脑高灌注综合征--林航

CT
• CAS术后头颅 CT提示弥漫性或片状白质水肿 、占 位效应或术侧颅内出血可能与CHS有关 。 • CTP检查可发现MTT、CBV及CBF异常。
MRI
• 可发现脑白质水肿、局灶性 梗死、局限性或大范围脑出 血等。
•
PWI显示了两个半球间脑血
流量的差别，可评价大血管 分布区脑血流量的改变。
•
性CHS（敏感性100%，特异性99%），需严密监测血液
动力学及神经系统症状。
Sumito Narita, et al. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, 20013 22(5): pp 615-619
诊断
CAS术后，出现下列一项以上临床表现，结合脑血流动力学及影
临床表现
局灶性神经功能缺损
最常见的症状为视力障碍、运动障碍及失语，较
少见的如精神异常，认知功能下降。无脑梗死证据 应考虑CHS，甚至脑出血，应及时完成影像检查。
临床表现
高血压
• CHS发生时常伴高血压，收缩压>180 mmHg。
脑出血
• 预后差，死亡率37% -80% ；严重残疾 20% - 30%。
检查结果正常不能排除高灌 注状况或CHS。
TCD
• TCD具有操作简便、无创、可重复性强、可于动态下观察。但存
在受缺乏颞窗（10-15%）及操作者技术水平等因素影响。
• • 术中检查提示治疗侧血流速度明显增加(>100%)者易发CHS。 术后监测平均血流速度，较术中监测更有意义，预测准确度高。
Julia Buczek, et al .Cerebrovasc Dis 2013;35:531–537
脑高灌注综合征 Cerebral hyperperfusion syndrome
The Dark Side of CAS
福州总医院神经内科 林航
概述
常发生于颈动脉内膜剥脱术（CEA）或颈动脉支架置入术 （CAS）后，以同侧头痛，高血压，癫痫，局灶性神经系统功 能缺损，认知障碍等为主要表现的临床症候群。若不及时发现 治疗，可发展为颅内出血，最终导致死亡。辅助检查可发现大 多数患者治疗侧脑血流量较术前增加100%以上。
Medel R，et al. Neurosurg Focus，2009，26(3)：E4．
CHS的预防
④麻醉的类型
– 尽量避免使用高剂量卤化挥发性的碳氢麻醉剂。 – 可选用丙泊酚 ，其对脑代谢的效应可以使脑血流恢 复正常，抵消儿茶酚胺诱导的高血压所引起的脑血 流增加，并且对脑血管的自动调节功能及对二氧化 碳的反应性无影响。
CHS的危险因素
• 高龄(>75)、糖尿病、术前难治性高血压。 • 颈动脉重度狭窄/对侧颈动脉闭塞/Willis环不完全。
• 多支血管病变同期开通，3个月内的对侧颈动脉手术。
• 脑梗死发生后过早实施CAS。
Michael Lieb,et al. Cardiology in Review 2012;20: 84–89
起病时间
• CHS
– CEA：术后4-7d – CAS：术后6-36h • ICH – CEA：多为脑实质血肿 – CAS：多为SAH
1. 2. Michael Lieb,et al. Cardiology in Review 2012;20: 84–89 Ogasawara K, et al.J Neurosurg. 2007;107:1130–1136.
