
PLT (109/L)
68
WBC (109/L)
1.4
L (%)
54.5
1-30
66
76
0.4
72.9
1-31
63
68
0.6
50.3
入院后检查—生化
02
辅助检查
辅助检查
体格检查
• T38℃，P80次/分，R18次/分，BP120/70mmHg • 贫血貌，皮肤黏膜无黄染及瘀点瘀班 • 心肺无异常
辅助检查
血常规 HB 90g/L WBC 1.1×109/L PLT 83×109/L
胸片 双肺未见明显 实质性病变
门诊检查资料
腹部彩超 巨脾，脾脏局限性回声减低；
CL－ 99.9
Ca2+ 2.10
肝功能
ALT 15 总蛋白 69.4 AST 31 白蛋白 34.5 GGT 52 球蛋白 34.9 AKP 151 总胆红素 16.2
结合胆红素 10.1 总胆汁酸 1.5
肾功能
BUN 3.01 Cr 81.8 UA 484.2 血氨 10.71 CRP 32.04
8.1
注：※ M 16.6％、E 15.9％；△ M 16.4％，E 21.7％，
讨论问题
脾切除后嗜酸性粒细 胞增多原因？
目前诊断如何 考虑？
治疗护理
病理检查
• 2009－2－23 XX医院病理诊断： • （脾脏）非霍奇金淋巴瘤，系肝脾T细胞淋巴瘤，侵袭性
病情变化
心内科典型病例讨论PPT课件
（2）其双侧束支阻滞多表现为右束支伴左前分支阻滞，病程迁延，可逐步发 展为三度房室传导阻滞；
（3）病变不局限在双侧束支，可累及心脏特殊传导系统的范围； （4）不伴有心脏左侧纤维支架硬化症； （5）病理学检查发现传导系统的病变不仅有纤维变性，还可有脂肪变性、间
质水肿、细胞的坏死及萎缩等多种病变。
酮类药物等。这些药物能够抑制心房的纤维化，显著降低心房的重塑，进而用于预防和治疗房颤。 Lenegre病的基本病理学改变是心脏传导系统的进行性纤维化，上述这些药物对传导系统的纤维化 是否有抑制作用还待研究，真正的作用有待循证医学的结果证实；
病情进展较快的患者可考虑激素治疗，其有抑制纤维组织增生的作用，更重要的是这类药物可使钠 离子通道开放增加，Na+内流增加，进而改善传导；
Lenegre病的诊断
临床特征；
排除其他心血管疾病：超声心动图，冠脉造影，心脏核素检查等检查 明确冠心病，扩张性心肌病，心肌炎；
遗传学检查：遗传学检查技术正在高速发展，作速度较快的全基因扫 描已成为可能，候选基因的检查更为容易，这为Lenegre病的确诊提 供了更多依据。
鉴别诊断--Lev病
病理改变的特征：尽管两病的病理改变都是心脏传导系统逐渐被纤维 组织取代，但Lev病的病理改变具有“近端”及“局灶”两个特点， 表现为局灶受累的传导组织消失，留下似乎为“空无一物”的空间。 而邻近受累的希氏束纤维，虽然数量减少，但很少会完全消失。与之 不同，Lenegre病的病理学特征为“弥漫性”，不但传导组织受累广 泛，而且病变可能延伸到浦氏纤维网，而受累的浦氏纤维网邻近的心 肌仍属正常，无纤维化。
家族聚集性：Lenegre病的遗传倾向明显大于Lev病，因此患者有明 显的家族聚集性。
Lenegre病的治疗
（3）病变不局限在双侧束支，可累及心脏特殊传导系统的范围； （4）不伴有心脏左侧纤维支架硬化症； （5）病理学检查发现传导系统的病变不仅有纤维变性，还可有脂肪变性、间
质水肿、细胞的坏死及萎缩等多种病变。
酮类药物等。这些药物能够抑制心房的纤维化，显著降低心房的重塑，进而用于预防和治疗房颤。 Lenegre病的基本病理学改变是心脏传导系统的进行性纤维化，上述这些药物对传导系统的纤维化 是否有抑制作用还待研究，真正的作用有待循证医学的结果证实；
病情进展较快的患者可考虑激素治疗，其有抑制纤维组织增生的作用，更重要的是这类药物可使钠 离子通道开放增加，Na+内流增加，进而改善传导；
Lenegre病的诊断
临床特征；
