抗生素相关性腹泻

2、抗生素治疗(中重度) ：疗程10~14天
口服甲硝唑250mg-500mg，tid-qid 或静脉用药，首选药物。 口服万古霉素125mg，qid 其他：夫西地酸、替考拉宁 3、营养/支持治疗 补充液体、纠正电解质紊乱和酸中毒
4、吸附艰难梭菌毒素 • 消胆胺4~5g，每日3~4次，7~14天，适于中度病情或复发者。应注意 不能与万古霉素合用；污泥状梭状芽胞杆菌抗毒素50 000U 静点，每 日2次。
发病机制
• 难辨梭菌的致病菌株能产生种毒素：一种是肠毒素，即毒 素A；另一种是细胞毒素，即毒素B。 • 毒素A通过改变细胞内的肌动蛋白而直接作用于结肠细胞， 黏膜固有层上皮细胞，巨噬细胞，神经免疫细胞释放的细 胞因子也有助于结肠黏膜损伤及毒素介导的炎症反应。 • 毒素B可使肠细胞发生明显的细胞凋亡，出现细胞内染色 质浓缩。直接损伤肠壁细胞，造成伪膜性肠炎，临床表现 为腹痛，腹泻，并伴有全身中毒性症状。
诊 断
危险 因素 临床 表现 病原学
诊 断
危险 因素
使用抗生素病史
病人的年龄(<6岁或>60岁) 基础疾病和原发病的严重度 免疫抑制 住院时间长短 医疗干预措施 外伤、手术、鼻饲
诊 断
•急性腹泻≥3次/24小时
•可伴有发热≥38℃ 或腹痛
•大便性状改变（水样 便、血便、粘液脓血 便条索伪膜)
临床 表现
兰阳性专性厌氧菌
导致伪膜性肠炎（pseudomembranous colitis , PMC）或叫难辨梭菌相关性腹泻 （CDAD）。 CD与下列并发症有关: 20～30%的抗生素相关性腹泻， 50～75%的抗生素相关性肠炎 90%以上的伪膜性肠炎
Clostridium difficile的电镜下形态
容易诱发腹泻的抗生素： 1、口服后直接在肠道形成高浓度； 2、静脉滴注后能经肝脏排泄，在胆汁中形成高浓度并排入肠腔。 从而对肠道菌群结构产生重大影响。这些抗生素大多是广谱的。
韩宗信.抗生素相关性肠炎和临床诊治.胃肠病学和肝病学杂志.2008,17(11):943-945.
发病机制
抗生素使用后菌群失调 肠道正常菌群500多种
重建肠道微生态系统是治疗AAD的理想措施
六、AAD的预防
严格掌握使用抗生素的指征
AAD
选用对肠道菌群影响较小的药物
的 预 防
使用微生态制剂预防AAD
尽可能避免使用对肠道有损伤的 检查和治疗
• • •
韩宗信.抗生素相关性肠炎和临床诊治.胃肠病学和肝病学杂志.2008,17(11):943-945. 李岩.抗生素相关性腹泻[J].中国实用内科杂志.2007,27(13):1012-1013. 周雪艳
发病机制
• 抗生素的直接作用 抗生素所致的变态反应、毒性作用可直接引起肠粘膜 损害和肠上皮纤毛萎缩，引起细胞内酶（双糖酶）的
活性降低，从而导致吸收障碍性腹泻；
某些抗生素（如大环内酯类）是胃动素受体的激动剂， 而胃动素为胃肠肽，可以刺激胃窦和十二指肠收缩，
引起肠蠕动改变，导致腹泻、肠痉挛和呕吐。
致病菌： 难辨梭状芽孢杆菌（Clostridium difficile，CD）：革
•周围血白细胞升 高
诊 断
•大便涂片有菌群失调或培养发现有意义的优势菌群。
•如情况许可时作纤维结肠镜检查见肠壁充血、水肿、 出血,或见到2～20 mm灰黄(白) 色斑块伪膜
•细菌毒素（CD的毒素A、B） 测定 证实
病原学
• 分型
（1）轻型 仅腹泻，常在用药后3-14d，呈水样便者90%-95%。 （2）重型 可出现黄色蛋花样或浅绿色水样便，漂浮伪膜白细胞升高，
应避免使用复方苯乙哌啶、阿托品、咯哌丁胺及麻醉止痛剂抑制肠蠕 动的药物。以免肠内毒素的蓄积及掩盖症状。
