急性呼吸窘迫综合征(ARDS)新定义
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急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
------------2011新定义
Acute Respiratory Distress Syndrome The Berlin Definition
JAMA, Published online May 21, 2012
Method
新定义是2011年，由欧洲重症医学学会倡议、美国胸科学会和重症医学学会 共同参与的专家组，对来自于多个中心临床研究数据库的4千余例ARDS患者 数据行荟萃分析，历时4个月，经讨论达成共识形成ARDS柏林诊断标准。并 于2012年5月在JAMA上公布了此最新的诊断标准。是在1994年美国-欧洲共 识会议(AECC)所提出定义的基础上进一步完善。（共识讨论与经验评价相结 合）
The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med. 1994
AECC诊断标准的局限
ARDS的基本病理改变是高渗型 非心源性肺水肿，因此肺的影像学 改变，无论是胸片、CT都应符合这 种肺水肿的改变。
然而AECC诊断标准对影像学的规 定过于简单，加上床旁胸片质量受 限，双肺浸润影程度的判别受到临 床医师主观判断影响。
AECC诊断标准的局限
AECC标准要求PAWP≤18mmHg或没有左房高压，但 在临床上由于气道压力传导和液体复苏的影响，是 ARDS的患者PAWP也可能升高，另外较高的PEEP， 也可导致肺动脉楔压测定呈假性增高。
1994
欧美ARDS会议 Adult → Acute Acute Lung Injury （ALI）
2005
Delphi PaO2/FiO2≤200mmHg且PEEP≥10 cmH2O
ARDS概念的转变
1967年Ashbaugh第一次提出了成人呼吸窘迫综合征（ARDS） 1.呼吸频率增快 2.低氧血症 3.肺顺应性下降 4.常规呼吸支持治疗效果较差
The Berlin Definition
病程： ALI
氧合指 数
胸片
AECC Definition
Berlin Definition
急性起病
PaO2/FiO2≤300 mmHg
PaO2/FiO2≤200 mmHg，未考虑 PEEP水平
确定具体时间，说明了急性起病的时间窗
有更科学的分类根据疾病严重程度将ARDS分为互不包含 的3个亚组 取消了ALI的概念
概念
急性呼吸窘迫综合征:是多种原因引起的急性呼 吸衰竭，临床上以进行性呼吸窘迫、顽固性低氧血 症和非心源性肺水肿为特征。
不是一个独立的病理过程，而是全身炎症反应 综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）在肺部的严重表现。
病因
病生变化
病理变化
主要方法： 1.搜集近年公布的大规模多中心或者小样本单中心的前瞻性研究 2.讨论及确定各种辅助性指标对ARDS诊断的价值及意义，评估相关参 数的预测价值 3.评价修订后的ARDS诊断标准的临床效应（通过7个中心2个大规模数 据，共计4457例患者的meta分析进行了经验验证）
Advance of ARDS
The Berlin Definition
Berlin标准的临床有效性
Berlin：1. ARDS严重程度越高，死亡率越高 2. ARDS严重程度越高，脱离呼吸机时间越短 3. ARDS严重程度越高，呼吸机使用时间越长
将机械通气状态考虑进来，各个亚组中加入了有关最小 PEEP的内容 ，在重度ARDS组，FiO2的作用不甚重要
双肺弥漫性浸润 明确了胸片的标准，建立了胸片的临床实例
PAWP
PAWP≤18mmHgBaidu Nhomakorabea ARDS及高水平PAWP可同时存在，PAWP有不确定性，取消 无左心房高压 了PAWP
危险因素
无
考虑进来，纳入诊断标准，当未能确定危险因素时，需要 客观排除静水压升高的肺水肿
诊断是否要将ARDS改为ALI？
AEC氧C合诊指数断（标PaO准2/F的iO局2）限一定是这样吗？
不同的机械通气参数会出现不同的氧 合指数，而PEEP和FiO2都能影响这 一数值，标准中的不考虑PEEP值使 得该诊断标准的可信度存在不足
在不同的吸氧浓度下，动脉氧分压与吸氧浓度之间一定是线性关系吗？ 也就是说，同一个病人同一时间点，我给不同的吸氧浓度情况下，氧合指数 一定是一个定值吗？
Acute respiratory distress in adults. Lancet. 1967; 2(7511):319-323
ARDS概念的转变
1994年美欧ARDS专题讨论会（American-European consensus conference，AECC）ARDS诊断标准：
1.高危因素：直接肺损伤和间接肺损伤 2.病程：急性起病、呼吸頻数和（或）呼吸窘迫 3.低氧血症：PaO2/FiO2≤200mmHg 4.胸片：双肺弥漫性浸润 5.没有左心房高压的证据，PAWP≤18mmHg ALI诊断标准: PaO2/FiO2≤300mmHg
1914-1918 创伤相关性大片肺不张
1939-1945 创伤性湿肺、白肺
1961
休克肺
1967
Ashbaugh首先报道 acute respiratory distress syndrome in adult
1971
Petty首次提出 Adult Respiratory Distress Syndrome
肺显著充血、水肿，含水量增加，重量增加，引 起肺不张、间质和肺泡水肿
中性粒细胞在肺毛细血管内淤滞及渗漏 透明膜形成 血管内凝血
病理改变的特点：不均一性
ARDS 分区
重力依赖肺区的不张或部分不张
AECC诊断标准的局限