排除其他心血管疾病：超声心动图，冠脉造影，心脏核素检查等检查 明确冠心病，扩张性心肌病，心肌炎；
遗传学检查：遗传学检查技术正在高速发展，作速度较快的全基因扫 描已成为可能，候选基因的检查更为容易，这为Lenegre病的确诊提 供了更多依据。
鉴别诊断--Lev病
病理改变的特征：尽管两病的病理改变都是心脏传导系统逐渐被纤维 组织取代，但Lev病的病理改变具有“近端”及“局灶”两个特点， 表现为局灶受累的传导组织消失，留下似乎为“空无一物”的空间。 而邻近受累的希氏束纤维，虽然数量减少，但很少会完全消失。与之 不同，Lenegre病的病理学特征为“弥漫性”，不但传导组织受累广 泛，而且病变可能延伸到浦氏纤维网，而受累的浦氏纤维网邻近的心 肌仍属正常，无纤维化。
家族聚集性：Lenegre病的遗传倾向明显大于Lev病，因此患者有明 显的家族聚集性。
Lenegre病的治疗
心内科病例讨论ppt课件
风湿性关节炎
精选ppt
总体印象
心源性疾病：
心衰、心律失常
风湿性关节炎 互相关系？
精选ppt
体格检查
P90次/分 R18次/分 BP110/70mmHg 半卧体位，二__尖_瓣____面容，颈静脉充盈，双下
肺可闻及_小__水_泡__音。心尖搏动在左侧第五肋间 锁骨中线内0.5cm。心界_不__大_呈__梨__形_。HR109次/ 分，律 绝对不齐 ，S1_强_弱__不__等____，心尖区闻及 3/6级__舒_张__期_隆__隆_样__杂音，不传导，P2亢进。脉 _短__拙____。腹平软。移动性浊音（-）。下肢轻 度水肿
精选ppt
总结
诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性广泛前壁心肌梗死 急性二尖瓣关闭不全 Killip II级
高血压病3级（极高危）
精选ppt
总结
该患者病程发展分析
高血压性心脏病改变 冠状动脉粥样硬化 冠脉急性缺血
相应支配心肌的缺血引起胸痛 缺血持续不得缓解，心肌收缩功能不全 持续前壁心肌缺血，累及二尖瓣乳头肌、腱索 二尖瓣乳头肌、腱索功能不全，加重心衰
心力衰竭临床表现
左心衰-_____循环瘀血 右心衰-_____循环瘀血
精选ppt
病例二
精选ppt
病史摘要
男性，76岁，退休教师 胸痛10小时，呼吸困难4小时入院。10h前于夜 起解手时突感胸前区剧烈疼痛，巴掌大小范围 ，伴左臂放射痛，大汗淋漓，持续3h后稍缓解 ，但仍感胸痛，未引起重视。4h前始感胸闷， 呼吸困难，坐起稍缓解，为行进一步诊治，遂 来院求诊。高血压20余年，最高180/100mmHg, 未正规服药,吸烟40年，20支/d。
精选ppt
阳性体征
精选ppt
总体印象
心源性疾病：
心衰、心律失常
风湿性关节炎 互相关系？
精选ppt
体格检查
P90次/分 R18次/分 BP110/70mmHg 半卧体位，二__尖_瓣____面容，颈静脉充盈，双下
肺可闻及_小__水_泡__音。心尖搏动在左侧第五肋间 锁骨中线内0.5cm。心界_不__大_呈__梨__形_。HR109次/ 分，律 绝对不齐 ，S1_强_弱__不__等____，心尖区闻及 3/6级__舒_张__期_隆__隆_样__杂音，不传导，P2亢进。脉 _短__拙____。腹平软。移动性浊音（-）。下肢轻 度水肿
精选ppt
总结
诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性广泛前壁心肌梗死 急性二尖瓣关闭不全 Killip II级
高血压病3级（极高危）
精选ppt
总结
该患者病程发展分析
高血压性心脏病改变 冠状动脉粥样硬化 冠脉急性缺血
相应支配心肌的缺血引起胸痛 缺血持续不得缓解，心肌收缩功能不全 持续前壁心肌缺血，累及二尖瓣乳头肌、腱索 二尖瓣乳头肌、腱索功能不全，加重心衰
心力衰竭临床表现
