脱证
脱证
虚阳上浮→潮热、心悸→生牡蛎、鳖甲、五味子 ←敛阳潜镇。
口干咽燥→石斛、花粉、玄参←←养阴生津。
便 秘→麻仁、玄参、生地←←增液润肠。
→中成药：参脉注射液100ml+5%GS250ml；
参附注射液100ml+5%GS250ml。
→针灸、耳针、穴位注射
阳脱
3.阳脱： →症状：突然大汗不止或汗出如油，神情
休克分类
神经源性休克：
见于外伤、剧痛、脊髓损伤或麻醉等。由于 神经作用，使周围血管扩张，有效血容量相对不 足而引起。
休克分类
其他分类： 低血容量性休克：
血容量减少导致静脉回流不足，心输出量下降，血压下 降，由于减压反射受抑制，交感神经兴奋，外周血管收缩， 组织灌流量进一步减少。 血管源性休克休克：
因治疗。丢什么补什么。
3. 中毒性（感染）休克:早期联合两种或两种以上足量抗生素或根 据血培养结果选择抗生素。
4. 过敏性休克: ①立即0.1%肾上腺素0.5-1.0ml皮下或肌注,也可用生理盐水稀释后
静脉推; ②激素; ③异丙嗪(非那根); ④呼吸困难或喉头水肿时,吸氧或气管切开. 5. 神经源性休克： ①剧痛引起者立即注射吗啡5-10mg或杜冷丁50-100mg；HR缓慢者
3.中风：①发病年龄多在40岁以上；②突然起病， 昏仆，半身不遂，言语不利，口舌歪斜等。
四.相关检查
结合临床
五.西医诊断要点
1.病史:
可确定原发病及引起休克的病因,如原发病为 急性心肌梗塞,则休克的病因多为心源性休克.
2.临床表现: 主要是面色及皮肤苍白,肢端湿冷,口唇及甲床
轻度紫绀,心跳脉搏加快,Bp波动或下 降,SBp<80mmHg,脉压<20mmHg,尿量减少.
中医内科主治医师—专业知识、专业实践能力-常见急症
第八单元常见急症细目一脱证脱证是因邪毒侵扰，脏腑败伤，气血受损，阴阳互不维系而致的以突然汗出，目合口开，二便自遗，甚则神昏为主要表现的急危病证。
要点一概述“脱”之名源自《灵枢·血脉论》篇：“阴阳之气，其新相得而未和合，因而泻之，则阴阳俱脱，表里相离，故脱色而苍苍然”。
本病为元气不足，营卫失和，邪毒内侵，或伤津耗液，损精亏血，脱气亡阳，以致五脏败伤，阴枯于下，阳尽于上，上引下竭，阴阳互不相抱，五络俱衰。
属急危重症。
脱证是各种危重病常见的并发症，或邪毒内侵，内陷营血，或亡精失血，耗伤气阴，或温热之邪耗伤阴液，或阴寒之邪损伤阳气，皆可致气机逆乱，“阴阳气不向顺接”或“阴阳之气不相维系”而发脱证。
其病性多属虚实夹杂，以虚为主。
外感多因实致虚，内伤则可虚中夹实。
现代医学各类休克可参考本病救治。
要点二中医诊断脱证的诊断要点1.病史与发病特点起病急骤，每见于久病体虚，亡血脱液，暴吐暴泻，热毒内陷，严重烧伤者。
2.症状特点神情淡漠或烦躁，面色苍白或灰白或紫赤，语声低弱，息微而促，大汗淋漓，尿少或无尿，舌淡白而干，脉沉细数，甚则猝然昏仆，目合口开，二便自遗，手撒肢冷，脉芤或伏。
要点三西医相关疾病的诊断与鉴别（一）休克诊断1.症状与体征（1）多有感染、失血、脱水、过敏、心脏病、创伤等发生休克的病因。
（2）意识异常：表情淡漠或烦躁不安、反应迟钝、神志模糊，甚至昏迷等。
（3）脉细速（＞100次/分）或不能触及。
（4）四肢湿冷：胸骨部位指压阳性，皮肤花斑，有面色苍白、末梢发绀、皮肤湿冷、呼吸表浅、尿少（＜30ml/h）。
（5）收缩压＜80mmHg，脉压差＜20mmHg，原有高血压者收缩压较原有水平下降30%以上。
2.休克分期第一期代偿性休克：患者神志清醒，但烦躁不安，恶心呕吐，脉搏加快，收缩压正常或偏低，舒张压轻度升高，脉压减小。
皮肤苍白，口唇甲床发绀，肢体湿冷，出冷汗，尿量减少。
第二期失代偿性休克：表情淡漠，反应迟钝，脉搏细数，呼吸表浅，皮肤湿冷，指端青紫，收缩压下降＜80mmHg，表浅静脉萎陷，尿量＜20ml/h，严重时陷入昏迷。
中医急诊学
中医急诊学一、名词解释1.脱证：脱证以神志淡漠，甚者昏迷，气息微弱，面色苍白，四肢厥冷，大汗淋漓，口开手撒，脉微欲绝为主要表现的危重病证，是由多种病因导致的气血阴阳受损，脏气受伤，阴阳互不维系，欲脱欲离，络脉俱竭。
（110）2.神昏：神昏指由多种病因导致心脑受邪，窍络不通，神明被蒙，以神识不清、不省人事为特征的急危重症。
（72）3.风温肺热：风温肺热四时皆有，以冬春两季多发，是感受风热毒邪所引起的急性外感热病，临床主要表现为发热、咳嗽、咳痰，属于外感热病范畴。
