脱证

4、神经原性休克 可由外伤、剧痛、脑 脊髓损伤、麻醉意外等引起，因神经作 用使外周血管扩张，有效血容量相对减 少所致。
5、感染性休克 是指由微生物及其毒 素等产物所引起的全身炎症反应综合征 伴休克。常见致病菌为革兰氏阴性杆菌。
6、梗阻性休克 指血流主要通路受阻而导 致的休克。包括：①机械因素所致：静脉 回心、心脏流出受阻两者障碍②胸内压升 高：张力性气胸、正压通气。③流出道受 阻：肺栓塞、主动脉夹层、肺动脉高血压、 心包填塞。
4、皮肤湿冷、发绀、常有明显花斑。 5、意识改变 6、出凝血功能异常 7、晚期是可出现DIC和重要脏器功能衰竭 、晚期是可出现DIC和重要脏器功能衰竭
（三）诊断要点 休克诊断诊断四要素包括：a、病因；b 休克诊断诊断四要素包括：a、病因；b、 一定程度的急性血压下降；c 一定程度的急性血压下降；c、组织灌注 不良或缺氧表现；d 不良或缺氧表现；d、器官功能变化。
（2）中度休克：血容量减少20％～40％， ）中度休克：血容量减少20％～40％， 失血量约1200～1700ml，四肢发冷，肢端发 失血量约1200～1700ml，四肢发冷，肢端发 绀，烦躁不安，或淡漠，脉搏细速，收缩 压明显下降至75～60mmHg，脉压差显著缩 压明显下降至75～60mmHg，脉压差显著缩 小，中心静脉压显著下降，尿量减少。
脱证
概述
脱证，是因邪毒侵扰，脏腑败伤，气血 脱证，是因邪毒侵扰，脏腑败伤， 受损，阴阳互不维系而致的以突然汗出， 受损，阴阳互不维系而致的以突然汗出， 目合口开，四肢厥冷， 目合口开，四肢厥冷，甚则神昏为主要 临床表现的急危病证。 临床表现的急危病证。西医学各类休克 可参考本病救治。 可参考本病救治。
诊断与鉴别诊断
一、中医诊断与鉴别诊断 （一）疾病诊断要点： 1、起病急骤，每见于久病体虚，亡血脱 液，暴吐暴泻、热毒内陷、，严重烧伤者。 2、神情淡漠或烦躁，面色苍白或灰白， 大汗出，语声低微，尿少或无尿，四末不 温，舌淡苔白，脉微欲绝。
（二）症候诊断要点： 1、气虚阳脱证：神情淡漠、面色苍白、 声息低微、汗出微冷、四肢不温或厥冷， 舌质淡红或舌淡胖，脉微欲绝或沉浮不能 及。 2、气虚阴脱证：神情恍惚，面色潮红， 汗出粘而身微热，口渴欲饮，唇绀心烦， 身热肢冷，舌质光枯而无苔，脉虚数或结 代。
2、心源性休克 指各种原因所致的心脏 泵血功能障碍为特征的急性组织灌注不 足而引起的临床综合征。常继发于AMI、 足而引起的临床综合征。常继发于AMI、 急性心包填塞、严重的心律失常、心力 衰竭、心瓣膜病、各种心肌炎和心肌病。
3、过敏性休克 常因外界某些抗原性 物质进入易致敏的机体后，通过免疫机 制在短时间内发生的一种强烈的多脏器 累及症候群。通常突然发生且很剧烈， 若不及时处理，常可危及生命。
二、西医诊断 （一）临床分类 目前国内外均主张以血流动力学分类，据 此可分为以下几类： 1、低血容量性休克 指有效循环血容 量的丢失而引起的休克。多因大出血（内 出血或外出血），失水（如呕吐、腹泻、 肠梗阻等）、失血浆（如大面积烧伤等）， 使血容量突然减少所致。
（1）轻度休克：血容量减少不足20％， ）轻度休克：血容量减少不足20％， 失血量约800ml～1000ml。表现为四肢发 失血量约800ml～1000ml。表现为四肢发 冷、面色苍白、皮肤和甲床血液再灌注延 迟，口干、出汗、脉率加快、脉压差缩小， 皮下静脉塌陷，中心静脉压开始下降。
一、气脱 【证候】面色苍白，神志淡漠，声低息微，倦怠 证候】 乏力，汗漏不止，四肢微冷，舌淡，苔白润，脉 微弱。 【治法】益气固脱 治法】 【方药】独参汤（人参30g～50g，为粗末，加大 方药】独参汤（人参30g～50g，为粗末，加大 枣5枚）或人参甘草汤<该方为成都中医药大学附 枚）或人参甘草汤< 属医院急诊科经验方>（人参60g，甘草30g）。 属医院急诊科经验方>（人参60g，甘草30g）。 加减法：若喘脱，加五味子；汗漏，加煅 龙牡、五味子、黄芪；二便不禁，加附子、肉桂。 中成药：黄芪注射液50ml或参麦注射液 中成药：黄芪注射液50ml或参麦注射液 30ml加入液体静脉滴注。 30ml加入液体静脉滴注。