左心衰-_____循环瘀血 右心衰-_____循环瘀血
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病例二
精选ppt
病史摘要
男性，76岁，退休教师 胸痛10小时，呼吸困难4小时入院。10h前于夜 起解手时突感胸前区剧烈疼痛，巴掌大小范围 ，伴左臂放射痛，大汗淋漓，持续3h后稍缓解 ，但仍感胸痛，未引起重视。4h前始感胸闷， 呼吸困难，坐起稍缓解，为行进一步诊治，遂 来院求诊。高血压20余年，最高180/100mmHg, 未正规服药,吸烟40年，20支/d。
精选ppt
阳性体征
神经内科病例讨论ppt课件
讨论患者是否有其他潜在的并 发症或疾病，提出相应的鉴别
诊断依据。
病例总结与启示
诊断思路
总结病例的诊断思路，强调临 床思维在病例诊断中的重要性
。
治疗策略
归纳治疗策略的选择原则，提 高医生对治疗方案决策的准确 性。
预后关注点
指出病情转归和预后关注的重 点，提醒医生关注患者长期健 康状况。
并发症与疾病鉴别
是否有其他可能的并发症或疾病？
讨论内容与结论
01
02
03
04
诊断依据
详细分析患者的病史、体查、 实治疗方案
对比不同治疗方案的优缺点， 评估当前治疗方案的有效性和
安全性。
预后判断
结合患者病情、年龄、基础疾 病等因素，预测病情转归和预
后情况。
并发症与疾病鉴别
神经内科病例讨论ppt课件
汇报人：可编辑 2024-01-11
目录
• 病例介绍 • 临床诊断与检查 • 病例分析 • 治疗与护理 • 病例讨论与总结
01
病例介绍
患者基本信息
患者姓名：张三
职业：工程师 籍贯：中国
年龄：52岁 性别：男
主诉与现病史
主诉
头痛、头晕、恶心、呕吐2周，加重1周。
现病史
针对神经系统疾病引起的 功能障碍，如语言、运动 等，进行康复训练，促进 功能恢复。
药物治疗
抗癫痫药
用于治疗癫痫发作，通过 降低大脑神经元的兴奋性 来控制癫痫发作。
抗精神病药
用于治疗精神分裂症、抑 郁症等精神疾病，通过调 节神经递质来改善精神症 状。
抗炎药
用于治疗神经系统炎症性 疾病，如多发性硬化症等 ，通过抑制炎症反应来减 轻症状。
护理措施
诊断依据。
病例总结与启示
诊断思路
总结病例的诊断思路，强调临 床思维在病例诊断中的重要性
。
治疗策略
归纳治疗策略的选择原则，提 高医生对治疗方案决策的准确 性。
预后关注点
指出病情转归和预后关注的重 点，提醒医生关注患者长期健 康状况。
并发症与疾病鉴别
是否有其他可能的并发症或疾病？
讨论内容与结论
01
02
03
04
诊断依据
详细分析患者的病史、体查、 实治疗方案
对比不同治疗方案的优缺点， 评估当前治疗方案的有效性和
安全性。
预后判断
结合患者病情、年龄、基础疾 病等因素，预测病情转归和预
后情况。
并发症与疾病鉴别
神经内科病例讨论ppt课件
汇报人：可编辑 2024-01-11
目录
• 病例介绍 • 临床诊断与检查 • 病例分析 • 治疗与护理 • 病例讨论与总结
01
病例介绍
患者基本信息
患者姓名：张三
职业：工程师 籍贯：中国
年龄：52岁 性别：男
主诉与现病史
主诉
头痛、头晕、恶心、呕吐2周，加重1周。
现病史
针对神经系统疾病引起的 功能障碍，如语言、运动 等，进行康复训练，促进 功能恢复。
药物治疗
抗癫痫药
用于治疗癫痫发作，通过 降低大脑神经元的兴奋性 来控制癫痫发作。
抗精神病药
用于治疗精神分裂症、抑 郁症等精神疾病，通过调 节神经递质来改善精神症 状。
抗炎药
用于治疗神经系统炎症性 疾病，如多发性硬化症等 ，通过抑制炎症反应来减 轻症状。
护理措施
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血生化:ALT98U/L, AST184U/L, TP53.4g/L, ALB30.8g/L, GGT92U/L, CK306U/L, LDH992U/L