（114）4.卒心痛：疼痛剧烈，多伴汗出、焦虑、濒死感，持续时间较长，病情重者，称真心痛；疼痛程度较轻，持续时间较短，可在3～5分钟内缓解者，称厥心痛。
（123）5.心衰：心衰是指因心病日久或诸病久于心，气阳虚衰，运行无力，或血脉不畅，血瘀水停所致，以喘促、心悸、水肿、尿少等为主要表现的一种临床急危重症。
（129）6.中风：中风又名卒中，是由于元气不足，郁毒内生，气血逆乱，上犯于脑所引起的以突然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼㖞斜、言语謇涩或不语，或不经昏仆，仅以半身不遂、口眼㖞斜为主要表现的常见内科急症。
（137）7.暴喘：暴喘是以痰鸣如吼、气息喘促、汗出淋漓、不能平卧、胸闷胁胀、面色发暗为主要表现的危急重症，甚者出现痉厥和脱证。
（82）8.水肿：水肿是各种原因导致的水液气化失司，泛滥肌肤，表现为头面、眼睑、四肢肿胀甚至出现胸水、腹水等病证。
（101）9.痉病：痉病是以颈项强直、经脉拘急、四肢抽搐甚至角弓反张为主要临床表现的疾病。
（142）10.痫病：痫病是一种反复发作性神志异常的病证，亦名“癫痫”，俗称“羊痫风”。
临床以突然意识丧失，甚则仆倒，不省人事，强直抽搐，口吐涎沫，两目上视或口中怪叫，移时苏醒，一如常人为特征。
（145）11.心脾痛：以腹痛、恶心、呕吐、发热等为主要表现的常见急症。
（154）12.急性酒精中毒：短时间饮入过量的酒精或酒类饮料可导致中枢神经系统的兴奋或抑制状态，称为急性酒精中毒或急性乙醇中毒，俗称醉酒。
正虚喘脱证名词解释
正虚喘脱证名词解释
正虚喘脱证是中医学术语，常用于辨证论治。
下面我将从多个角度对这些名词进行解释。
首先，我们先来解释“正虚喘脱”中的“正”。
在中医学中，“正”通常指的是人体的正常状态或者是身体的正气。
正气是指人体内固有的抵抗力和调节能力，能够维持人体的正常生理功能。
当身体的正气充足时，人体处于健康状态，各种疾病也不易侵袭。
接下来是“虚”的解释。
在中医理论中，“虚”指的是人体内在的气血阴阳等方面的不足或者是功能失调。
虚证通常表现为面色苍白、精神疲乏、气短懒言、舌质淡、脉弱等症状。
然后是“喘”的解释。
在中医学中，“喘”指的是呼吸困难、气息不畅的症状。
喘证常见于哮喘、慢性支气管炎等疾病，表现为呼吸急促、气喘、咳嗽等症状。
最后是“脱”的解释。
在中医术语中，“脱”指的是某种病证的恶化或者是病情加重的状态。
脱证常见于中风、癫痫等疾病，表现为病情急剧加重，甚至出现意识丧失、肢体抽搐等症状。
综上所述，“正虚喘脱”是中医辨证的一种分类，指的是在临床实践中根据患者的症状和体征，将疾病归纳为正常状态、虚弱状态、呼吸困难和病情恶化等四种情况。
医生根据患者的具体情况进行辨证论治，采取针对性的治疗措施，以恢复患者的健康。
这种分类有助于医生更准确地把握病情，制定更科学的治疗方案，提高治疗效果。
脱证的诊治
心脏和大血管病变
大面积AMI、急性心肌炎、心脏填 塞及严重的心率失常均可引起心输出量 的急剧下降，有效循环血容量和灌注量 显著下降，导致心源性休克发生。
休克的发展过程
根据血流动力学和微循环变化规律， 休克的发展过程一般可分为三期：
（一）休克早期（细小血管痉挛期）又称 缺血缺氧期。
此期实际上是机体的代偿期。患者血 压 或稍高，如立即采取有效措施，容易 恢复，若被忽视，则病情很快加重。
（1）轻度休克：血容量减少不足20％， 失血量约800ml～1000ml。表现为四肢发 冷、面色苍白、皮肤和甲床血液再灌注延
迟，口干、出汗、脉率加快、脉压差缩小， 皮下静脉塌陷，中心静脉压开始下降。
（2）中度休克：血容量减少20％～40％， 失血量约1200～1700ml，四肢发冷，肢端发
绀，烦躁不安，或淡漠，脉搏细速，收缩 压明显下降至75～60mmHg，脉压差显著缩 小，中心静脉压显著下降，尿量减少。
（三）鉴别诊断
1、神昏：以神志不清为特征。可突然出 现，更常见于慢性疾病过程中渐次出现， 多见于内科杂病危重阶段。发病前可有头 昏，恶心，呕吐，心慌，气急，肢麻，偏 瘫，尿少，尿闭，浮肿等症状。
2厥证：以突然昏仆，不省人事，四肢厥 冷，面色苍白，但短期内可逐渐苏醒为特 征。实证居多。脱证常有大汗淋漓，目合 口开，二便失禁，脉微或伏，不一定有昏 仆，四肢厥冷。厥脱可同时出现。
（二）休克期（微循环淤滞期） 又称瘀血缺氧期、或失代偿期。
此期细小血管持续收缩，组织明显 缺氧，经无氧代谢后大量乳酸堆积，引 起代谢性酸中毒。又因回心血量明显减 少，故血压下降，组织细胞缺氧及器官 组织损伤加重。
