闭合复位、经皮克氏针固定治疗儿童移位性肱骨髁上骨折论文

闭合复位、经皮克氏针固定治疗儿童移位性肱骨髁上骨折

关键词儿童肱骨髁上骨折/治疗骨折内固定

doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.27.071

肱骨髁上骨折是常见的儿童肘部骨折，约占全部肘关节骨折的60%，好发于10岁以内儿童[1]。但其肘关节内翻发生率24%～58%，volkmann挛缩发生率30%。2008年3月～2012年5月采用闭合复位、经皮克氏针交叉固定治疗儿童移位性肱骨髁上骨折患者34例，肘关节功能恢复良好，避免了并发症的发生。

资料与方法

本组患者34例，男24例，女10例；年龄4～13.5岁，平均6.5岁；受伤时间2小时～7天，高处坠落15例，跌倒伤29例；左侧23例，右侧11例；伸直型33例，其中伸直尺偏型23例，伸直桡偏型10例，屈曲型1例。按照gartland肱骨髁上骨折分型法[2]：ⅰ型为无移位骨折；ⅱ型骨折移位，但后侧骨皮质相连；ⅲ型为完全移位骨折。本组34例均为ⅱ、ⅲ型骨折，其中ⅱ型骨折21例（含屈曲型1例）；ⅲ型骨折13例。

方法：①手术适应证的选择：34例均为gartlandⅱ、ⅲ骨折；伤后至手术最长时间3小时～7天；无明显血管、神经损伤和其他并发症者；肘关节异常肿胀，有张力性水泡者，应先行dunloz皮牵引3～5天，待肿消退后再行手术治疗；均为4岁以上闭合性损伤。②手术方法：根据患儿情况，选臂丛神经阻滞或全麻。患儿仰卧于手术台上，患肢外展，常规消毒铺巾，在c臂透视下观察骨折

移位情况。屈肘50°位作对抗牵引，矫正缩短、成角移位。对尺偏骨折，术者两手分别置于上臂远端前、后方，两拇指置于远折端尺侧，2～5指固定近折端的桡侧，用力向桡侧推挤，矫正远折端旋前及尺侧移位。然后术者自患者肘后用两拇指顶压远段后方，其余手指放在近折端的前方，并往后按。同时屈曲肘关节至90°或

稍>90°。对尺偏型骨折可向桡侧矫枉过正，以防肘内翻[3]。如复位满意，在保持复位稳定下，用两枚克氏针（1.5～2mm）以向后10°角分别从内髁和外髁进针，两针呈90°交叉于肱骨纵轴线上并使之穿透对侧骨皮质，皮外1cm剪断折弯于皮下[4]，针孔无菌敷料覆盖。屈肘60°～90°、前臂中立位石膏托外固定。术后3～4周拔除克氏针，解除外固定，进行肘关节功能锻炼。对于屈曲型移位骨折的治疗，则主要纠正骨折远端向前重叠、成角移位。其他处理原则同伸直型骨折。

结果

本组34例术后拍肘关节正侧位片，显示骨折达解剖复位28例，基本解剖复位6例，固定针方位正确。2例针道感染，经换药、口服抗生素后痊愈。2例尺神经出现损伤症状，1个月后自行消失。34例均获得随访，时间18个月（11～27个月）。参照flym临床功能评定标准评价：优21例（61%）；良11例（32%）；可2例（6%）。

讨论

肱骨髁上骨折因多系暴力传导所致，易发生骨折移位，移位严

重者常合并血管、神经损伤。早期处理不当可引起volkmann挛缩、骨化肌炎、肘关节僵直，造成终身残疾。骨折畸形愈合可致肘内翻，影响肘关节功能和外观。

通过x线观察，严重移位的肱骨髁上骨折，由于骨膜完全断裂，骨折远端移位呈三维畸形改变，即额状面（x线正位像）的尺偏或桡偏移位；矢状面（x线侧位像）的向前或向后移位；水平面的旋转移位。而水平面的旋转移位是继发尺偏或桡偏移位的重要原因之一。

关于肘内翻发生的原因，多数学者认为是尺偏移位引起，尺偏移位同时合并旋转移位。引起尺偏移位的主要因素：①有学者通过实验研究认为和肱骨远端的骨结构解剖特点有关。肱骨远端呈双柱体，前方有冠状窝，后有鹰嘴窝，滑车凸部为内外柱，二者之间仅一层薄骨质相连，且又不对称。当发生骨折时，如果远端对近端内旋，失去内柱支持，仅靠外柱支持。失去内柱支持将导致尺偏倾斜而产生肘内翻，其内翻发生率高达60%。②从发生骨折机理分析，损伤应力常作用于内侧皮质骨，使之压缩、塌陷、嵌插、成角，并可发生尺偏移位。③骨折复位不良，尺偏移位未完全矫正或矫正后再丢失而产生尺偏移位。因此整复固定时不妨矫枉过正，以防尺偏移位发生。④伸直型骨折须屈曲固定，一般屈肘>120°才能使骨折复位稳定。因伤时肘关节肿胀，过度屈曲可影响静脉血液回流，发生volkmann挛缩。因屈肘不够，虽行石膏托或夹板固定，仍可尺偏移位。⑤研究证明，在固定骨折时，前臂放置方位和肘内翻的发

生有密切关系。前臂旋前位固定，可稳定骨折复位。否则因失去前臂伸肌群和肘关节外、后侧韧带的拉力及重力关系的改变而产生骨折远端向内成角或尺侧再移位，而发生肘内翻畸形。总之，骨折远端尺偏移位是肘内翻发生的重要原因。因此稳定骨折复位，防止骨折远端尺偏移位，避免血管、神经损伤和肘内翻后遗症的产生是治疗移位性肱骨髁上骨折的基本原则。

本组34例术后未出现volkmann挛缩，随访时无一例肘内翻畸形发生，表明骨折复位满意，克氏针交叉固定牢固，能防止骨折远端的尺侧再移位，不遗留肘内翻畸形；不需要极度屈肘外固定，从而避免了因血液循环障碍而发生volkmann挛缩；对少见的屈曲型骨折，不需要伸直固定；住院时间短，患儿可早日恢复学习和家庭生活。

自1939年muller首次应用经皮穿针固定治疗肱骨髁上骨折的方法报告以来，众多学者对该治疗方法进行了临床观察和效果对比研究。有学者分析137例肱骨髁上骨折：闭合复位、单纯石膏固定治疗优良率62%，尺骨鹰嘴牵引优良率60%；经皮克氏针固定的优良率则91%。宣桂林随访59例，采用手法复位外固定者，肘内翻发生率37%，伸屈受限率22%。朱盛修报告肘内翻发生率60%。

本组34例治疗结果，不仅功能疗效满意，而且无volkmann挛

缩和肘内翻的发生。

综上所述，闭合复位、经皮克氏针固定治疗移位性肱骨髁上骨折，具有损伤小，恢复快，内固定坚实稳定等优点。能达到功能效

果满意和避免肘内翻、血管神经合并症的发生，应作为首选治疗方

法推广应用。

参考文献

1马元璋.临床骨内定学[m].合肥：安徽科学技术出版社，2002：

122.

2张世民，李海峰，黄轶刚.骨折分类与功能评定[m].北京：人

民军医出版社，2008：119.

3徐英杰，张树伟，张子元，等.210例小儿肱骨髁上骨折治疗方法改进的探讨[j].中华骨科杂志，1998，18（8）：463—466.