激素加量（甲强龙80mg），加强抗感染（凯斯+希舒美）
10
11
今晨7点30分，患者进食时出现抽搐一次，持续时间 约1min，护士发现后用棉被塞入其口中防舌被咬， 当时测血氧饱和度97%，BP176/113mmHg，随后患者 自行清醒，对刚才发生的事情不知情，清醒后患者活 动自如，20min后复测血压131/89mmHg。
2
起病以来，患者精神欠佳，饮食、睡眠明显减少，体力明显 下降，体重无明显变化，大小便如常。
既往史：患者2年前曾出现“具体经过不详）后皮疹完全消退，血 小板恢复正常，否认高血压，糖尿病史，否认肝炎、结核 等传染病史，否认外伤、手术史，否认食物药物过敏史，
4
问题：
该患者目前考虑的诊断有哪些？
患者入院后应完善那些相关辅助检查？
入院后的诊疗计划？
5
初步诊断:
发热原因待查 1、结缔组织病 2、感染性疾病 3、其它待排
6
辅助检查
血常规 尿常规 大便常规+潜血 肝肾功能，电解质 痰培养+药敏 输血全套 血沉 +CRP 乙肝全套 心电图
CK405U/L, LDH1065U/L 风湿全套：抗核抗体1：3200核均质型，抗SSA（+），抗核小体（+），
AKA（-），CCP（-） CRP13mg/L,ESR20mm/H 24h尿蛋白定量：尿微量总蛋白323.5mg/L,尿微量白蛋白74.2mg/L 免疫全套，输血全套，凝血常规，粪常规，心电图等未见异常 外院痰培养：阳性 入院后痰培养（10-07）：阴性 B超示：左肾结石
8
入院后治疗
抗感染（10.07-10.13天册） 激素 化痰 护胃 护肝
9
10.07-10.13患者体温正常，但仍有咳嗽咳痰症状 10.14体温最高38.9℃
10.12胸部CT：左下肺间质性炎性改变；双侧腋窝淋巴结 增多；双侧胸膜肥厚；心包少量积液
10.14复查血常规：WBC：2.52*109/L,N 74.7%,RBC 2.97*1012/L,Hb 96.3g/L,PLT 191*109/L
10.23 6.34 79.3 2.9
96.3 92
14
辅助检查
ALT AST TP ALB LDH CK 10.18 178 392 51.6 28.7 10.21 207 389 52.8 29.1 973 369 10.23 196 267 53.7 29.1
15
10.18-10.24病情变化
头颅MRI：双侧额叶，左侧半卵圆中心异常信号，多 考虑为脱髓鞘病变。
查体：双颊部可见蝶形红斑，双手远端指关节指腹可 见红斑，颈稍抵抗
12
结合患者的症状、体征及辅检 目前的诊断，下一步检查及诊疗计划？
诊断： 重叠综合征 系统性红斑狼疮 狼疮脑病 皮肌炎 肺部感染 治疗 甲强冲击（200mg），抗凝（希弗全），升白（吉赛
欣），加强护胃，继续抗感染，择期行血浆置换术
患者咳嗽咳痰较前减轻，无发热等不适，但仍诉多关 节疼痛。
查体：面部红疹颜色较前变淡，浅表LN未及肿大， 咽稍红，双侧扁桃体不大，双肺呼吸音粗，未及干湿 罗音，心脏未及明显异常，腹软，无压痛反跳痛，肝 脾肋下未及，肾区无叩击痛，双下肢无水肿。
患者仍有风湿活动，考虑为激素不敏感所致，10.24 加用小剂量CTX（0.2）
3
体格检查： T37.8℃，P90bpm，R20bpm，BP111/71mmHg。神志清楚，
步入病房，查体合作。全身皮肤及巩膜未见黄染，浅表淋 巴结未及肿大。双肺呼吸音低，未闻及干湿啰音。心率 90bpm，律齐，心音有力，未闻及明显病理性杂音。腹平 软，无压痛及反跳痛。肝脾肋缘下未及，双肾无明显叩击 痛。双下肢未见水肿。全身肌肉及关节未见明显肿胀变形， 无明显压痛，四肢肌张力可，双下肢肌力Ⅳ级，生理反射 存在，病理反射未引出。
风湿全套
