护理文件书写标准

护理文件书写标准

(2011年修订)

项目质量标准

电子病历

1、新入病人开始(3)天内，(每)天记录(6)时、(14)时体温、脉搏。

2、成年病人常规入院(当)天记录血压，儿科病人5周岁以上(包括5周岁)常规记录血压，5周岁以下根据医嘱进行记录。

3、一般成年病人(每)天常规记录(14)时体温、脉搏;儿科(每)天常规记录(6)时、(14)时体温，5岁以上(包括5周岁)记录脉搏。

4、患者手术、分娩时，在当日42-40?栏内填写“手术”“分娩”两字，以手术及分娩次日为第一日，依次用阿拉伯小写数字填写至14天为止;如手术病人在第一次手术14天内又进行二次手术时，停写第一次时间，在手术的当天相应栏内注明“手术”，并在第二天用分子分母形式表示手术时间，分子为二次手术时间，分母为一次手术时间，以此类推。

5、所有择期手术病人，在体温单上记录手术当天晨(6)时血压。

6、体温单中的体重除医嘱特殊要求外，分别在入院(当)天、每(7)天记录。卧床病人可用“卧床”两字记录在相应体重栏内。

7、体温单中每日对大便、小便次数要总结一次，并记录在相应栏内。 8、留置导尿病人用“C”表示;并将(每)天的尿量记录在对应尿量栏内。

体 9、无大便时记“0”，灌肠用“E”表示，大小便失禁用“*”;灌肠后排便一次的病人用“1/E”表示;灌肠前、后分别排便一次时用1 1/E表示。温

10、体温单上，特级护理病人，(每)天都有(2)时、(6)时、(10)时、(14)时、(18)单

时、(22)时体温、脉搏;(一)级护理病人(每)天都有(6)时、(10)时、(14)时、(18)

时体温、脉搏。

11、特级(一级)护理病人，(每)天记录晨(6)时血压;(每)天记录24小时液体入量、尿量及其他出量。

12、一级护理病人，(每)天记录晨(6)时血压;根据医嘱记录液体出入量。

13、医嘱有监测血压时，(每)天记录晨(6)时血压。其他时间段监测数值，记录在血压监测记录单上，如病人有其他病情变化时，可与病情变化一并记录在护理记录单上。 14、体温单上，手术后、分娩给予二级护理的病人每天记录(6)时、(10)时、(14)时、(18)时体温、脉搏，术后连记(3)天。

15、医嘱要求记录24小时出入量者，每天应在相应栏内进行记录。

16、按照医嘱，根据专科情况，物理降温者在上一次温度下方划虚线及红圈表示。 17、体温异常时，如成人?37.5?以上或?35?、儿科患者?38.5?时，每天记录(6)时、(10)时、(14)时、(18)时体温、脉搏，当体温连续三天达到正常水平时，可改为每日常规测量次数。(小儿患者体温?37.5?并?38.4?时可对体温进行监测，监测结果不在体温单上体现)。

18、有脉搏短绌的病人，测脉搏的同时，测量心率用红“。”表示，绘制在体温单上，将相邻心率用红线相连。并将首次、末次心率与脉率分别连线后中间用红斜线涂满。 19、体温单上，在42-40?栏内用大写阿拉伯数字记录患者新入院、出院、死亡的时间。

20、体温在35?以下不升者，可在35?处用蓝色“?”表示，并与相邻温度相连。同时

在35?以下不超过两小格内划蓝色“ ”。

21、体温与脉搏相重叠时，腋温用蓝叉外划一个红圈表示;口腔温度在蓝点外划一红圈

表示;直肠温度在篮圈内划一红点表示。

22、如患者在测温时间段不在科室时，应在患者未离开疗区时测温，同时根据测温时间

对应记录在体温单相应时间栏内，并常规与其他时间段温度连线。

23、有药物过敏者，在第一页体温单相应栏内记录药物名称(商品名)。

24、所绘制的各项数值必须与实际测得的数值一致。

1、楣栏项目填写齐全、准确。医

2、长期、临时医嘱及时确认执行，签署时间、执行者清晰。嘱

3、若有数条医嘱，先行电子签字，满页后打印，并在签名处执行手写签名。单

4、医嘱每日查对，在查对医嘱上进行查对者签名。

1、病人入院后即按照评估的项目对病人情况进行首次评估，所有评估项目在入院后4小

时内完成，其中高危因素评估出现动态变化后继续进行评估。

2、病人的三项高危因素评估常规每班进行一次，如病情无变化，可不予记录。当病人的入

病情、护理措施发生变化时，对病人所存的高危因素应进行动态评估，在评估对应项目院

栏内打出具体分值，并在总评分栏打出总分。评

3、根据病人实际情况进行评估，一般病人情况评估时可根据项目进行单选及多选;高危估因素评估时，其中的任何一项监测指标?10分，说明该病人存在此项的高危因素，需采单取相应的护理措施，并用符号记录在评估单“护理措施”内，同时做好交接班。

4、入院评估单实施手写版，评估者签全名，不进入病案室保存。从病人出院之日算起在

科室内保留一年。

1、病危病重;病情有变化、需要监护的患者均需记录护理记录单。

注:书写专科表格的科室:妇科、心内科、心外科、胸外科(ICU)、血液科、新生儿重

症、急诊科、手术室

除以上科室记录本专科表格外，其他科室一律记录《四平市中心医院护理记录单》 2、护理记录客观、及时、完整，表达准确，可体现客观病情变化、护理措施及效果。

3、首次记录内容详细完整。

4、病危病重护理记录内容包括:患者姓名、科别、住院病历号、床位号、页码、记录日

期和时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名，

记录时间要具体到分钟，患者出院病历进入住院病历统一保存病案室。

5、危重病人(特级护理)制定护理计划单。

6、遵医嘱执行的护理措施,记录必须与医嘱相符，用药不做重复记录。护

7、记录病人的病情变化、专科护理特点、病人个体化观察指标，术语使用恰当，体现连理续化观察内容。

8、患者实施监护时，应记录监护数值。记

9、如病人病情无变化，而医嘱要求监测液体出入量及血压者，应记录液体出入量、血压录

监测单内。单 10、项目填写齐全、准确、真实、客观。 11、记录频次参照病情变化。