（三）休克晚期 又称DIC期。
此期指在毛细血管淤血的基础上细胞 缺氧更重，体液外渗，加剧血液浓缩和粘 滞度增高，，血管内皮受损，内皮下胶原 暴露，血小板聚集，在微血管形成广泛的 微血栓，细胞因持久缺氧后细胞膜损伤， 溶酶体释放，细胞坏死自溶，并因凝血因 之的消耗而出现播散性出血，最终导致重 要脏器发生严重损害，发生功能衰竭，此 为休克的不可逆阶段，治疗更为棘手。
脱证
【病因病机】
外因：外感六淫，温热邪毒，中毒邪毒内陷。
内因：饮食劳倦，久病正虚未脱，大汗，大 吐，大泄而失津，亡津。 不内外因：跌打损伤，意外事件而失血。 致五脏受伤，气血阴阳受损，阴阳之气不相 维系，终至阴阳离绝，致脱症。
一、邪毒内陷 外感六淫入里化热，或外感温热酸毒之邪， 毒陷菅血，瘀滞孙络平脉；或毒药内侵， 伤损脏气，陷于五络等，造成毒聚络脉之 中，气血瘀结于内，清气难入，浊阴难除， 气机出入升降无权，阴阳不能相拯。
脱
证
【概述】 脱证是指由于外感六淫之邪，或温毒 之邪，或内伤七情，饮食劳倦，或大汗、 大吐、大泄、大失血等原因，致使人体五 脏受伤，或气血阴阳受损，造成上有绝阳 之络，下有破阴之纽，上引下竭，阴阳互 不相抱，欲脱欲离，五络俱竭而成。临床 上以突然大汗淋漓、六脉垂绝，目合口开， 二便自遗，神情淡漠或烦躁不安，甚则神 志昏迷，血压下降，脉微细欲绝为特征的 一组综合征，是内科常见的急危重症。
【诊断与鉴别诊断】 一、诊断
1.病史：均有确切的病因病史，如外感高 热，内伤，出血，严重吐泄，中毒，过敏， 心脏疾病。
2.症状体征：突然大汗淋漓，目合口开， 二便自遗，手撒肢冷，脉微欲绝。 微循环障碍表现： 心：心率增快，大于100次/分。 脑：神志改变。 肾：尿少或无尿。 肺：呼吸急促或浅表。 皮肤：皮肤湿冷，面色爪甲苍白，青紫花 纹，指压再充盈大于3秒。
参附注射液：20-40ml/次静推，15-30分钟一 次待血压回升后改用100ml加葡萄糖液，静点 维持（最大量1600ml/日）。 参附青注射液：20ml/次静推，30分钟重复一 次，待血压回升后改100ml加葡萄糖液静点。 此药为上海中医药大学研制，是由人参、附 子、青皮提取精制而成，药理研究抗休克机 理：人参含有人参皂甙，增强心肌收缩力， 扩血管，减慢心率作用，附子含去甲药碱具 有强心作用，青皮素作用于肾上腺素能受体， 为一种受体兴奋剂，有明显的升压作用。
脱证
3、真阴亏耗，津液虚少：烦躁不安，口干欲饮，尿 少便秘，舌红而干，脉细数者，养阴润燥，生津止渴， 以滋阴生脉散治之，药用麦冬、生地、当归、白芍、 甘草、五味子。酌加石斛、花粉、玉竹生津，麻仁润 肠。若真阳欲脱之象：四肢逆冷，身热面赤，烦躁不 宁，脉沉细微，属阴液大亏，应养阴回阳复脉，以生 脉附子汤治之。药用人参、麦冬、甘草、附子、五味 子，酌加鳖甲、天冬、女贞子、旱莲草、杜仲、砂仁。 4、肾阳衰竭：面色黧黑，恶心，呕吐，浮肿，尿少 甚至无尿，舌淡胖，苔水滑，脉沉细微。温肾泄浊， 以济生肾气丸口服。若出现瘀血阻络之象，可加丹参 、泽兰、全蝎、地龙活血通络
一、病因病机 阴阳气不相顺接或阴阳之气不相维系，而发脱证 1、外中邪毒、虫毒、金创 外感风热、署湿、疫气之邪 猝中虫兽邪毒 →阴 阳之气不相顺接 猝然金创 2、内伤七情与饮食 直接：迫乱气机 间接：积食、停饮、蓄痰、留瘀加剧气机逆乱 3、误施汗、吐、下法 伤津耗气而促成正气欲脱
气机逆乱，阴阳之气不能顺接或维系而发脱证，其病 性多属虚实夹杂，以虚为主。外感多为因实致虚，内 伤则可虚中夹实。
பைடு நூலகம்脱证
石家庄市中医院急诊科 邢峰丽
定义：脱证是因邪毒侵扰，脏腑败伤，气血受损， 阴阳互不维系而致的以突然汗出，目合口开，二便 自遗，甚则神昏为主要表现的急危病证。 本病为 1元气不足，营卫失和，邪毒内侵， 2 伤津耗液，损精亏血，脱气亡阳，以致五脏败伤， 阴枯于下，阳尽于上，上引下竭，阴阳互不相抱， 五络俱衰。 急危重症。西医学各类休克。
二、诊断 （一）诊断要点 1、起病急骤 2、诱因：久病体虚，亡血脱液，暴吐暴泻，热毒内 陷，严重烧伤者。 3、症状：神情淡漠或烦躁，面色苍白或灰白或紫 赤，语声低弱，息微而促，大汗淋漓，尿少或无 尿，舌淡白而干，脉沉细数，甚则猝然昏仆，目 合口开，二便自遗，手撒肢冷，脉芤或伏。
常见急症-脱证练习题