AECC标准中，以氧合指数（PaO2/FiO2） ≤200或≤300mmHg作为氧合指标，而不管 是否应用机械通气（无论PEEP大小） ，例 如有1例患者，经过肺复张以后， PaO2/FiO2从<100升至270，
------------2011新定义
Acute Respiratory Distress Syndrome The Berlin Definition
JAMA, Published online May 21, 2012
Method
新定义是2011年，由欧洲重症医学学会倡议、美国胸科学会和重症医学学会 共同参与的专家组，对来自于多个中心临床研究数据库的4千余例ARDS患者 数据行荟萃分析，历时4个月，经讨论达成共识形成ARDS柏林诊断标准。并 于2012年5月在JAMA上公布了此最新的诊断标准。是在1994年美国-欧洲共 识会议(AECC)所提出定义的基础上进一步完善。（共识讨论与经验评价相结 合）
The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med. 1994
AECC诊断标准的局限
ARDS的基本病理改变是高渗型 非心源性肺水肿，因此肺的影像学 改变，无论是胸片、CT都应符合这 种肺水肿的改变。
然而AECC诊断标准对影像学的规 定过于简单，加上床旁胸片质量受 限，双肺浸润影程度的判别受到临 床医师主观判断影响。
AECC诊断标准的局限
AECC标准要求PAWP≤18mmHg或没有左房高压，但 在临床上由于气道压力传导和液体复苏的影响，是 ARDS的患者PAWP也可能升高，另外较高的PEEP， 也可导致肺动脉楔压测定呈假性增高。
1994
欧美ARDS会议 Adult → Acute Acute Lung Injury （ALI）
2005
Delphi PaO2/FiO2≤200mmHg且PEEP≥10 cmH2O
ARDS概念的转变
1967年Ashbaugh第一次提出了成人呼吸窘迫综合征（ARDS） 1.呼吸频率增快 2.低氧血症 3.肺顺应性下降 4.常规呼吸支持治疗效果较差
The Berlin Definition
病程： ALI
氧合指 数
胸片
AECC Definition
Berlin Definition
急性起病
PaO2/FiO2≤300 mmHg
PaO2/FiO2≤200 mmHg，未考虑 PEEP水平
确定具体时间，说明了急性起病的时间窗
有更科学的分类根据疾病严重程度将ARDS分为互不包含 的3个亚组 取消了ALI的概念
概念
急性呼吸窘迫综合征:是多种原因引起的急性呼 吸衰竭，临床上以进行性呼吸窘迫、顽固性低氧血 症和非心源性肺水肿为特征。
不是一个独立的病理过程，而是全身炎症反应 综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）在肺部的严重表现。
病因
病生变化
病理变化
主要方法： 1.搜集近年公布的大规模多中心或者小样本单中心的前瞻性研究 2.讨论及确定各种辅助性指标对ARDS诊断的价值及意义，评估相关参 数的预测价值 3.评价修订后的ARDS诊断标准的临床效应（通过7个中心2个大规模数 据，共计4457例患者的meta分析进行了经验验证）
Advance of ARDS
The Berlin Definition
Berlin标准的临床有效性
Berlin：1. ARDS严重程度越高，死亡率越高 2. ARDS严重程度越高，脱离呼吸机时间越短 3. ARDS严重程度越高，呼吸机使用时间越长
将机械通气状态考虑进来，各个亚组中加入了有关最小 PEEP的内容 ，在重度ARDS组，FiO2的作用不甚重要
双肺弥漫性浸润 明确了胸片的标准，建立了胸片的临床实例
PAWP
PAWP≤18mmHgBaidu Nhomakorabea ARDS及高水平PAWP可同时存在，PAWP有不确定性，取消 无左心房高压 了PAWP
危险因素
无
考虑进来，纳入诊断标准，当未能确定危险因素时，需要 客观排除静水压升高的肺水肿
诊断是否要将ARDS改为ALI？
AEC氧C合诊指数断（标PaO准2/F的iO局2）限一定是这样吗？
不同的机械通气参数会出现不同的氧 合指数，而PEEP和FiO2都能影响这 一数值，标准中的不考虑PEEP值使 得该诊断标准的可信度存在不足
在不同的吸氧浓度下，动脉氧分压与吸氧浓度之间一定是线性关系吗？ 也就是说，同一个病人同一时间点，我给不同的吸氧浓度情况下，氧合指数 一定是一个定值吗？
Acute respiratory distress in adults. Lancet. 1967; 2(7511):319-323
ARDS概念的转变
1994年美欧ARDS专题讨论会（American-European consensus conference，AECC）ARDS诊断标准：
1.高危因素：直接肺损伤和间接肺损伤 2.病程：急性起病、呼吸頻数和（或）呼吸窘迫 3.低氧血症：PaO2/FiO2≤200mmHg 4.胸片：双肺弥漫性浸润 5.没有左心房高压的证据，PAWP≤18mmHg ALI诊断标准: PaO2/FiO2≤300mmHg
1914-1918 创伤相关性大片肺不张
1939-1945 创伤性湿肺、白肺
1961
休克肺
1967
Ashbaugh首先报道 acute respiratory distress syndrome in adult
1971
Petty首次提出 Adult Respiratory Distress Syndrome
肺显著充血、水肿，含水量增加，重量增加，引 起肺不张、间质和肺泡水肿
中性粒细胞在肺毛细血管内淤滞及渗漏 透明膜形成 血管内凝血
病理改变的特点：不均一性
ARDS 分区
重力依赖肺区的不张或部分不张
AECC诊断标准的局限
AECC标准中，以氧合指数（PaO2/FiO2） ≤200或≤300mmHg作为氧合指标，而不管 是否应用机械通气（无论PEEP大小） ，例 如有1例患者，经过肺复张以后， PaO2/FiO2从<100升至270，