临床表现
CHS的临床诊断是基于若干非特异性 的症状和体征，易被误诊为手术期间可能 发生的其他并发症如血栓栓塞等，需加以 鉴别。
临床表现
头痛
• CHS：59%。ICH：84%。 • 通常为中到重度，呈搏动样，类似偏头痛，通常位于治
疗侧，可以是CHS唯一的症状。
痫性发作
• 首发多为局灶性发作，可泛化为全身大发作，持续状态。 • 1/3仅有单纯的痫性发作，1/3仅有偏瘫，1/3二者都有。
发病机制
颈动脉重度狭窄，远端供血区低灌注
远端动脉代偿性扩张以维持血供
长期极度扩张造成远端动脉自主调节功能耗竭 颅内血管对快速增加的CBF失去调节作用 局部高灌注造成脑水肿及出血
Canovas, et al. Angioplasty, Various Techniques and Challenges in Treatment of Congenital and Acquired Vascular Stenoses[book].2012,10-40. Moulakakis KG，et al. J Vasc Surg[J]. 2009,49:1060–1068 Ivens S, et al. J Neurol[J]. 2010,257:615–620。
– 应用镇静、高张生理盐水及甘露醇治疗脑水肿。
– 无需预防性使用抗癫痫药。
– 合适的抗栓治疗方案，必要时暂时停用。
CHS的预 后
• 早期发现、准确的诊断和及时治疗，大多数患 者若可完全恢复正常。 • 若诊断延误，病情发展为脑出血，则有30%的 致残率，50%的死亡率。
小结
• CHS是CAS治疗后少见，但临床意义重大的并发症，多于术后数小 时内发生，发病率约为1.1%，伴发颅内出血的发病率约为0.3%。
历史
• • • • • 1975年Leviton、Sundt等提出CEA术后出现的剧烈头痛、痫性发作 与脑高灌注相关。 1978年Spetzler提出了“正常灌注压突破”概念，脑血管自主调节 功能损害导致脑高灌注状态。 1981年Sundt 等首次提出“脑高灌注综合征”概念。 2001年Liu 等首次报道了MCA狭窄血管成形术后发生的CHS相关 脑出血。 2006年Marco等首次报道椎动脉狭窄血管成形术后发生的CHS相关 丘脑出血。
• 围手术期高血压
CHS的预防
①术前评价
– MRA/CTA
– 评估主动脉弓上主干的形态、责任动脉的狭窄度、狭窄对侧动脉
的病变程度、侧支循环状况及Willis环的完整性。了解脑实质的
病变情况，有无小血管病变及急性梗死灶。
– TCD
– 通过乙酰唑胺激发试验、CO2吸入试验、过度及屏气试验，评估 脑血管的自动调节功能或血管的反应性、脑血管储备能力。
Canovas, et al. Angioplasty, Various Techniques and Challenges in Treatment of Congenital and Acquired Vascular Stenoses[book].2012,10-40.
CAS术后CHS的特点
首选：拉贝洛尔(α、β-受体阻滞剂)与可乐定(α 2-受体阻滞剂）， 减少脑灌注压，不影响CBF、降低平均动脉压。 避免使用：具有增加CBF作用的血管紧张素Ⅱ转换酶抑制剂、硝 普盐、钙拮抗剂。
CHS的预防
⑦其他药物干预
– 术前术中使用依达拉奉清除自由基再灌注损伤、抑制脂质过
氧化 、保护血管内皮细胞 。
像学证据是最科学的诊断CHS的方法。
– 治疗侧额颞部或眶周中到重度搏动样疼痛。 – 呕吐。 – 意识模糊、谵妄。 – 局灶性痫性发作，泛化为全面强直阵挛发作。 – 局灶性神经功能缺损。 – 视力障碍。 – 脑出血、蛛网膜下腔出血。
CHS的预防
主要针对下列危险因素：
• 脑血管循环储备能力严重下降
– 侧支代偿缺陷 – 侧支循环差 – 同侧重度狭窄 – 对侧颅外段闭塞 – Willis环不完整
CAS术后CHS/ICH发病率（2000-2010）
Author / Year Meyers/2000 Coutts/2003 Patients 140 44 CHS (%) 7 (5%) 3 (6.8%) ICH (%) 1 (0.7%) 2 (4.5%)
Abou/2004