常见急症-脱证练习题一、A11、脱证阴脱的代表方为A、独参汤B、安宫牛黄丸C、至宝丹D、生脉散E、紫雪2、患者神志淡漠，声低息微，倦怠乏力，汗漏不止，四肢微冷，舌淡，苔白润，脉微弱。
属于A、阴脱B、阳脱C、气脱D、阴阳两脱E、血脱3、过敏性休克应立即抗过敏治疗，首选A、硝普钠B、硝酸甘油C、肾上腺素D、糖皮质激素E、多巴胺4、患者神志清醒，但烦躁不安，恶心呕吐，脉搏加快，收缩压正常或偏低，舒张压轻度升高，脉压减小。
皮肤苍白，口唇甲床发绀，肢体湿冷，出冷汗，尿量减少。
属于哪类休克A、代偿性休克B、失代偿性休克C、不可逆性休克D、可逆性休克E、以上均不正确5、符合休克诊断症状与体征的为A、脉细速（＞100次/分）或能触及B、脉细速（＞100次/分）或不能触及C、脉细速（＞120次/分）或能触及D、脉细速（＞120次/分）或不能触及E、脉细速（＞130次/分）或能触及6、现代医学哪类疾病可参考脱证救治A、休克B、抽搐C、癫痫D、抑郁E、中暑7、“脱”之名源自A、《素问·举痛论》B、《许叔微医案》C、《仁斋直指方·诸风》D、《灵枢·血脉论》E、《类证治裁·伤风》8、下列属于失代偿性休克表现的是A、神志清醒B、烦躁不安C、恶心呕吐D、反应迟钝E、脉搏加快二、A3/A41、患者，男，65岁。
近日烦躁不安，面色潮红，心烦潮热，口干欲饮，便秘少尿，皮肤干燥而皱，舌红而干，脉微细数。
<1> 、根据患者症状，此病辨证为A、阳脱B、阴脱C、阴阳两脱D、亡阳E、以上均不正确<2> 、患者采用的最佳治法为A、益气固脱B、回阳救逆C、救阴固脱D、开窍醒神E、化浊开窍<3> 、若患者出现虚阳上浮而见潮热、心悸，加A、生牡蛎、鳖甲、五味子B、石斛、花粉、玄参C、锻龙骨、煅牡蛎、黄芪D、锻龙骨、煅牡蛎、五味子E、桂枝、当归。
中医急诊学
一．名解1.脱证：因邪毒侵扰，脏腑败伤，气血受损，阴阳互补维系而致的以突然汗出，目合口开，二便自遗，甚至神昏为主要临床表现的急危病症。
2.多脏器功能障碍综合症（MODS）:是由严重感染、严重免疫紊乱、创伤、烧伤以及各种休克所引起的，以严重生理紊乱为特征的临床症候群，其临床特征是多个器官序贯或同时发生的功能障碍或功能衰竭。
3.急性呼吸窘迫综合症（ARDS）:是发生于严重感染、休克、创伤及烧伤等疾病过程中，肺实质细胞损伤导致的以进行性低氧血症、呼吸窘迫为特征的临床综合症。
4神昏：指由多种病症引起心脑受邪，巧络不通，神明被蒙，以神识不清为特征的急危重症。
5高热:机体在内外病因作用下，造成脏腑气机紊乱，阳气亢盛而引发的以体温升高为主症的常见急症。
6心衰:心体受损，藏真受伤，心脉气力衰竭，无力运血行气着导致的常见危重急症。
7急性酒精中毒:由于饮入过量酒精后所引起的中枢神经兴奋或抑制状态，又称醉酒。
8头面痛:由于外感或内伤而引起的以单侧颜面部发作性猝痛为特征的内科急症，其特点是单侧颜面反复发作的疼痛，疼痛呈现刺痛、胀痛，多在白天发作，发作前常有诱因，以进食、讲话、洗脸等动作为诱因者多见。
9痉证：指由于筋脉失养所引起的以项背强急，四肢抽搐，甚至角弓反张为主要特征的内科常见病。
10心悸:由于气血阴阳亏损，或水饮瘀血停滞，心脉不畅，心失所养，而引起的以心慌不安，心跳剧烈，不能自主为主要表现的病症。
11.风温肺热病:风温病与肺热病的合称，以发热，咳嗽，胸痛等为主要临床表现，属于中医外科热病的范畴。
12中暑:在长夏季节，感受暑热之邪，伤气耗津而骤然发生的以高热、汗出、烦渴、乏力或神昏、抽搐等为主要临床表现的急性热病。
13急性胆张:起病急骤，病势剧烈的右胁部疼痛为主的内科急症。
其特点是突然发生的右胁肋部的剧烈的疼痛，疼痛以绞痛，灼痛，刺痛，痛引右侧肩背为主。
14疫毒痢：以发病急骤，高热，下利脓血，腹痛剧烈，里急后重，甚或神昏，抽搐，厥脱等为临床表现的，并具有传染性的急性危重病症。
第二章第四节脱证
亡阳证
大汗淋漓， 大汗淋漓，汗清稀而 兼见肌肤凉， 凉，兼见肌肤凉，手足 口不渴，喜热饮， 冷，口不渴，喜热饮， 倦卧神疲， 倦卧神疲，甚则昏不知 人，脉微欲绝。 脉微欲绝。
阳气虚极而竭
亡阴、亡阳证 亡阴、