休克病势危笃, 休克病势危笃, 如不能得到及时治疗可导 致死亡，所以积极迅速、有效的抢救, 致死亡，所以积极迅速、有效的抢救,是成 功的关键。在西医扩容、升压、解除病因 等有效手段下,中医中药参与休克的治疗, 等有效手段下,中医中药参与休克的治疗, 对提高成功率、降低病死率有明显的作用。
休克的病因
导致休克的病因有很多，常见的有以 下几种： 失血：见于创伤性大出血、消化道溃疡 大出血、食道胃底静脉曲张破裂出血、产 后大出血、宫外孕破裂出血等。 失液：如剧烈的呕吐、频繁腹泻、肠梗 阻、大汗淋漓等。
休克发生与否取决于机体的失血量和 失血速度。一般15分钟之内失血量小于全 失血速度。一般15分钟之内失血量小于全 身总量的1 身总量的1％，机体可以通过代偿使血压 和组织灌注基本保持正常。若失血量超过 总量的20％左右，即可引起休克。如果失 总量的20％左右，即可引起休克。如果失 血量超过总量的50％，则往往迅速导致死 血量超过总量的50％，则往往迅速导致死 亡。概括起来说，有效血容量锐减——而 亡。概括起来说，有效血容量锐减——而 发生休克。
（4）四肢湿冷，皮肤花纹，粘膜苍白或发 绀，尿量常少于30ml/h，或无尿。 绀，尿量常少于30ml/h，或无尿。 （5）收缩压小于80mmHg ）收缩压小于80mmHg （6）脉压小于20mmHg ）脉压小于20mmHg （7）原有高血压者收缩压较原有水平下降 30％以上 30％以上
凡符合（1）以及（2）、（3）、（4 凡符合（1）以及（2）、（3）、（4）中 的二项和（5）、（6）、（7 的二项和（5）、（6）、（7）中的一项者， 即可成立诊断。
急救处理
一、辩证救治 【中医治疗】 中医治疗】 休克属中医脱证范畴，脱证是因邪毒侵扰， 脏腑败伤，气血受损，阴阳互不维系而致 的以突然汗出，目合口开，二便自遗，甚 则神昏为主要表现的急危病证。根据“ 则神昏为主要表现的急危病证。根据“有 形之血不可速生，无形之气所当急固” 形之血不可速生，无形之气所当急固”的 理论，治疗上应益气回阳救阴，急固其本。
（7）尿量：记录每小时尿量（通常SBP在 ）尿量：记录每小时尿量（通常SBP在 80mmHg上下时，平均尿量20～30ml/h，若 80mmHg上下时，平均尿量20～30ml/h，若 尿量达50ml/h，则表示肾脏血液灌注尚可） 尿量达50ml/h，则表示肾脏血液灌注尚可）
2、临床依据：作为临床综合征，休克的诊断常以 低血压、微循环灌注不良、交感神经代偿性亢进 等方面的临床表现为依据。 （1）有发生休克的病因 （2）意识异常 （3）脉搏增快，超过100次/分，脉搏细弱而不能 ）脉搏增快，超过100次 触及
（二）休克期（微循环淤滞期） 又称瘀血缺氧期、或失代偿期。 此期细小血管持续收缩，组织明显 缺氧，经无氧代谢后大量乳酸堆积，引 起代谢性酸中毒。又因回心血量明显减 少，故血压下降，组织细胞缺氧及器官 组织损伤加重。
（三）休克晚期 又称DIC期。 又称DIC期。 此期指在毛细血管淤血的基础上细胞 缺氧更重，体液外渗，加剧血液浓缩和粘 滞度增高，，血管内皮受损，内皮下胶原 暴露，血小板聚集，在微血管形成广泛的 微血栓，细胞因持久缺氧后细胞膜损伤， 溶酶体释放，细胞坏死自溶，并因凝血因 之的消耗而出现播散性出血，最终导致重 要脏器发生严重损害，发生功能衰竭，此 为休克的不可逆阶段，治疗更为棘手。
[相关检查] 相关检查] 1、血象：白细胞计数增高，红细胞压积和 血红蛋白上升。 2、病原学检查：在抗菌药物治疗前常规进 行血、痰、脓液或其他体液、渗出物的培 养。 3、尿常规和肾功能建成
4、血气分析检测 5、血清电解质测定 6、血清酶学测定 7、血液流变学和有关DIC的检查 、血液流变学和有关DIC的检查 8、心电图、X线检查 、心电图、X
