昆明市职工因工(病)劳动能力鉴定表

鉴定编号

昆明市

职工因工（病）劳动能力鉴定表

鉴定人姓名：

工作单位：

申请日期：

联系方式：

昆明市劳动能力鉴定委员会办公室

填表说明：

一、工伤认定结论一栏，按《工伤认定结论通知书》填写。

二、申请鉴定目的的一栏，1、根据申请鉴定内容在1—6中的方框内打“√”。申请：2、工伤直接导致其他疾病确认时，应将具体申请内容填写在职工本人意见一栏或用人单位意见一栏中。

三、诊治医疗机构一栏，申请工伤鉴定、确认时填写职工本人的工伤医疗服务机构，申请其他鉴定时填写职工本人的基本医疗保险定点医疗机构。

四、伤病诊治过程简述一栏，应写明伤病发生时间，治疗过程，伤病检查、化验等情况和医疗机构诊断结果。

五、职工本人意见一栏，如职工本人不能填写由亲属代写时，应写明与伤病者的关系。

六、本申请表一式三份。

昆明市职工因工（病）劳动能力鉴定表