亡阴亡阳互为因果，难以截然分开故治疗基本相同。 亡阴亡阳互为因果，难以截然分开故治疗基本相同。 [治法 治法] 治法 益气养血，补虚固脱。以任、督脉腧穴为主。 益气养血，补虚固脱。以任、督脉腧穴为主。 [处方 处方] 处方 气海、关元、 百会、内关、足三里、气舍。 气海、关元、素髎、百会、内关、足三里、气舍。 [随证配穴 随证配穴] 随证配穴 汗出肢冷者，加大椎、命门、太溪、三阴交。 汗出肢冷者，加大椎、命门、太溪、三阴交。 [刺灸方法 刺灸方法] 刺灸方法 针灸并用，针用补法，重用灸法。气海、关元、大椎、 针灸并用，针用补法，重用灸法。气海、关元、大椎、命门四穴以灸为主 艾条灸、艾炷灸均可），以证情好转为度。 ），以证情好转为度 （艾条灸、艾炷灸均可），以证情好转为度。 [方义 方义] 方义 气海、关元同属任脉，均位于下焦，气海为人之元气聚汇之处， 气海、关元同属任脉，均位于下焦，气海为人之元气聚汇之处，关元为元阴 元阳交关之所，灸之能振奋元阴、元阳。 百会为督脉要穴， 元阳交关之所，灸之能振奋元阴、元阳。素髎、百会为督脉要穴，素髎升血 百会升提阳气，均能调神醒脑，与任脉穴相配， 压，百会升提阳气，均能调神醒脑，与任脉穴相配，更能发挥交通阴阳的作 内关为手厥阴心包经之络穴，联络三焦，既调理血脉、宁神定志， 用。内关为手厥阴心包经之络穴，联络三焦，既调理血脉、宁神定志，又宣 上导下、调和内外。足三里强壮补虚，益气养血。气舍为气之所舍， 上导下、调和内外。足三里强壮补虚，益气养血。气舍为气之所舍，与气冲 相应，针之恢复自主呼吸。 相应，针之恢复自主呼吸。
脱证
【治 疗】
一、 治疗原则
四为扶正祛邪，邪毒并治： 如《温病条辨》言：“温病误表，津液被劫，心中震 震，舌强神昏，脉结代，甚者脉两至者”，“误表动 阳，心气伤心震，心液伤则舌蹇，若伤之太甚，阴阳 有脱离之象”。温病误表，津液被劫，或误表动阳而 致心阳心阴俱虚，终致阴阳欲脱。又如《温病条辨》 治 言：“阳明温病，面目俱赤，肢厥，甚则通体皆厥”。 为阳明温病，邪毒之盛，正邪抗争阳郁热极致厥，已 本 成为脱证的前趋阶段；温病学说从邪毒伤正，正气耗 损等方面，加深了对脱证的理解，拓宽了治疗思路， 并拟定救逆汤（炙甘草、干地黄、生白芍、麦冬、阿 胶、生龙牡、人参）滋养气阴，敛汗固脱。另外急下 存阴、增液承气汤等治则方药对于防治休克亦有良效。
【治 疗】
一、 治疗原则
治 本
二为维系阴阳平密是救脱之本：如《临证指南医 案· 徐灵胎评语》言：“亡阳之汗，下焦空虚，此乃急 危之证，非参附不能回阳。盖脱阳者非无阳也，乃阳 气上越，而不肯附于阴也。故欲止其汗必用阴药以维 系之，必重用白芍”。孤阴不升，独阳不长，无阴则 阳无以化，无阳则阴无以生。善补阳者必阴中求阳， 阳得阴助则生化无穷，善补阴者阳中求阴，阴得阳升 则泉源不竭。因此谨察阴阳而调之，以平为期，维系 阴阳之平密是治脱之本
腔清洁。肤冷者，可灸关元、三阴交，并按摩四肢。
5 ．脱证纠正后，可于人参养荣汤、归脾汤善后
处理。
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【预防调护 】
二、预防
1 ．积极治疗原发病，如给予健脾益气、收敛止 血、调补阴阳、清热解毒等法。 2 ．调摄情志，疏 通气机，避免肝气滞久，化生肝火，动血伤阴。 3 ．节制饮食，忌食肥甘厚味及辛辣之品，以防睥
【治 疗】
一、 治疗原则
三为脱证救治，治未为先：古代医家已认识到，治 脱重在审其未脱之前用药，如《类证治裁 · 脱》言： “治法在未脱之先，审其元阳欲绝者，于回阳剂中兼 引阴；真阴欲厥者，补摄阴剂中兼顾阳”。 未病先防，既病防传，仔细审查每一位病人的病情防 治 患于未然，堵截病情传变与恶化，对于脱证当在未脱 之前救治，并仔细审病机，回阳之剂中防阴虚之弊， 本 兼顾其阴，阳中引阴，摄阴方药中，防上扬之嫌，兼 顾其阳，阴中扶阳。而达其集溃散之阳，收虚耗之阴， 固脱的目的。
浅谈脱证
浅谈脱证包培荣（山东中医药大学附属医院山东济南250011）脱证是由于多种病因侵扰人体，导致气血受损，脏真败伤，阴阳气血不相维系所致的一组临床证候群，常有突然汗出淋漓，面色苍白，烦躁不安，胸闷气喘，目合口开，神情淡漠，六脉垂危，二便自遗，甚则神昏。
具有西医学休克的特征，属于西医学休克的范畴。
如《临证指南医案·脱》中所言：“脱之名，惟阳气骤起，阴阳相离，汗出如油，六脉垂危，一时急迫之证，方名为脱。
”1 《内经》论脱证脱证的概念源于《内经》，首见于《灵枢·决气篇》，篇中记载：“精脱者，耳聋；气脱者，目不明；津脱者，腠理开，汗大泄；液脱者，骨属屈伸不利，色夭，脑髓消，胫酸，耳数鸣；血脱者，色白，夭然不泽，其脉空虚，此其候也”（《甲乙经》在“其脉空虚”之前补“脉脱者”三字）。
指出了精、气、津、液、血、脉六气之脱。
古人认为六气在人体各有其分布，其功能主次的区别，均为其分布的脏器所支配。
