关于卒中相关性肺炎的抗感染治疗课件

素25 +阿米卡星联合治疗
20
• 临15 床有效率达79%
10%
10
5
Hale Waihona Puke Baidu
0
G-性菌
肺炎链球菌
金葡菌
混合感染
陈季志. 哌拉西林/ 他唑巴坦治疗急性卒中相关性肺炎临床分析［J］, 中华医院感染学杂 志,2010 ,20,1787.
50
45
• 哌40 拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦或者
碳35 氢霉49%烯类
卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组[J]．卒中相关性肺炎诊治中国专家共识．中华内科杂志 2010，（12）∶1075—1078．
卒中相关性肺炎经验性抗感染治疗推荐
可能的病原体
推荐的抗生素
单药治疗
联合用药
甲氧西林敏感的金葡菌
广谱青霉素/β-内酰胺
头孢曲松+甲硝唑
肺炎链球菌
酶
或
流感嗜血杆菌
或
左氧氟沙星+甲硝
推荐抗：生广素敏谱感的青G-肠霉杆菌素/β内酰胺莫西酶沙星抑制剂的复合唑制剂是
大肠埃希菌
或
肺炎克雷白杆菌
左氧氟沙星+克林
经验多性耐药治病原疗体 卒中相关性肺炎的常用药物；或重症患
绿脓杆菌
广谱青霉素/β-内酰胺
抗假单孢菌头孢+
肺炎克雷白菌（ESBL+
酶
氨基糖苷
者首）选碳氢霉烯类抗生素，或再根据病原学检查结
Cameron Sellars et al. Risk Factors for Chest Infection in Acute Stroke A Prospective Cohort Study. Stroke. 2007;38:2284-2291.
2007年IDSA / ATS关于社区获得性肺炎 的诊疗指南中推荐吸入性肺炎的主要病原 体是革兰阴性肠杆菌和或厌氧菌，针对性 治疗一线用药选择β内酰胺类/β内酰胺酶抑 制剂的复合制剂（哌拉西林/他唑巴坦、替 卡西林/克拉维酸等），重症感染或者耐药 菌感染可选用碳青霉烯类抗生素。
呼吸衰竭
ARDS
SAP临床特点
• 1、表现形式多样； • 2、病原菌多种多样； • 3、临床表现不典型； • 4、病情易反复。
SAP的抗菌药物治疗
--初始经验性抗菌药物治疗 • 脑卒中患者由于意识障碍、吞咽功能异常存在持
续误吸的可能，不仅是口咽部的分泌物，还有吸 入鼻腔慢性炎性分泌物、口腔内残留的食物、胃 肠道内容物和返流的消化液。 • SAP的病原体包括革兰阴性菌、革兰阳性菌还有厌 氧菌，也可见真菌感染。
真菌感染
• Hilker等研究，卒中相关性肺炎混合感染占 到12%，其中伴有真菌的感染，主要是白 色念根珠据菌确和切光的滑病念原珠学菌检。查结果用药
• 张道培等研究显示：卒中相关性肺炎真菌 感染不患建者议占常4规2.5经%验，性主应要用是抗白真色菌念药珠物菌，多 为与普通病原菌同时发生的混合感染，真 菌血症的发生率为57.1%。
卒中相关性肺炎即：原无肺部感染的脑卒中患者所罹患的 感染性肺实质含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症。其发病 群体为卒中患者，和卒中后机体的功能障碍有极为密切的 关系等。
卒中对呼吸功能的影响
呼吸中枢损害
卒中
咳嗽反射 吞咽障碍
肢体运动障碍 持续卧床
功能残气量减少 气道提前关闭
肺瘀血 肺水肿
SAP 低位肺组织的淤血 微小肺不张
关于卒中相关性肺 炎的抗感染治疗
选题理由
• SAP的发生率为7％～22％，是卒中死亡的 重要危险因素之一。
• SAP不仅严重影响卒中患者的预后，而且 延长住院时间，增加住院费用，因此应引 起高度重视并给予积极进行治疗。
卒中相关性肺炎
2003年，德国科隆大学附属医院Hilker等提出了卒中相关 性肺炎（Stroke associated pneumonia，SAP）的概念。
30
• 头 奇2205 孢 霉曲素松、+万阿军古奇团霉菌霉素等素非+典、环型氨丙病原苄沙体西星未检林出/舒巴坦+阿
• 需1105 氧菌感染患者91%得到了充22%分治疗
5
16%
12%
0
G-性菌
厌氧菌
金葡菌
混合感染
汪复，朱德妹，胡付品，等．2009年中国CHINET细菌耐药性监测[J]．中国感染与化疗杂志， 2010，10（5）∶325—334．
Hilder R, Poetter C, Findeisen N,et al. Nosocomial pneumonia after acute stroke: implications for neuro1ogical intensive care medicine [J]. Stroke 2003;34:975–981. 张道培,闰福岭,徐海清等. 神经重症监护病房卒中相关性肺炎的预测因素与临床特点.中华医院感染学杂 志2008;18(8):1072-1075.
用药方式及疗程
• 推荐初始治疗应用静脉制剂，一旦体温正 常、临床症状改善、血流动力学稳定，患 者胃肠道功能正常，能够吸收及耐受口服 药物，即转换口服制剂，疗程最短5天，平 均7～10天。
疗效判定
• 在治疗的48～72小时根据白细胞计数、 血氧饱和度、体温等指标判断疗效， 指导临床用药。
• 重症肺炎x线滞后于临床指标,胸片的 价值有限
治疗方案的调整
• 如果经验治疗无效，呼吸道分泌物培养结果是耐 药菌或者是预先未估计到的病原体，则必须要调 整抗生素。
• 如果预期的病原体检查是阴性，或者分离的病原 体对某种抗生素是敏感的，而这种抗生素比经验 治疗时所用的药物抗菌谱要窄，此时选择降阶梯 疗法。
不动杆菌
抗假单孢菌头孢或碳青
MRSA
霉烯
果采取降阶舒梯巴治坦制疗剂 策略
厌氧菌
万古霉素或利奈唑胺
普雷沃菌、梭状杆菌
病情严重或者有脓毒症
甲硝唑
者
抗假单孢菌碳青霉烯
• 阿莫西40林% /克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、
三40 代头孢菌素、碳氢霉烯类
• 哌3305 拉西林/他唑23巴% 坦+阿29%米卡星、三代头孢菌
Luna CM,Blanzaco D,Niederman MS,et al. Resolution of ventilator-associated pneumonia: prospective evaluation of the clinical pulmonary infection score as an early clinical predictor of outcome. Crit Care Med 2003;31:676–682.