中小学生睡眠质量问卷(高中)
![中小学生睡眠质量问卷(高中)](https://img.360docs.net/img4d/1910r9omkekmfahhg4s2mzwb4jotj81p-d1.webp)
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
□ 中小学生睡眠与健康调查问卷
(高中学生适用)
亲爱的同学:
你好!为了促进你健康成长、愉快度过学校生活、圆满完成学业,我们组织本次
问卷调查。问卷调查结果仅用于研究,不涉及对个人或学校评价。问卷共分两个部分,
可能需要用 15 分钟时间填写。请你仔细读题,耐心、如实填写。对你的支持表示衷心
感谢!
第一部分
请在以下各题的选项中选出符合你的一项,在前面的□内划√。请注意第 7 题,可能你估计
并需要填写具体的数字。
1.学校类型
□农村学校
□县镇或城市学校 2.性别 □男
□女 3.所在年级 □高一
□高二 □高三 4.每周体育课节数
□0 节 □1 节 2 节 □3 节 □4 节 □4 节以上 5.每天写作业时间
□2 小时以内 □多于 2 小时
6.是否住校
□是 □否
非住校的同学估计:每天上学花在路上的时间总共大约
分钟。 7.每天午休的时间大约是
□无
半小时 1小时 □2小时
8.平均每天从事体育锻炼的时间(包括体育课)大约是
□无
□1 小时 2 小时 □3 小时 □4 小时 □4 小时以上
9.非住校同学父母或其他家庭成员是否会影响你的睡眠
□是
□否
住校同学同寝室的人是否会影响你的睡眠
□是 □否
:
第二部分
下面一些问题是关于你最近 1 个月的睡眠情况,请选择回填写最符合你近 1 个月实际情况的
答案。请回答下列问题!
1. 近 1 个月,晚上上床睡觉通常
点钟。
2. 近 1 个月,从上床到入睡通常需要
分钟。 3. 近 1 个月,通常早上
点起床
4. 近 1 个月,每夜通常实际睡眠
小时(不等于卧床时间)。 5. 最近 1 个月,因下列情况影响睡眠而烦恼(请在符合的选项下划√) 选 项 序号
情况描述 无 少于每 周 1 次 每周 1-2 次 3 次或 3 次以上 a b c d e f g h i
j
入睡困难即 30 分钟内不能入睡
夜间易醒或早醒
夜间去厕所
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
感觉冷
感觉热
做恶梦
疼痛不适 其它影响睡眠的事情
如有,请说明:
对下列问题请选择 1 个最适合你的答案,并把答案的序号填写到题目前面的括号内:
(
)6. 近 1 个月,总的来说,你认为自己的睡眠质量 ①很好 ②较好 ③较差 ④很差
( )7. 近 1 个月,你用药物催眠的情况 ①无 ②<1 次/周 ③1-2 次/周 ④≥ 3 次/周 ( )8. 近 1 个月,你常感到困倦吗 ①无 ②<1 次/周 ③1-2 次/周 ④≥ 3 次/周
( )9. 近 1 个月,你做事情的精力不足吗 ①没有 ②偶尔有 ③有时有 ④经常有
( )10. 近 1 个月,你是否长期处于生病状态(指生病时间多于 10 天)①是 ②否
(
)11. 近 1 个月,你周末等假期起床的时间经常是①7:00 前 ②7:00-9:00 ③9:00 后
谢谢你的参与!