六气化源均受于胃，若六气虚而脱失，则五脏六腑皆受病，营卫不行，五脏不通，化源气绝，病势危笃。
《素问·热论篇》言：“五脏六腑皆受病，荣卫不行，五脏不通则死矣……阳明者……三日其气乃尽，故死矣”。
深刻的阐明了脱证的病位、病机、演变与结局，其病位是五脏六腑皆受病；病机是营卫不行，血脉不通，循环衰竭；演变与结局为五脏不通，而致死亡。
并指出阳明脾胃受病，胃气败绝者，三日其气乃尽，病情危笃。
《灵枢·血络论》中阐述了“阴脱”、“阴阳俱脱”的病因病机与临床表现，如“阴阳之气，其新相得而来合和，因而泻之，则阴阳俱脱，表里相离，故脱色苍苍然，刺之血出多，色不变而烦悗者，刺络而虚经。
虚经之属于阴者阴脱，故烦悗。
”指出阴阳尚未调和的体虚之人，应用针刺泻法，就会使阴阳俱脱，表里相离而面色苍白。
针刺络脉出血较多，泻络时经脉随之而虚，阴脉受损，五脏阴精随之虚脱，虽面色未变，但古人已认识到心胸烦闷已为阴脱的早期改变。
脱证
2其他休克： 适应症：经充分扩容，血压升高，中心 静脉压正常，但外周阻力明显增高者； 禁忌症：酸碱失衡，电解质紊乱，呼衰 者。，联合多巴胺使用。5-25mg+盐水静点， 从慢到快。
纠酸 产生原因：微循环灌流不足，组织缺氧，无 氧代谢增加；肾小球滤过减低，代谢产物 潴留→代谢性酸中毒。
5％碳酸氢钠 24h
轻度休克：250ml 中度休克：600ml 重度休克：不超过1000ml
对因治疗 1.感染性休克： 抗生素：广谱，有效，静脉，足量，联合。 清除局部化脓灶：穿刺，切开，引流。 2.过敏性休克： 肾上腺素：0.5-1mg 皮下注射 紧急时：50％葡萄糖40ml+肾上腺素0.5mg 缓慢静推 糖皮质激素：地塞米松10-20mg 静点 氢化考的松：100-200mg 静点
四、诊断
（一）诊断标准 1.有诱发休克的病因； 2.脑：意识异常； 心：脉细速＞100次/分或不能触及； 肾：尿量＜ 30ml/h或尿闭； 皮肤：四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压再充盈时间 ＞2秒，皮肤粘膜苍白或发绀； 3.血压：收缩压＜80mmHg；脉压<20mmHg；原 有高血压者，收缩压下降30％以上。
禁忌症
绝对禁忌症：较重的主动脉瓣关闭不会， 主动脉窦瘤破裂，主动脉夹层动脉瘤，脑 出血 相对禁忌症：不可逆的脑损伤，慢性心脏 病晚期，畸形矫正不满意，有转移的肿瘤。
原 理 １.心脏舒张期，主动脉瓣关闭，球囊充气膨胀， 推动血液上、下运动：血液逆向流动，舒张压升 高，冠脉血流量增多，其灌注加强，心肌供血供 氧增加；血正向流动，增加肾动脉血流量及压力， 原尿生成增加。 ２.心脏收缩前，气囊放气，产生吸引作用，降低 左室后负荷，心脏射血阻力下降，降低心肌耗氧 量 ３.IABP既能增加心脏氧供，又能减少氧耗，一 般认为疗效优于目前使用的任何一种药物，但值 得注意的是那不意味着它能代替常规治疗。必须 保持病人血容量平衡，纠正酸中毒及心律失常， 并应用正性肌力药物。
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4、神经原性休克 可由外伤、剧痛、脑 脊髓损伤、麻醉意外等引起，因神经作 用使外周血管扩张，有效血容量相对减 少所致。
5、感染性休克 是指由微生物及其毒 素等产物所引起的全身炎症反应综合征 伴休克。常见致病菌为革兰氏阴性杆菌。
6、梗阻性休克 指血流主要通路受阻而导 致的休克。包括：①机械因素所致：静脉 回心、心脏流出受阻两者障碍②胸内压升 高：张力性气胸、正压通气。③流出道受 阻：肺栓塞、主动脉夹层、肺动脉高血压、 心包填塞。
一、气脱 【证候】面色苍白，神志淡漠，声低息微，倦怠 证候】 乏力，汗漏不止，四肢微冷，舌淡，苔白润，脉 微弱。 【治法】益气固脱 治法】 【方药】独参汤（人参30g～50g，为粗末，加大 方药】独参汤（人参30g～50g，为粗末，加大 枣5枚）或人参甘草汤<该方为成都中医药大学附 枚）或人参甘草汤< 属医院急诊科经验方>（人参60g，甘草30g）。 属医院急诊科经验方>（人参60g，甘草30g）。 加减法：若喘脱，加五味子；汗漏，加煅 龙牡、五味子、黄芪；二便不禁，加附子、肉桂。 中成药：黄芪注射液50ml或参麦注射液 中成药：黄芪注射液50ml或参麦注射液 30ml加入液体静脉滴注。 30ml加入液体静脉滴注。