治 疗
5、微生态制剂应用
微生态制剂 指一切能促进正常微生物群生长繁殖并产
生一定生态效应的制剂。
目前临床应用的主要有整肠生0.5 g ，每日3次；丽珠肠乐每日2~4g。 益生菌活菌制剂与甲硝唑等抗AAC药物合用时，可抑制其活性，使其疗效 降低，所以需要连续摄入，避免已定植的外源菌被排除，与抗生素共用 时，宜分开使用。
ห้องสมุดไป่ตู้
发病机制
• 干扰糖和胆汁酸代谢 菌群失调 ，肠道生理性细菌明显减少，使多糖发酵成 短链脂肪酸减少，未经发酵的多糖不易被吸收，滞留
于肠道而引起渗透性腹泻；抗生素应用后使具有去羟
基作用的细菌数量减少，特别是具有7α -去羟基功能 的细菌数量很低时，致使鹅脱氧胆酸的浓度增加，强
烈刺激大肠分泌，引起腹泻。
优势菌群的原籍菌 共栖的条件致病菌 过 路 菌
各菌群及宿主间保持平衡
李岩.抗生素相关性腹泻[J].中国实用内科杂志.2007,27(13):1012-1013
• 与宿主为共生关系，是专性厌氧菌，肠道的优势菌群。如 双歧杆菌、类杆菌、优杆菌和消化球菌等是膜菌群的主要 构成者，具有营养及免疫调节作用。 • 与宿主共栖，以兼性需氧菌为主，为肠道非优势菌群，如 肠球菌、肠杆菌。在肠道微生态平衡时，条件致病菌对人 体无害，但在特定的条件下该菌群会具有一定的侵袭性。 • 该菌群长期定植的机会少，生态平衡时，这些菌数量少， 不会致病。如变形杆菌、假单胞菌等。
抗生素相关性腹泻
ICU学员：王相峰 指导老师：李馨
基本概念
• 抗生素相关性腹泻(AAD) 是指伴随着抗生素的使 用而发生的无法用其他原因解释的腹泻。 • 有700 多种药物可引起腹泻,其中25 %为抗生素。 AAD 的发病率因人群及抗生素种类的差异而不同, 一般为5 %～25 %。
• 几乎所有的抗生素都能引起腹泻，只是机会大小不同。 易引起AAD的抗生素： 林可霉素类 广谱青霉素类 头孢菌素（第二、第三代） 三者共占了相关病例的85%-90%
发病机制
• 此时会出现以下两种情况： • 一是对所用抗生素敏感的菌群被大量杀灭或抑制，而非敏 感菌群(如真菌)则失去制约而大量繁殖，引起腹泻或肠炎； • 二是在菌群紊乱、肠道屏障被削弱的情况下，某些外来菌 或过路菌(如难辨梭菌)乘虚而入，在肠道定植并大量繁殖， 成为优势菌群，引起腹泻或肠炎。 • 现在认为引起AAD的主要致病菌是难辨梭状芽孢杆菌(CD)。
2、产气荚膜杆菌
3、金黄色葡萄球菌
4、白色念珠菌 ：稀便呈泡沫状，发酵有气味。大便伴 有黏液、血性。
临床表现
• 主要表现为腹泻、腹胀、腹痛，可有恶心、呕吐。 • 腹泻从每日数次到数十次不等；严重者排便量可达数千甚至上万毫升， 为蛋花汤样黄色或海水样淡绿色水便，少数可有血性便。水样便上漂 浮着酷似肠黏膜的成片伪膜是本病独有的特征。 • 多数患者伴有发热；腹部可有轻压痛，肠鸣音亢进，但也可因中毒性 肠麻痹而致肠鸣音减弱。 • 重症患者可出现毒血症症状(如高热、谵妄、定向力障碍)和休克，白 细胞计数及中性白细胞比例升高。腹泻严重者可发生程度不同的脱水 和电解质失衡。 • 一般认为，按照从轻到重的顺序，先出现抗生素相关性腹泻一后出现 抗生素相关性肠炎一再出现伪膜性肠炎。所以，如果治理及时，患者 多不会发展到伪膜性肠炎的严重阶段。
腹痛，腹胀，恶心，呕吐。
（3）爆发型 腹泻可达数十次每天，数千ml，乏力，腹胀，肠麻痹，严 重脱水，低蛋白血症，电解质紊乱。
治 疗
1、停用相关抗生素
一旦临床高度怀疑或已确诊AAD ，应及早停用有关抗生素，对 于原发病必须继续使用者，可给予针对性强的窄谱抗生素。轻 症者停药后可自行缓解而不需进一步治疗。