Kaku / 2004 Imai / 2005 du Mesnil de Rochemontn / 2006 Kablak-Ziembicka / 2006 Abou / 2007 Ogasawara / 2007
450
30 17 50 92 836 2989
2 (0.44%)
1 (3.33%) 2 (11.7%) 1 (2%) 2 (2.2%) 8 (0.96%) 31 (1.1%)
3 (0.67%)
0% 2 (11.7%) 0% 2 (2.2%) 3 (0.36%) 21 (0.7%)
Sfyroeras / 2008
病例一
男，68岁，因“左侧肢体乏力4个月，加重4天” 入院。
术后第2天CT
术前安装临时起搏器，设
置起搏心率为55次/分，术中血
压波动于80-90/60mmHg左右 ，术后血压波动较大，波动于
90-160/60-90mmHg。
术后2天患者出现头痛、恶 心、烦躁不安、言语错乱、左
侧肢体乏力症状较前加重，定
Brantley / 2009 Grunwald / 2009 Tietke et al (2010) Karkos et al (2010)
29
482 417 358 316
2 (7%)
7 (1.5%) 7 (1.7%) 4 (1.1%) 10 (3%)
0%
0% 3 (0.7%) 1 (0.27%) 0%
SPECT
• 可定量检测脑血流量， 还可通过检测脑血管对 CO2或乙酰唑胺的反应 可反映脑血管反应能力。 可用于评估其术后发生 CHS的风险。 • 术后监测CBF，可对 CHS患者风险作出及时 准确筛查。 • 缺点：昂贵，接触放射
性同位素。
DSA
• 脑循环时间(cerebral circulation time CCT) – 颈内动脉末端充分显影至皮层静脉显影的间隔时间 • 计算治疗前后CCT 的差值， ΔCCT>2.7s 提示易发生出血
– 抗凝药及抗血小板药物的应用状况以及凝血指标 – 血压水平
CHS的预防
②手术时机
– 大面积的脑梗死间隔三周以上实施CAS。
– 对脑梗死体积 <10～12cm和NIቤተ መጻሕፍቲ ባይዱSS评分 <8可早期手术 。
③手术策略
– 对重度狭窄，特别是后循环血管病变分步实施血管内治疗。 – 双侧病变尽量避免同时进行。 – 尽量缩短球囊扩张持续时间，减少脑缺血缺氧时间。
向力、记忆力、计算力差。
病例
男，57岁，反复发作左侧肢体无力，持续约15分钟，症状可自行缓解， 入院诊断TIA。
球囊扩张及支架置入
RMCA血流恢复，远端显影良好。
术后三小时
饮水时剧烈呛咳，血压110/70mmHg升至154/88mmHg，随后出现头痛，恶心，
意识清醒迅速转为昏迷，对光反射消失，颈部抵抗，双侧病理征阳性。
•
脑血管储备能力的下降及持续的高血压是CHS发生的主要危险因素，
所有CHS高危患者均应严密监测及严格管理血压。
•
目前对CHS诊断及危险因素的评估手段先进，有效，仍需要开展进 一步的研究，对患者进行危险分层，针对不同人群采取个体化的监测 及治疗。
1. Leviton A, et al. Headache. 1975;15:207–210. 2. Sundt TM, et al. Mayo Clin Proc. 1975;50:301–306. 3. Spetzler RF, et al. Clin Neurosurg. 1978;25:651–672. 4. Sundt TM ,et al, Mayo Clin Proc. 1981;56:533–543. 5. Liu AY, et al. AJNR Am J Neuroradiol. 2001;22:1597–1601. 6. Marco Tu´lio Rezende, et al. Stroke. 2006;37:e12-e14.
CHS的预防
⑤术中监测
TCD监测手术MCA血流速度 ，判断血管病变解除后 对应脑组织血流动力学变化。 椎动脉支架置入术后尚缺乏有效手段判断血流动力 学改变 。
CHS的预防
⑥血压的管理
– 术中严密监测血压、高危人群血压应控制在术前血压的20%30%，持续至CVR恢复正常。 – 理想的降压药：对CBF无影响，收缩脑血管作用。