AKA+CCP+RF 腹部B超 心肌酶谱 痰找抗酸杆菌 免疫全套
凝血常规 血培养 24h尿蛋白定量
7
检查结果
血常规：WBC5.48*109/L,N 91.8%,RBC 3.5*1012/L,HB 107g/L 尿常规：尿蛋白（1+）,细菌计数251U/L 血生化：ALT56U/L, AST107U/L, TP57.7g/L, ALB33.2g/L, GGT83U/L,
内科病例讨论
1
现病史
患者，女，20岁
因“反复关节痛1年余，发热伴乏力20余天”入院
患者一年前无明显诱因出现关节痛，开始主要累积双手小 关节，后逐渐延及全身大关节，无明显晨僵，于外院治疗， 予以非甾体抗炎药（具体用药不详）后疼痛缓解，但仍可 无诱因反复出现关节痛，自行服药后刻缓解。患者20余天 前无明显诱因出现发热，体温最高40℃，无明显规律，发 热时无明显头痛关节痛腹痛等症状，伴畏寒、乏力、干咳， 偶有少量白色泡沫样痰，无明显胸闷、气促表现。外院诊 断为“发热待查：结缔组织病”，给予大剂量激素、抗感 染、丙种球蛋白治疗后无明显好转，为求进一步诊治来我 院，门诊以“发热待查”收入院。
16
这个病人注定命途多舛…
2011.10.24下午，患者出现眩晕，颈部抽搐，双手颤 抖，加用甲强500mg/d冲击治疗并停用环磷酰胺。
随后三天，患者未再出现眩晕抽搐等不适 2011.10.27行血浆置换术，术后予以CTX0.2及甲强
80mg静脉滴注，患者能安静休息。
17
10.28-10.31患者基本无咳嗽咳痰，无关节痛，但出现 精神亢奋，强哭强笑，夜间精神症状较重。
13
辅助检查
WBC(109 N(%) RBC(10 Hb(g/L) PLT(10
/L)
12/L)
9/L)
10.17 2.26 67.4 3.09 101 170
10.18 13.90 92.8 3.19 101 179
10.21 5.77 84
3.06 97.2 138
改用凯伦抗感染，甲强龙（80mg/d）,加用曼新妥抗凝
激素加量（甲强龙80mg），加强抗感染（凯斯+希舒美）
10
11
今晨7点30分，患者进食时出现抽搐一次，持续时间 约1min，护士发现后用棉被塞入其口中防舌被咬， 当时测血氧饱和度97%，BP176/113mmHg，随后患者 自行清醒，对刚才发生的事情不知情，清醒后患者活 动自如，20min后复测血压131/89mmHg。
2
起病以来，患者精神欠佳，饮食、睡眠明显减少，体力明显 下降，体重无明显变化，大小便如常。
既往史：患者2年前曾出现“具体经过不详）后皮疹完全消退，血 小板恢复正常，否认高血压，糖尿病史，否认肝炎、结核 等传染病史，否认外伤、手术史，否认食物药物过敏史，
4
问题：
该患者目前考虑的诊断有哪些？
患者入院后应完善那些相关辅助检查？
入院后的诊疗计划？
5
初步诊断:
发热原因待查 1、结缔组织病 2、感染性疾病 3、其它待排
6
辅助检查
血常规 尿常规 大便常规+潜血 肝肾功能，电解质 痰培养+药敏 输血全套 血沉 +CRP 乙肝全套 心电图
CK405U/L, LDH1065U/L 风湿全套：抗核抗体1：3200核均质型，抗SSA（+），抗核小体（+），
AKA（-），CCP（-） CRP13mg/L,ESR20mm/H 24h尿蛋白定量：尿微量总蛋白323.5mg/L,尿微量白蛋白74.2mg/L 免疫全套，输血全套，凝血常规，粪常规，心电图等未见异常 外院痰培养：阳性 入院后痰培养（10-07）：阴性 B超示：左肾结石
8
入院后治疗
抗感染（10.07-10.13天册） 激素 化痰 护胃 护肝
9
10.07-10.13患者体温正常，但仍有咳嗽咳痰症状 10.14体温最高38.9℃
10.12胸部CT：左下肺间质性炎性改变；双侧腋窝淋巴结 增多；双侧胸膜肥厚；心包少量积液