2、心源性休克 指各种原因所致的心脏 泵血功能障碍为特征的急性组织灌注不 足而引起的临床综合征。常继发于AMI、 足而引起的临床综合征。常继发于AMI、 急性心包填塞、严重的心律失常、心力 衰竭、心瓣膜病、各种心肌炎和心肌病。
3、过敏性休克 常因外界某些抗原性 物质进入易致敏的机体后，通过免疫机 制在短时间内发生的一种强烈的多脏器 累及症候群。通常突然发生且很剧烈， 若不及时处理，常可危及生命。
心脏和大血管病变 大面积AMI、急性心肌炎、心脏填 大面积AMI、急性心肌炎、心脏填 塞及严重的心率失常均可引起心输出量 的急剧下降，有效循环血容量和灌注量 显著下降，导致心源性休克发生。
休克的发展过程
根据血流动力学和微循环变化规律， 休克的发展过程一般可分为三期： （一）休克早期（细小血管痉挛期）又称 缺血缺氧期。 此期实际上是机体的代偿期。患者血 压 或稍高，如立即采取有效措施，容易 恢复，若被忽视，则病情很快加重。
导致休克的病因有很多，常见的有以 下几种： 失血：见于创伤性大出血、消化道溃疡 大出血、食道胃底静脉曲张破裂出血、产 后大出血、宫外孕破裂出血等。 失液：如剧烈的呕吐、频繁腹泻、肠梗 阻、大汗淋漓等。
休克发生与否取决于机体的失血量和 失血速度。一般15分钟之内失血量小于全 失血速度。一般15分钟之内失血量小于全 身总量的1 身总量的1％，机体可以通过代偿使血压 和组织灌注基本保持正常。若失血量超过 总量的20％左右，即可引起休克。如果失 总量的20％左右，即可引起休克。如果失 血量超过总量的50％，则往往迅速导致死 血量超过总量的50％，则往往迅速导致死 亡。概括起来说，有效血容量锐减——而 亡。概括起来说，有效血容量锐减——而 发生休克。
3、毒热内陷：神昏、壮热、烦渴、便闭 不通、汗出淋漓、身烦热而肢冷、烦躁不 宁、肌肤紫斑。舌质红绛，舌苔黄厚或有 芒刺，脉沉细而数。 4、瘀血内阻证：神识模糊或朦胧，口唇 青紫，皮肤紫斑，吐血，便血，肢冷或唇 冷。
（三）鉴别诊断 1、神昏：以神志不清为特征。可突然出 现，更常见于慢性疾病过程中渐次出现， 多见于内科杂病危重阶段。发病前可有头 昏，恶心，呕吐，心慌，气急，肢麻，偏 瘫，尿少，尿闭，浮肿等症状。
4、皮肤湿冷、发绀、常有明显花斑。 5、意识改变 6、出凝血功能异常 7、晚期是可出现DIC和重要脏器功能衰竭 、晚期是可出现DIC和重要脏器功能衰竭
（三）诊断要点 休克诊断诊断四要素包括：a、病因；b 休克诊断诊断四要素包括：a、病因；b、 一定程度的急性血压下降；c 一定程度的急性血压下降；c、组织灌注 不良或缺氧表现；d 不良或缺氧表现；d、器官功能变化。
自1773年法国医师首次采用“Shock”的名称 1773年法国医师首次采用“Shock” 描述枪伤患者的临床危重状态表现，首次 将休克的命名用于临床至今已经有二百多 年的历史，人们认识休克走过了一个漫长 的道路。然而休克人仍然是临床死亡率很 高的危重病。美国的急诊科每年有一百万 的休克患者，中国数量更多，最少要有500 的休克患者，中国数量更多，最少要有500 万/年。 由于休克的理论认识和临床研究在中西医 危重病急救医学领域日益深入，如何提高 休克患者的救治率和死亡率是国内众多学 者研究的热点问题之一。
[相关检查] 相关检查] 1、血象：白细胞计数增高，红细胞压积和 血红蛋白上升。 2、病原学检查：在抗菌药物治疗前常规进 行血、痰、脓液或其他体液、渗出物的培 养。 3、尿常规和肾功能建成
4、血气分析检测 5、血清电解质测定 6、血清酶学测定 7、血液流变学和有关DIC的检查 、血液流变学和有关DIC的检查 8、心电图、X线检查 、心电图、X
（2）中度休克：血容量减少20％～40％， ）中度休克：血容量减少20％～40％， 失血量约1200～1700ml，四肢发冷，肢端发 失血量约1200～1700ml，四肢发冷，肢端发 绀，烦躁不安，或淡漠，脉搏细速，收缩 压明显下降至75～60mmHg，脉压差显著缩 压明显下降至75～60mmHg，脉压差显著缩 小，中心静脉压显著下降，尿量减少。
1、一般检查：详细询问病史、病因、并注意如下 体征，尽早发现休克的早期临床特征，并对病情 作出判断。 （1）神志状态：不安、躁动、淡漠、抑郁（反应 中枢神经系统血液量） （2）皮肤：湿度、温度、充实感（外周血液灌注） （3）粘膜：颜色（毛细血管再充盈情况）
（4）周围静脉：塌陷、或充盈（反应血 容量或心功能） （5）脉搏：脉率、充盈度、搏动强度 （6）呼吸：次数与深度（酸碱平衡失 调情况）