3、毒热内陷：神昏、壮热、烦渴、便闭 不通、汗出淋漓、身烦热而肢冷、烦躁不 宁、肌肤紫斑。舌质红绛，舌苔黄厚或有 芒刺，脉沉细而数。 4、瘀血内阻证：神识模糊或朦胧，口唇 青紫，皮肤紫斑，吐血，便血，肢冷或唇 冷。
（三）鉴别诊断 1、神昏：以神志不清为特征。可突然出 现，更常见于慢性疾病过程中渐次出现， 多见于内科杂病危重阶段。发病前可有头 昏，恶心，呕吐，心慌，气急，肢麻，偏 瘫，尿少，尿闭，浮肿等症状。
心脏和大血管病变 大面积AMI、急性心肌炎、心脏填 大面积AMI、急性心肌炎、心脏填 塞及严重的心率失常均可引起心输出量 的急剧下降，有效循环血容量和灌注量 显著下降，导致心源性休克发生。
休克的发展过程
根据血流动力学和微循环变化规律， 休克的发展过程一般可分为三期： （一）休克早期（细小血管痉挛期）又称 缺血缺氧期。 此期实际上是机体的代偿期。患者血 压 或稍高，如立即采取有效措施，容易 恢复，若被忽视，则病情很快加重。
西医学认为休克是指在感染、出血、心泵 衰竭、过敏和严重创伤等强烈致病因素作 用下，组织血液灌注不足，造成细胞水平 的一种急性氧代谢障碍，导致细胞受损的 病理过程。临床主要表现为有效循环血容 量锐减，全身微循环功能障碍，组织器官 灌流明显不足，以致重要生命器官缺血、 缺氧，不能维持正常的代谢活动，最终发 生严重的多器官功能衰竭。
自1773年法国医师首次采用“Shock”的名称 1773年法国医师首次采用“Shock” 描述枪伤患者的临床危重状态表现，首次 将休克的命名用于临床至今已经有二百多 年的历史，人们认识休克走过了一个漫长 的道路。然而休克人仍然是临床死亡率很 高的危重病。美国的急诊科每年有一百万 的休克患者，中国数量更多，最少要有500 的休克患者，中国数量更多，最少要有500 万/年。 由于休克的理论认识和临床研究在中西医 危重病急救医学领域日益深入，如何提高 休克患者的救治率和死亡率是国内众多学 者研究的热点问题之一。
（二）临床表现 1、低血压：SBP<80mmHg,脉压差<20mmHg,或 、低血压：SBP<80mmHg,脉压差<20mmHg,或 原有高血压者,血压较基础水平降低30%以上。 原有高血压者,血压较基础水平降低30%以上。 2、脉搏细速，超过100次/分以上。 、脉搏细速，超过100次 3、少尿或无尿
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1、一般检查：详细询问病史、病因、并注意如下 体征，尽早发现休克的早期临床特征，并对病情 作出判断。 （1）神志状态：不安、躁动、淡漠、抑郁（反应 中枢神经系统血液量） （2）皮肤：湿度、温度、充实感（外周血液灌注） （3）粘膜：颜色（毛细血管再充盈情况）
（4）周围静脉：塌陷、或充盈（反应血 容量或心功能） （5）脉搏：脉率、充盈度、搏动强度 （6）呼吸：次数与深度（酸碱平衡失 调情况）
创伤 严重创伤可导致创伤性休克。其发 生不仅与失血有关，还和强烈的疼痛刺 激有关。
感染 各种细菌、病毒、真菌等严重感染均 可导致休克
抗原物质的致敏反应 某些抗原性物质进入 致敏的机体后， 通过机体的免疫机制在短时间内发生的一 种强烈的多脏器累及症状群。通常突然发 生而且很剧烈，若不及时处理，常可危及 生命。（如青霉素过敏）
（3）重度休克：血容量减少40％以上，失 ）重度休克：血容量减少40％以上，失 血量1700～2000ml。面色极度苍白，口唇及 血量1700～2000ml。面色极度苍白，口唇及 肢端明显发绀，呼吸急促，或不规则，四 肢冰冷，表情极度淡漠，尿量显著减少。 收缩压下降在60mmHg以下，中心静脉压极 收缩压下降在60mmHg以下，中心静脉压极 度下降为零。心电图可显示心肌缺血表现。
2厥证：以突然昏仆，不省人事，四肢厥 冷，面色苍白，但短期内可逐渐苏醒为特 征。实证居多。脱证常有大汗淋漓，目合 口开，二便失禁，脉微或伏，不一定有昏 仆，四肢厥冷。厥脱可同时出现。 3：中风：发病年龄多在40岁以上，急性 ：中风：发病年龄多在40岁以上，急性 起病，突然昏仆，半身不遂，言语不利， 口舌歪斜为主症。