10.14复查血常规：WBC：2.52*109/L,N 74.7%,RBC 2.97*1012/L,Hb 96.3g/L,PLT 191*109/L
10.23 6.34 79.3 2.9
96.3 92
14
辅助检查
ALT AST TP ALB LDH CK 10.18 178 392 51.6 28.7 10.21 207 389 52.8 29.1 973 369 10.23 196 267 53.7 29.1
15
10.18-10.24病情变化
头颅MRI：双侧额叶，左侧半卵圆中心异常信号，多 考虑为脱髓鞘病变。
查体：双颊部可见蝶形红斑，双手远端指关节指腹可 见红斑，颈稍抵抗
12
结合患者的症状、体征及辅检 目前的诊断，下一步检查及诊疗计划？
诊断： 重叠综合征 系统性红斑狼疮 狼疮脑病 皮肌炎 肺部感染 治疗 甲强冲击（200mg），抗凝（希弗全），升白（吉赛
欣），加强护胃，继续抗感染，择期行血浆置换术
患者咳嗽咳痰较前减轻，无发热等不适，但仍诉多关 节疼痛。
查体：面部红疹颜色较前变淡，浅表LN未及肿大， 咽稍红，双侧扁桃体不大，双肺呼吸音粗，未及干湿 罗音，心脏未及明显异常，腹软，无压痛反跳痛，肝 脾肋下未及，肾区无叩击痛，双下肢无水肿。
患者仍有风湿活动，考虑为激素不敏感所致，10.24 加用小剂量CTX（0.2）
3
体格检查： T37.8℃，P90bpm，R20bpm，BP111/71mmHg。神志清楚，
步入病房，查体合作。全身皮肤及巩膜未见黄染，浅表淋 巴结未及肿大。双肺呼吸音低，未闻及干湿啰音。心率 90bpm，律齐，心音有力，未闻及明显病理性杂音。腹平 软，无压痛及反跳痛。肝脾肋缘下未及，双肾无明显叩击 痛。双下肢未见水肿。全身肌肉及关节未见明显肿胀变形， 无明显压痛，四肢肌张力可，双下肢肌力Ⅳ级，生理反射 存在，病理反射未引出。
风湿全套
AKA+CCP+RF 腹部B超 心肌酶谱 痰找抗酸杆菌 免疫全套
凝血常规 血培养 24h尿蛋白定量
7
检查结果
血常规：WBC5.48*109/L,N 91.8%,RBC 3.5*1012/L,HB 107g/L 尿常规：尿蛋白（1+）,细菌计数251U/L 血生化：ALT56U/L, AST107U/L, TP57.7g/L, ALB33.2g/L, GGT83U/L,
内科病例讨论
1
现病史
患者，女，20岁
因“反复关节痛1年余，发热伴乏力20余天”入院
患者一年前无明显诱因出现关节痛，开始主要累积双手小 关节，后逐渐延及全身大关节，无明显晨僵，于外院治疗， 予以非甾体抗炎药（具体用药不详）后疼痛缓解，但仍可 无诱因反复出现关节痛，自行服药后刻缓解。患者20余天 前无明显诱因出现发热，体温最高40℃，无明显规律，发 热时无明显头痛关节痛腹痛等症状，伴畏寒、乏力、干咳， 偶有少量白色泡沫样痰，无明显胸闷、气促表现。外院诊 断为“发热待查：结缔组织病”，给予大剂量激素、抗感 染、丙种球蛋白治疗后无明显好转，为求进一步诊治来我 院，门诊以“发热待查”收入院。
16
这个病人注定命途多舛…
2011.10.24下午，患者出现眩晕，颈部抽搐，双手颤 抖，加用甲强500mg/d冲击治疗并停用环磷酰胺。
随后三天，患者未再出现眩晕抽搐等不适 2011.10.27行血浆置换术，术后予以CTX0.2及甲强
80mg静脉滴注，患者能安静休息。
17
10.28-10.31患者基本无咳嗽咳痰，无关节痛，但出现 精神亢奋，强哭强笑，夜间精神症状较重。
13
辅助检查
WBC(109 N(%) RBC(10 Hb(g/L) PLT(10
/L)
12/L)
9/L)
10.17 2.26 67.4 3.09 101 170
10.18 13.90 92.8 3.19 101 179
10.21 5.77 84
3.06 97.2 138
改用凯伦抗感染，甲强龙（80mg/d）,加用曼新妥抗凝