膝关节周围截骨术治疗膝骨关节炎截骨类型、适应症、术式选择、手术管理、术后软骨再生及注意事项

膝关节周围截骨术治疗膝骨关节炎截骨类型、适应症、适应症、术式选择、手术管理、术后软骨再生情况及注意事项

膝关节周围截骨术是治疗单间室膝骨关节炎有效方法。

概述

单间室膝骨关节炎（UKOA）通常表现为单间室膝关节有明显的退变，而其他间室则有相对较轻的退变。

关节外膝关节截骨术能矫正下肢对齐，通过调整下肢对齐，将压力从病变间室的压力转移至正常对齐位置，缓解膝关节疼痛，改善膝关节功能。

膝关节周围截骨术原理

通过对关节外畸形的截骨矫正，来恢复正常膝关节力线，从而有效降低病变间室的集中应力，达到缓解疼痛，恢复膝关节功能的目的。

其缓解疼痛的核心原理是通过减压机制来实现的。

三种截骨类型

膝关节周围截骨术包括胫骨高位截骨术（HTO）、股骨远端截骨术（DFO）和腓骨近端截骨术（PFO）。

1、胫骨高位截骨术（HTO）

胫骨高位截骨术（HTO）是指在术前影像学测量的基础上，采用胫骨近端结节楔形截骨术，校正下肢对齐，重新分配膝关节压力，延缓膝关节退行性变。

HTO 包括闭合楔形截骨和开放楔形截骨，胫骨高位开放截骨术常见于年轻的、早期的 OA 患者而胫骨高位闭合截骨术常见于高龄的、严重的 OA 患者。

2、股骨远端截骨术（DFO）

股骨远端截骨术（DFO）是基于术前影像测量，采用内侧或外侧股骨截骨用于正确的下肢对齐，使膝关节的压力从退变间室转移到正常的间室或实现正常对齐位置，从而缓解疼痛，改善膝关节的功能。

DFO 包括闭合楔形截骨和开放楔形截骨。股骨远端开放截骨术常见于内翻畸形来源于股骨侧。

3、腓骨近端截骨术（PFO）

腓骨近端截骨术（PFO）是根据「不均匀沉降理论」发展来的。

不均匀沉降理论

腓骨的支撑导致胫骨平台内外侧不均匀沉降，胫骨平台不均匀沉降导致内平台偏低，使膝关节内侧负荷进一步加重，形成恶性循环，加速了内侧平台的沉降，继发膝关节力线内移、膝关节畸形。

通过 PFO ，减少腓骨的支撑作用，从而打破不均匀沉降循环。

适应症

截骨术手术适应症的选择对患者术后满意度至关重

要。

①膝关节周围截骨术适用于单侧间室骨关节炎患者，不涉及软骨下骨的软骨磨损的关节外畸形患者。

②患者年龄要求相对年轻，男性 < 65 岁，女性 < 60 岁。

③BMI 要小于 27.5 kg/㎡，否则压力转移到对侧腔室的耐受性较低，手术风险较高。

④影像 X 线提示，Kellgren-Lawrence(KL) 分级应低于 III 级，并且对侧腔室的关节间隙应相对正常。

⑤如果患者的内翻畸形大于5° 或外翻畸形大于10°，术后满意度较高。

⑥术前膝关节活动范围为应大于100°，屈曲挛缩范围为小于15°，如果软组织挛缩或严重的关节退变而引起的关节运动受限，即使截骨后，也很难实现关节活动范围的恢复

术式选择

对于内翻膝，我们通常选用 HTO 手术方式，有内侧开放 HTO 和外侧闭合 HTO 两种手术方式，两者在术后有着具有相似的关节功能恢复、影像学改变和并发症风险。但对于术者有着些许不同。

内侧开放 HTO 和外侧闭合 HTO：

随着内侧开放 HTO 手术的标准化和微创化, 以及内固定装置的改良选择内侧开放 HTO 的保膝手术也会越来越多。

而对于外翻膝，我们通常选用 DFO 手术方式，有内侧闭合 DFO 和外侧开放 DFO 两种手术方式。

两者在治疗疗外翻膝关节骨性关节炎方面有相似的效果，但两者各有其优缺点，术者在手术方案选择时酌情考虑。内侧闭合 DFO 和外侧开放DFO

腓骨近端截骨术（PFO）是通过减少腓骨的支撑作用，从而打破不均匀沉降循环，对内翻单侧间室膝骨性关节炎的有较好短期治疗效果，但长期治疗结果仍有待验证。

计算机导航或 3d 打印技术辅助具有引导截骨和矫正的功能，可以提高关节周围膝关节截骨术的精度。

如果在关节内存在膝关节半月板损伤或在进行膝关节截骨前明确诊断有症状性半月板损伤、关节内游离体或髁间窝狭窄，建议应进行膝关节镜检查。

截骨手术管理

营养支持、贫血管理、术后血糖监测和血栓管理是膝关节截骨术下肢对齐矫正手术管理期间的关键因素。

为减少围手术期失血量，指南建议通过多种途径联合使用氨甲环酸，但是否用负压引流对术后失血量和早期并发症无显著影响。

为缓解截骨围手术期疼痛，减少阿片类药物的使用，术后应早期应用多模式联合镇痛。

随着手术技术与内固定装置的改良，早期部分负重不会影响术后恢复或者增加并发症的风险。

膝关节周围截骨术的术后并发症常见的有

感染；

不愈合或延迟愈合；

腓总神经损伤。

男性、年龄（> 65 岁）、吸烟、糖尿病、麻醉时间长（> 3.5 小时）、斜行皮肤切口以及人工植骨材料都是膝关节周围截骨术术后感染的危险因素。

对于内侧开放楔形 HTO 中异体骨移植与自体髂骨移植的愈合情况相似。

截骨术内固定的选择也对术后并发症产生重要影响，指南指出采用解剖锁定钢板进行膝关节截骨术的临床效果优于压迫钢板。

现多采用TomoFix 胫骨内侧高位截骨板行内侧开放HTO，有助于截骨断端骨痂形成和骨折愈合，且有助于早期下地与康复。

术后软骨再生情况

通过膝关节周围截骨术可降低关节内炎症因子的水平，为软骨再生提供良好的内部环境。

HTO 术后可以在原有软骨下骨磨损处形成新的类透明软骨而不是纤维软骨。

而适度的横向位移和关节线的倾斜角< 4° 有利于HTO 术后膝关节软骨的再生。

应定期评估截骨部位的愈合情况、下肢对齐、关节功能和软骨再生情况，并结合随访结果指导后续治疗和康复。

注意事项

如果涉及单间室骨关节炎中软骨磨损严重则适用于单髁表面置换术（UKA），如果存在多间室骨关节炎，则适用于全膝关节置换术（TKA），一定要注意截骨术适应症的选择对患者术后满意度非常重要。