（二）临床表现 1、低血压：SBP<80mmHg,脉压差<20mmHg,或 、低血压：SBP<80mmHg,脉压差<20mmHg,或 原有高血压者,血压较基础水平降低30%以上。 原有高血压者,血压较基础水平降低30%以上。 2、脉搏细速，超过100次/分以上。 、脉搏细速，超过100次 3、少尿或无尿
2厥证：以突然昏仆，不省人事，四肢厥 冷，面色苍白，但短期内可逐渐苏醒为特 征。实证居多。脱证常有大汗淋漓，目合 口开，二便失禁，脉微或伏，不一定有昏 仆，四肢厥冷。厥脱可同时出现。 3：中风：发病年龄多在40岁以上，急性 ：中风：发病年龄多在40岁以上，急性 起病，突然昏仆，半身不遂，言语不利， 口舌歪斜为主症。
（二）休克期（微循环淤滞期） 又称瘀血缺氧期、或失代偿期。 此期细小血管持续收缩，组织明显 缺氧，经无氧代谢后大量乳酸堆积，引 起代谢性酸中毒。又因回心血量明显减 少，故血压下降，组织细胞缺氧及器官 组织损伤加重。
（三）休克晚期 又称DIC期。 又称DIC期。 此期指在毛细血管淤血的基础上细胞 缺氧更重，体液外渗，加剧血液浓缩和粘 滞度增高，，血管内皮受损，内皮下胶原 暴露，血小板聚集，在微血管形成广泛的 微血栓，细胞因持久缺氧后细胞膜损伤， 溶酶体释放，细胞坏死自溶，并因凝血因 之的消耗而出现播散性出血，最终导致重 要脏器发生严重损害，发生功能衰竭，此 为休克的不可逆阶段，治疗更为棘手。
（4）四肢湿冷，皮肤花纹，粘膜苍白或发 绀，尿量常少于30ml/h，或无尿。 绀，尿量常少于30ml/h，或无尿。 （5）收缩压小于80mmHg ）收缩压小于80mmHg （6）脉压小于20mmHg ）脉压小于20mmHg （7）原有高血压者收缩压较原有水平下降 30％以上 30％以上
凡符合（1）以及（2）、（3）、（4 凡符合（1）以及（2）、（3）、（4）中 的二项和（5）、（6）、（7 的二项和（5）、（6）、（7）中的一项者， 即可成立诊断。
（7）尿量：记录每小时尿量（通常SBP在 ）尿量：记录每小时尿量（通常SBP在 80mmHg上下时，平均尿量20～30ml/h，若 80mmHg上下时，平均尿量20～30ml/h，若 尿量达50ml/h，则表示肾脏血液灌注尚可） 尿量达50ml/h，则表示肾脏血液灌注尚可）
2、临床依据：作为临床综合征，休克的诊断常以 低血压、微循环灌注不良、交感神经代偿性亢进 等方面的临床表现为依据。 （1）有发生休克的病因 （2）意识异常 （3）脉搏增快，超过100次/分，脉搏细弱而不能 ）脉搏增快，超过100次 触及
创伤 严重创伤可导致创伤性休克。其发 生不仅与失血有关，还和强烈的疼痛刺 激有关。
感染 各种细菌、病毒、真菌等严重感染均 可导致休克
抗原物质的致敏反应 某些抗原性物质进入 致敏的机体后， 通过机体的免疫机制在短时间内发生的一 种强烈的多脏器累及症状群。通常突然发 生而且很剧烈，若不及时处理，常可危及 生命。（如青霉素过敏）
急救处理
一、辩证救治 【中医治疗】 中医治疗】 休克属中医脱证范畴，脱证是因邪毒侵扰， 脏腑败伤，气血受损，阴阳互不维系而致 的以突然汗出，目合口开，二便自遗，甚 则神昏为主要表现的急危病证。根据“ 则神昏为主要表现的急危病证。根据“有 形之血不可速生，无形之气所当急固” 形之血不可速生，无形之气所当急固”的 理论，治疗上应益气回阳救阴，急固其本。
脱证
概述
脱证，是因邪毒侵扰，脏腑败伤，气血 脱证，是因邪毒侵扰，脏腑败伤， 受损，阴阳互不维系而致的以突然汗出， 受损，阴阳互不维系而致的以突然汗出， 目合口开，四肢厥冷， 目合口开，四肢厥冷，甚则神昏为主要 临床表现的急危病证。 临床表现的急危病证。西医学各类休克 可参考本病救治。 可参考本病救治。
休克病势危笃, 休克病势危笃, 如不能得到及时治疗可导 致死亡，所以积极迅速、有效的抢救, 致死亡，所以积极迅速、有效的抢救,是成 功的关键。在西医扩容、升压、解除病因 等有效手段下,中医中药参与休克的治疗, 等有效手段下,中医中药参与休克的治疗, 对提高成功率、降低病死率有明显的作用。
休克的病因
二、西医诊断 （一）临床分类 目前国内外均主张以血流动力学分类，据 此可分为以下几类： 1、低血容量性休克 指有效循环血容 量的丢失而引起的休克。多因大出血（内 出血或外出血），失水（如呕吐、腹泻、 肠梗阻等）、失血浆（如大面积烧伤等）， 使血容量突然减少所致。