中小学生睡眠质量问卷(高中)

□ 中小学生睡眠与健康调查问卷

（高中学生适用）

亲爱的同学：

你好！为了促进你健康成长、愉快度过学校生活、圆满完成学业，我们组织本次

问卷调查。问卷调查结果仅用于研究，不涉及对个人或学校评价。问卷共分两个部分，

可能需要用 15 分钟时间填写。请你仔细读题，耐心、如实填写。对你的支持表示衷心

感谢！

第一部分

请在以下各题的选项中选出符合你的一项，在前面的□内划√。请注意第 7 题，可能你估计

并需要填写具体的数字。

1.学校类型

□农村学校

□县镇或城市学校 2.性别 □男

□女 3.所在年级 □高一

□高二 □高三 4.每周体育课节数

□0 节 □1 节 2 节 □3 节 □4 节 □4 节以上 5.每天写作业时间

□2 小时以内 □多于 2 小时

6.是否住校

□是 □否

非住校的同学估计：每天上学花在路上的时间总共大约

分钟。 ７．每天午休的时间大约是

□无

半小时 １小时 □２小时

８.平均每天从事体育锻炼的时间（包括体育课）大约是

□无

□1 小时 2 小时 □3 小时 □4 小时 □4 小时以上

９.非住校同学父母或其他家庭成员是否会影响你的睡眠

□是

□否

住校同学同寝室的人是否会影响你的睡眠

□是 □否

：

第二部分

下面一些问题是关于你最近 1 个月的睡眠情况，请选择回填写最符合你近 1 个月实际情况的

答案。请回答下列问题！

1. 近 1 个月，晚上上床睡觉通常

点钟。

2. 近 1 个月，从上床到入睡通常需要

分钟。 3. 近 1 个月，通常早上

点起床

4. 近 1 个月，每夜通常实际睡眠

小时(不等于卧床时间)。 5. 最近 1 个月，因下列情况影响睡眠而烦恼（请在符合的选项下划√） 选 项 序号

情况描述 无 少于每 周 1 次 每周 1-2 次 3 次或 3 次以上 a b c d e f g h i

j

入睡困难即 30 分钟内不能入睡

夜间易醒或早醒

夜间去厕所

呼吸不畅

咳嗽或鼾声高

感觉冷

感觉热

做恶梦

疼痛不适 其它影响睡眠的事情

如有，请说明：

对下列问题请选择 1 个最适合你的答案，并把答案的序号填写到题目前面的括号内：

（

）6. 近 1 个月，总的来说，你认为自己的睡眠质量 ①很好 ②较好 ③较差 ④很差

（ ）7. 近 1 个月，你用药物催眠的情况 ①无 ②<1 次/周 ③1-2 次/周 ④≥ 3 次/周 （ ）8. 近 1 个月，你常感到困倦吗 ①无 ②<1 次/周 ③1-2 次/周 ④≥ 3 次/周

（ ）9. 近 1 个月，你做事情的精力不足吗 ①没有 ②偶尔有 ③有时有 ④经常有

（ ）10. 近 1 个月，你是否长期处于生病状态（指生病时间多于 10 天）①是 ②否

（

）11. 近 1 个月，你周末等假期起床的时间经常是①7:00 前 ②7:00-9:00 ③9:00 后

谢谢你的参与！